凝血与抗凝血平衡紊乱1、2

病理生理学 第十四章 凝血与抗凝血平衡紊乱（部分），凝血与抗凝血平衡紊乱，详细的总结了生理性止血，凝血系统功能异常，抗凝系统和纤溶系统功能异常。希望对各位小伙伴有所帮助！

凝血与抗凝血平衡紊乱（1）

• 生理性止血
  • 当血管破损引起出血时，局部出现包括血管收缩，血小板血栓形成和血液凝固三个过程
  • 凝血系统激活，同时抗凝、纤溶同时激活
• 凝血系统功能异常
  • 凝血系统功能的激活
    • 关键：凝血酶的产生；同时激活抗凝、纤溶系统
    • 外源性：主要作用
      • 血管外层细胞表达组织因子→血管破裂释放启动凝血
        • 血浆中细胞不表达组织因子
        • 正常时血管中没有组织因子→凝血系统不能
    • 内源性：血液中带负电的异物（胶原等)一FⅫa激活→FⅪ激活
    • TF-Ⅶa
      • 凝血酶原激活物(10+5+PL-Ca)
    • 外源性凝血维持凝血
      • 激活少量凝血酶可以激活11、8、5，激活内源性凝血一产生高浓度凝血酶
      • 少量凝血酶一活化血小板→促进11激活
      • 纤维蛋白包绕、结合凝血酶抑制抗凝血酶-Ⅲ抑制
  • 凝血因子的异常
    • 出血倾向
      • 遗传性凝血因子减少
        • 血友病、血管性假血友病
      • 获得性凝血因子减少
        • 生成
          • 维生素K依赖：2、7、9、10
          • 肝功能异常
        • 消耗
          • DIC
    • 血栓形成
      • 遗传性凝血因子增加
      • 获得性凝血因子增加
        • 纤维蛋白原增加：肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟
        • 12因子增加：肿瘤、吸烟、酗酒、口服避孕药
        • 肾病综合征：2、5、7、8增多
• 抗凝系统和纤溶系统功能异常
  • 抗凝系统功能异常
    • 抗凝血酶-Ⅲ
      • 产生：肝脏和血管内皮细胞产生
        • 灭活7、9、10、11a，单独灭活速度慢
          • 不足则导致血栓形成倾向
        • 结合肝素（硫酸乙酰肝素）灭活速度增加1000倍
      • 遗传性缺乏
        • AT-ⅢI基因变异一导致反复性、家族性深静脉血栓形成
      • 获得性缺乏
        • 合成
          • 营养障碍、肝功障碍、口服避孕药、单激素等
        • 丢失
          • 肾病综合征（经肾丢失伴有肝脏合成纤维蛋白原及凝血因子增多易导致血检形成）大面积烧伤随血浆丢失DIC消耗
    • 蛋白C、S
      • 产生：肝脏合成，凝血酶激活（凝血、纤溶平衡）为APC
        • 灭活活化的5、8；阻碍5、10凝血腾原激活物的形成（PS辅动APC清除凝血酶原激活物中FXa)
        • 限制活化的10与血小板结合
        • 灭活纤溶酶原激活物抑制物，促进纤溶酶原激活物释放
      • 血栓调节蛋白：使凝血能促凝转抗凝（血管内凝血抑制因子）
      • 遗传性缺乏
        • 易发生深静脉血栓及血栓形成倾向
      • APC抵抗
        • 抗磷脂综合征：血清中高滴度抗碳脂抗体一抑制PC、APC一血液高凝状态，易形成血栓
        • FV基因突变：APC灭活的FVa促进APC对FVIIla的灭活（底物促进）基因突变的FV对APC抵抗
      • 获得性缺乏
        • PC PS为维生素K依赖：肝病、肝硬化、维生素K抵抗
  • 纤溶系统功能异常
    • 激活与抑制
      • 包括：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物
        • 纤溶酶：降解纤维蛋白（原），水解疑血酶、5、8、12参与抗凝
        • 纤溶抑制物：纤溶鹃原激活物抑制物-1，补体C1抑制物，a2-抗纤溶酶等
      • 功能：溶解纤维蛋白凝块，参与组织修复血管再生
      • 产生：纤溶酶原在肝脏、骨髓、嗜酸性粒细胞和肾脏合成
    • 亢进→出血
      • 遗传
        • a2-抗纤溶酌缺乏，PAl-1缺乏（纤溶酌原激活抑制物-1）
      • 获得
        • 大量纤溶翻原激活物：富含的器言子宫、卵巢、前列腺、心、肺、脑等
        • 恶性肿瘤也可释放大量纤溶酶原激活物
        • 肝功障碍→PAl-1减少、或组织型纤溶酶原激活物灭活减少
        • DIC继发纤溶亢进
        • 溶栓治疗
    • 降低→血栓
      • 遗传
        • PAl-1高表达与心肌模死、血栓相关
        • 先天性纤溶酶原异常：纤溶酶原基因突变相关
      • 获得
        • 常见于血检前状态：血小板和白细胞激活，凝血因子活化，抗凝和纤溶系统功能降低，血液粘滞度改变等
        • 见于：动静脉血栓形成，高脂血症，缺血性中风，避孕药

凝血与抗凝血平衡紊乱(2)

• 血管、血细胞的异常
  • 血管
    • 内皮抗凝作用
      • 不产生组织因子；产生TFPI一阻碍局部血扩大
      • 血管内皮产生前列腺素、NO、ADP酶等扩血管、抑制血小板活化聚集
      • 产生组织型纤溶酸原激活物、尿激酶型纤溶酶原激活物
      • 表达血栓调节蛋白→调控PC、PS抗凝
      • 表达肝素样物质与AT-I结合产生抗凝作用
      • 产生a2巨球蛋白等抗凝物质
    • 血管异常
      • 内皮损伤
        • 机械、生化、免疫一明显血栓形成倾向
      • 管壁结构损伤
        • 先天性血管壁异常
          • 遗传性出血性毛细血管扩张症→小血管先天缺乏弹力纤维和平滑肌单纯性紫癜
        • 获得性血管损伤
          • 老年人：血管周围支持组织性脆性增加一出血性紫癜
  • 血细胞
    • 血小板
      • 数量
        • 减少
          • 生成障碍
            • 再生障碍性贫血、放化疗、巨幼贫、晚期骨髓纤维化
          • 破坏消耗
            • ITP、SLE、血栓性血小板减少性紫癜、新生儿血小板减少、DIC
          • 分布异常
            • 脾亢（肝硬化、班替综合征），输入库血血浆
        • 增加
          • 原发
            • 慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发血小板增多症
              • 伴有血小板功能缺陷一引起出血
              • 伴有血小板活化功能增强一发生血栓
          • 继发
            • 急性感染、溶血、肿瘤
      • 功能
        • 遗传
          • 血小板无力症等
        • 获得
          • 功能降低
            • （常见于血栓前状态）：血栓性疾病、糖尿病、高血压、避孕药、反之学者、人工瓣膜
          • 功能增强
            • 尿毒症、肝硬化、骨髓增生、急性白血病服用抗血小板药物
    • 白细胞
      • 数量增多
        • 毛细血管血流受阻，微循环障碍，诱发微血栓
        • 释放溶酶体酶：弹力蛋白酶、胶原酶损伤血管基底膜和基质
        • 自分泌、旁分泌炎性细胞因子一使单核细胸、内皮细胞释放组织因子启动凝血炎性介质：增加血管通透性，血液浓缩，促进血栓形成
      • 白细胞异常引发出血：白血病患者血小板减少、释放大量纤溶酶原激活物
    • 红细胞
      • 真性红细胞增多症
        • 血液黏制度增高、红细胞释放ADP增多，促进血小板聚集、血栓形成
      • 溶血：可诱发DIC
• 弥散性血管内凝血【DIC（1）】
  • 病因
    • 在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓，继而因凝血因子和血小板大量消耗，引起继发性纤维蛋白溶解功能增强，机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程
  • 发病机制
    • 组织因子释放、外源凝血激活、启动凝血过程
      • 烧伤、创伤、手术、肿瘤、放化疗
    • 血管内皮损伤，抗凝、凝血异常
      • 损伤血管内皮细胞→组织因子释放→外凝
      • 血管内皮细胞抗凝作用降低
      • 血管内皮产生组织型纤溶酶原激活物减少，PAl-1增多，纤溶活性降低
      • 血管内皮产生一氧化氮、前列腺素、ADP酶产生减少；基底胶原促进血小板黏附、活化、聚集
      • 胶原激活FXII→激活内凝，激活激肽补液系统促进DIC
    • 血细胞破坏，血小板激活
      • 大量红细胞破坏：输血、疟疾、PNH等
      • 白细胞破坏：M3放化疗
      • 血小板多表达为继发作用，少数情况：血栓性血小板减少性紫癜
    • 促凝物质入血
      • 急性坏死性胰腺炎→胰蛋白酶入血→激活凝血酶原（促凝）
      • 蛇毒：可以激活10、5因子或者激活凝血酶原（临床使用蛇毒凝血酶原复合物）
      • 羊水含有组织因子样物质→羊水栓塞
      • 内毒素损伤血管内皮，刺激细胞表达组织因子
  • 影响DIC发生发展的因素
    • 单核-吞噬细胞系统功能受损
      • 吞噬、清除血液中凝血酶、纤维蛋白原，纤溶酶，纤维蛋白降解产物，内毒素等
    • 肝功能异常（主要的抗凝物质）
      • 合成凝血2、7、9、10；抗凝：PC、AT-II、纤溶酶原等 ； 灭活：9、10、11a等
      • 肝细胞大量坏死释放组织因子，启动凝血
    • 血液高凝状态
      • 妊娠：血小板、凝血因子增加，纤溶减少
      • 酸中毒
        • 损伤血管内皮
        • 酸性环境：凝血酶活性增强、肝素活性减弱、促进血小板聚集
    • 微循环障碍
      • 红细胞血小板聚集
        • 局部缺血、缺氧酸中毒及血管内皮损伤
      • 巨大血管瘤：涡流伴有血管内损伤
      • 低血容量：肝、肾血液灌注减少，清除凝血及纤溶功能降低