第三十八章肝疾病

外科学：一、掌握原发性肝癌的病因、诊断、鉴别诊断和治疗。二、熟悉细菌性肝脓肿的病因及其诊断、鉴别诊断和治疗。

肝疾病

• 要求
  • 一、掌握原发性肝癌的病因、诊断、鉴别诊断和治疗。 二、熟悉细菌性肝脓肿的病因及其诊断、鉴别诊断和治疗。
• 解剖生理概要
  • 肝的血液供应 25%～30% 来自肝动脉，70%-75% 来自门静脉
  • 肝的生理功能：①分泌胆汁；②代谢功能；③凝血功能；④解毒作用；⑤吞噬或免疫作用
  • 肝的储备功能和再生功能均很强大
• 偶然发现的肝肿块
• 肝脓肿
  • 细菌性肝脓肿
    • 病因
      • 胆道感染(结石、蛔虫)为主要原因
      • 肝动脉或门静脉途径:其他部位化脓感染侵入肝脏
      • 此外毗邻感染病灶、创伤，肿瘤坏死
    • 致病菌：肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌，厌氧链球菌，葡萄球菌等。
    • 临床表现
      • 典型症状：寒战高热，肝区疼痛和肝大
        • 寒战高热：39-40°C，多为弛张热;肝区持续胀痛或钝痛
        • 肝区持续胀痛或钝痛，有时向右肩放射
        • 右季肋区饱满，水肿或隆起多见于巨大的脓肿
        • 厌食，恶心及呕吐等
      • 实验室检查
      • 影像学检查：超声（首选）。CT，更容易发现多发小脓肿。MRI对怀疑胆道疾病时帮助更大
    • 治疗
      • 早期诊断，积极治疗。
      • 全身支持治疗：充分营养，纠正水电解质平衡酸，纠正贫血，增强机体抵抗力;
      • 抗生素治疗：较大剂量，疗程足。选用敏感抗生素
      • 经皮肝穿刺脓肿置管引流术，3~5cm, 有液化区域
      • 手术治疗
        • 脓肿较大、分隔较多，穿破胸腔或腹腔，胆源性肝脓肿，慢性肝脓肿。切开引流
        • 手术治疗中必须注意
          • 脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔
          • 胆道感染引起的肝脏肿，应同时引流胆道
          • 血源性肝脏肿，应积极治疗原发感染灶
          • 慢性肝脏肿，往往需施行肝切除治疗
  • 阿米巴性肝脓肿
    • 治疗
      • 抗阿米巴治疗氯喹、 甲硝唑
      • 经皮穿刺置管闭式引流
      • 切开引流适应症
        • 经抗阿米巴治疗及穿剌吸脓，脓肿未缩小，高热不退
        • 继发细菌感染，经综合治疗不能控制
        • 脓肿已穿破胸腹腔或邻近器官
• 原发性肝癌
  • 分型
    • 按大体病理形态分：①结节型、②巨块型、③弥漫型
    • 按传统分：①小肝癌（≤5cm）；②大肝癌（＞5cm）
    • 按肝脏外科学分：①微小肝癌（直径≤2cm）；②小肝癌（＞2cm，≤5cm）；③大肝癌（＞5cm，≤10cm）；④巨大肝癌（＞10cm）
    • 按组织学分：①肝细胞肝癌（HCC）；②胆管细胞癌；③混合型肝癌
  • 转移途径
    • 肝内转移(为主) ：门静脉→肝内播散、门静脉癌栓
    • 肝外转移：肝静脉、下腔静脉→肺、骨、脑
    • 淋巴结转移：肝门淋巴结、胰、腹膜后、腹主、软骨上
    • 直接浸润和腹腔种植转移：胃、结肠、横膈、胆囊
  • 临床表现
    • 症状
      • 亚临床期(早期)：无症状，或症状无特异
      • 临床期(中、晚期)可有
        • 局部症状：肝区疼痛(首发表现)，即持续性钝痛或胀痛，右肩部放射痛，或骤发全腹巨痛及急腹症（肿瘤破裂内出血）
        • 消化道症状：厌食、腹胀、恶心、呕吐
        • 全身症状：乏力、消瘦、发热、黄疸、腹水、贫血、恶病质
        • 肝大：肝进行性增大，质地坚硬，可及凹凸不平呈大小不等的肿物、结节
    • 体征
      • 亚临床期(早期)：多无阳性体征
      • 临床期(中、晚期)可有
        • 肝肿大或肝区肿块
        • 黄疸
        • 腹水
        • 其它：脾肿大、双下肢水肿等
    • 副肿瘤综合征
      • 癌→异位激素、活性物质→内分泌免疫和代谢等紊乱。
      • 常见：低血糖、红细胞增多症等
    • 并发症
      • 上消化道出血、肝癌破裂出血、肝性脑病、肝癌继发感染、胸水、肝肾综合征
  • 诊断
    • 临床表现
    • 血清标志物
      • 甲胎蛋白(AFP)正常<20ng/ml，>400ng/ml。(*注意假阳性与假阴性的鉴别)
      • 假阳性：慢性活动性肝炎；生殖胚胎源性肿瘤；妊娠
      • 假阴性： (约30%HCC AFP呈阴性)，肿瘤分化程度，非HCC的PLC
    • 其他
      • AFP异质体
      • 血液酶学及其他肿瘤标记物检查：γ-GT、AKP、CEA、CA199
    • CT增强扫描：(快进快出)
      • 平扫HCC模糊不清，低密度中可有更低密度病灶，多为坏死液性成分；低密度灯也可出现高密度，CT值不同，可以区分血或钙化
      • 强化：HCC为多血管型肿瘤，明显增强
    • 磁共振(MRI)
      • 表现: T1加权低信号，T2高，显示管道优于CT:肝门区肝癌、微小肝癌、血管瘤诊断优于CT
    • 血管造影
      • 表现：肿瘸血管、肿瘸染色、造影剂湖、动脉扭曲移位
      • 分辨率最高： <1cm ( 2cm病灶90%)
      • 侵入性，不作常规；疑肝癌、常规检查不能明确；肝内有无微小播散结节；拟行肝动脉栓塞化疗
    • 诊断要点
      • 病史：肝炎、肝硬化，家族史
      • 实验室检查：HBV(+)、AFP(+)(70%)DCP
      • 影像学
        • CEUS：低回声不均、荤圈、动脉血流、高阻力系数
        • CT：动态增强快进快出
        • MRI：T1低、T2高，动态增强快进快出
        • EOB-MRI：肝胆特异期低信号
        • DSA：肿瘸血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位
  • 鉴别诊断
    • 肝脓肿：肝痛、肝肿大、高热
    • 肝血管瘤：全身情况良好、增强CT
    • 转移性肝癌：肿瘤影象学特征及原发病临床表现
    • 肝硬变局灶再生结节：鉴别诊断较为困难，临床应严密追踪
    • 临近器官的肿瘤：胃，胰腺、结肠肿瘤
  • 治疗
    • 治疗原则：早期诊断、早期以手术切除为主的综合治疗。是提高肝癌长期治疗效果的关键
    • 手术切除：肝切除和肝移植
      • 肝部分切除是肝癌首选和最有效的方法
      • 总体5年生存率30~50%；微小肝癌高达90%；小肝癌约75%
      • 切除方式：开腹，腹腔镜，机器人
    • 介入治疗
      • 经皮肝动脉化疗和栓塞( TACE)
        • 适应证：不适宜手术切除的大肝癌；弥浸性多发性肝癌；复发性肝癌，不宜再次手术切除
        • 禁忌证：肿瘸组织超过肝体积70%；严重肝功能障碍，特别是有黄疸、腹水、重度食道静脉曲张；全身情况严重不良，凝血功能碍；碘剂过敏
      • B超引导下瘤内无水酒精注射(PEI)
        • 适应证：肿瘤直径<3cm，位于肝脏深部；肝癌结节数目<3个
        • 禁忌证：位于肝表面的肝癌(相对)；严重肝功能障碍，特别是腹水和凝血功能障碍
      • B超引导下射频消融(RFA)
        • 适应证：肿瘤直径<5cm，位于肝脏深部，且不靠近大血管
        • 禁忌证：位于肝表面的肝癌(相对) ；严重肝功能障碍，特别是腹水和凝血功能障碍
    • 放射治疗
      • 门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓
    • 系统治疗
      • 靶向治疗：抗血管生成及肿瘤增殖的分子靶向药物,(仑伐替尼、多纳非尼、阿帕替尼等)
      • 免疫治疗：以PD-1/PDL-1抑制剂 为代表，通过减弱肿瘸细胞对免疫细胞识别的抑制作用或增强宿主免疫系统识别，从而增加机体对肿瘸的免疫攻击及削弱肿瘸的免疫逃逸机制(信迪利单抗、替霄利珠单抗、卡瑞丽珠单抗等)
  • 问诊要点
    • 发病时间及发展情况，有无肝区不适、乏力、恶心、食欲减退、消瘦、上腹饱胀、发热黄疸、呕血或便血等。
    • 有无肝区疼痛，右上腹疼痛，疼痛发生时间、性质、程度，有无顽固性腰痛，何时发现肝大或腹块。治疗经过。
    • 有无肝炎、血吸虫及肝硬化病史及饮酒史，家族有无肝炎、肝癌病史。
  • 查体要点
    • 注意脸色、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹部膨隆、腹璧静脉显露、腹水征、肛诊有无痔疮
    • 了解肝脏大小、质地、结节、肿块。
    • 了解脾脏大小、质地。
• 转移性肝癌
  • 原发病器官：结直肠，胃，胰腺、乳腺癌等
  • 临床表现：原发病症状，晚期出现肝区隐痛，乏力、发热等全身症状
  • 诊断依据：病史及体征；血清学检查(AFP、 CEA等)；影象学特征(多发、牛眼征)
  • 治疗：治疗原发癌；局限于半肝的肿均可同时切除；综合治疗；肝移植(多数反对，资料5年生存率69%)
  • 预后：转移性肝惠手术切除5年生存事25-46%
• 肝良性肿瘤
  • 肝脏最常见的良性肿瘤是海绵状血管瘤
  • 病因：不明，常见女性，多为单发生长慢
  • 临床表现：小无表现，增大邻近器官压迫症状
  • 治疗：手术切除或肝动脉结扎
    • 适应症：直径> 10cm，特别位于肝缘的肿瘤，有明显症状，影响正常工作与生活
• 思考题
  • 1、原发性肝癌的主要诊断依据? 2、AFP阴性的肝占位可否排除HCC?为什么? 3、对肝区持续疼痛的患者，应考虑些疾病?如何逐一进行鉴别? 4、肝脏功能解剖的含义?右半肝切除包括哪几叶和哪几段? 1、原发性肝癌的高危因素? 2、原发性肝癌增强CT的典型表现?