第九章 妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的传染病，对母婴的影响均较大，日益受到重视，特别是近年来国内外有关病毒性肝炎的研究进展深入，从而使该病对母婴的影响，如母婴垂直传播、母婴死亡以及母乳喂养等方面更受到关注。妊娠合并病毒性肝炎的发病率为0.025%～0.08%，而妊娠晚期的发病率较高。

妊娠合并病毒性肝炎

• 概述
  • 早期诊断、早期治疗和及时终止妊娠是抢救成功的关键
  • 定义：病毒性肝炎由肝炎病毒引|起、以肝细胞变性坏死为主要病变的传染病。
  • 目前己经确定的肝炎病毒有5种:甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV) 。
  • 妊娠合并重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一
• 妊娠对病毒性肝炎的影响
  • 妊娠及分娩期肝脏的生理变化
    • ①营养物质消耗增多； ②基础代谢率增高；③肝内糖原储备下降 ④早孕反应，营养不足；⑤胎儿代谢产物； ⑥妊娠期大量雌激素灭活 ⑦肝脏抗病力下降； ⑧分娩时体力消耗产后出血
  • 对母体的影响
    • ①孕早→妊娠反应↑；②孕晚期→妊娠期高血压病↑；③分娩时→产后出血↑；④重症肝炎→DIC
    • 重症肝炎发生率及死亡率↑高达60%以上
  • 对围产儿的影响
    • 胎儿畸形发生率高2倍
    • 流产、早产、死胎
    • 母婴垂直传播
    • 死产、新生儿死亡↑
• 肝炎病毒的垂直传播
  • 甲型肝炎病毒
    • 不通过胎盘
    • 经粪-口途径传播,分娩时接触母血或受粪便污染也可使新生儿感染。
  • 乙型肝炎病毒
    • 母婴传播是HBV主要传播途径之一
    • 宫内传播和产时、产后传播
  • 丙型肝炎病毒
    • 仅当母血清中检测到较高滴度的HCV-RNA(超过106拷贝/ ml)时，才发生母婴传播
  • 丁型肝炎病毒
    • 缺陷性RNA病毒
    • 必需依赖HBV重叠感染引起肝炎
    • 传播途径与HBV相同。
  • 戊型肝炎病毒
    • 已有母婴间传播的报道，孕晚期急性感染母亲的死亡率可达1 5%~25%。
• 病毒性肝炎的诊断及处理
  • 诊断
    • 病史：有与病毒性肝炎患者的密切接触史
    • 临床表现：主要表现为消化道症状尿黄、巩膜及皮肤黄染肝区有触痛、叩击痛
    • 实验室检查：①ALT、AST；②酶胆分离:提示肝细胞坏死严重,预后不良；③PTA：判断病情严重程度和预后的主要指标
    • 病原学检查：甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒
    • 影像学检查：超声、CT/MRI
    • 妊娠合并重型肝炎的诊断要点
      • 消化道症状严重-乏力、纳差、恶心呕吐
      • 总胆红素> 171umol/L
      • 黄疸迅速加深，凝血功能障碍，PTA< 40%
      • 肝脏缩小-肝细胞大量丧失和自溶，肝脏萎缩,肝浊音界缩小,严重者可出现肝臭、腹水
      • 肝性脑病-烦躁不安、嗜睡、神志不清、昏迷、扑冀样震颤
      • 肝肾综合征-出现尿少、氮质血症、急性肾功能衰竭.
      • 血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性
  • 鉴别诊断
    • 妊娠急性脂肪肝(AFLP)
      • 为妊娠晚期特有的疾病
      • 临床表现与重症肝炎相似，急性肝功能衰蝎，表现为凝血功能障碍，出血倾向，低血糖，黄疸，肝昏迷，急性肾衰等
    • 妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)
      • 发生在妊娠晚期
      • 以瘙痒及黄疸为特征
      • 胆酸升高明显，转氨酶可轻度升高
      • 血清病原学检查为阴性
    • HELLP综合征
      • 在高血压的基础上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征
      • 妊娠终止后病情可迅速缓解
    • 妊娠剧吐引起的肝损害
      • 恶心呕吐，长期饥饿，导致脱水、电解质紊乱，低钾低钠
      • 尿酮体阳性
      • 严重的妊娠引起肝肾功能受损
    • 药物性肝损害
      • 有使用损害肝细胞药物史
      • 无肝炎典型症状
      • 停药后多可恢复
  • 处理
    • 妊娠期
      • 孕早期-轻症，应积极治疗，可继续妊娠。
      • 慢性活动性肝炎，适当治疗后行人工流产。
      • 孕中晚期：尽量避免终止妊娠，
      • 避免手术、药物对肝脏的影响。
      • 加强胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病，避免妊娠延期或过期。
    • 分娩期
      • 分娩前数天肌注维生素K120~40mg
      • 产前备新鲜血
      • 缩短第二产程
      • 防止产道损伤和胎盘残留,
      • 产后用缩宫素以减少产后出血
    • 产褥期
      • 广谱抗生素控制感染
      • 产妇不宜哺乳：不用雌激素回奶，可口服生麦芽或芒硝外敷乳房
      • 肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好两年后再怀孕。
    • 重型肝炎的处理
      • 护肝治疗
        • 人血白蛋白促进肝细胞再生，改善低蛋白血症
        • 肝细胞生长因子、胰高血糖素加胰岛素疗法可促细胞再生
      • 防治感染
        • 使用强有力的广谱抗菌素，使用2周以上抗菌素后可用抗真菌药物
        • 使用丙种球蛋白增强机体抵抗力
      • 对症支持治疗
        • 输新鲜冰冻血浆与冷沉淀改善凝血功能
        • 注意水和电解质平衡,
        • 肝性脑病、肝肾综合征、高血钾、肺水肿可考虑血液透析
        • 必要时短期用肾上腺皮质激素。
      • 防治并发症
        • 肝性脑病、DIC、 肝肾综合征
        • 肝肾功能、凝血功能、生化、血常规等指标
        • 尤其是注意凝血酶原时间测定、纤维蛋白原等
        • 监测中心静脉压、24小时出入量，水电解质变化、 酸碱平衡、胎儿宫内情况
      • 产科处理
        • 早期识别：及时转送到设备经验等条件好的三级医院
        • 分娩方式：以剖宫产为宜，必要时剖宫产同时行子宫次全切除术
        • 手术切口选择：取下腹正中纵切口；对存在凝血功能障碍者，应在盆腔留置引流管，以利于观察腹腔内出血情况，腹直肌层放引流条
        • 终止妊娠时机：应积极保肝治疗和纠正凝血功能治疗24h后迅速终止分娩。
• 肝炎病毒的母婴传播阻断
  • 新生儿接种