中医诊断学.问诊.问寒热

这是一篇关于中医诊断学问诊问寒热的思维导图，主要内容有但热不寒——指患者只觉发热，而无怕冷之感的症状，多因阳盛或阴虚所致，是里热证的特征、寒热往来——指患者自觉恶寒与发热交替发作的症状，是正邪相争，互为进退的病理反应等。

问寒热

• 恶寒发热——指恶寒和发热同时出现，是表证的特征性症状。其机理是外邪侵袭肌表，卫阳被遏，肌腠失于温煦，则恶寒；正气奋起抗邪，正邪交争，卫气失于宣发，则郁而发热。邪正相争，恶寒与发热并见。
  • 恶寒重发热轻：指患者感觉怕冷明显，并有轻微发热的症状，由外感风寒之邪所致，是风热表证的特征。因寒为阴邪，其性收引，寒邪袭表，束表伤阳，腠理闭塞，卫阳郁闭于内，肌表失于温煦，故恶寒重发热轻。
  • 发热重恶寒轻：患者自觉发热较重，同时又有轻微怕冷的症状，由外感风热之邪所致，是风热表证的特征。因风热为阳邪，易致阳盛，阳胜则热，故发热明显；风热袭表，卫气功能失常，温煦失职，故又有轻微恶寒。
  • 发热轻而恶风：指患者自觉有轻微发热，并有遇风觉冷，避之可缓的症状，由外感风邪所致，是伤风表证的特征。因风性开泄，腠理肌松，卫阳外泄，阳气郁遏不甚，正邪交争不剧，故发热轻而恶风。有的患者只有恶风的感觉，无或尚无发热之感，一般为外感风邪，或为肺卫气虚，卫表不固所致
• 但寒不热——指患者只感寒冷而不发热的症状，是里寒证的特征。其怕冷的产生，多为感受寒邪，阻遏或损伤机体阳气所致，或为阳气不足而阴寒内生。根据发病的缓急和病程的长短，常见两种类型。
  • 新病恶寒：指患者病初即感觉怕冷，但体温不高的症状，多伴见脘腹或其他局部冷痛剧烈，或四肢不温，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉劲等症，主要见于里实寒证，多因感受寒邪较重，寒邪直中脏腑、经络，郁遏阳气，机体失于温煦，故突起恶寒而体温不高。另外，表寒证初期也可见但寒不热，当仔细分辨。
  • 久病畏寒——指患者经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状，常兼见面色晄白，舌淡胖嫩，脉弱等症，主要见于里虚寒证，因阳气虚衰，形体失于温煦所致。
• 但热不寒——指患者只觉发热，而无怕冷之感的症状，多因阳盛或阴虚所致，是里热证的特征。
  • 壮热：指高热（39℃以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状，常兼满面通红、口渴、大汗出、脉洪大等症，多因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，正盛邪实，阳热内盛，蒸达于外所致，属里实热证，常见于伤寒阳明经证或温病气分证
  • 潮热：指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状
    • 阳明潮热：日晡（下午3~5时，即申时）发热明显，且热势较高，亦称日晡潮热，兼见口渴饮冷、腹胀便秘等症。阳明经气旺于申时，因胃肠燥热内结，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重，常见于伤寒之阳明腑实证
    • 阴虚潮热：午后和夜间有低热，兼见颧红、盗汗、五心烦热（即胸中烦、手足心发热而喜就凉处）等；严重者有骨蒸潮热，多属阴虚火旺所致。由于阴液亏虚，不能制阳，机体阳气偏亢，午后卫阳渐入于里，夜间卫阳行于里，使体内偏亢的阳气更盛，故见发热
    • 湿温潮热：午后热甚，兼见身热不扬（即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），头身困重等。因湿邪黏腻，湿遏热伏，故身热不扬；午后阳气盛，故午后发热明显。湿热潮热是湿热证特有的一种热型，常见于湿温病。
    • 此外，午后或夜间发热，亦可见于瘀血久积，郁而化热者；发热以夜间为甚者，称为身热夜甚，温病见之多为热入营分，耗伤营阴的表现
  • 微热：指发热不高（38℃以下）或仅自觉发热的症状，其发热时间一般较长，病因病机较为复杂，常见于温病后期和某些内伤杂病
    • 气虚发热：长期微热，劳累则甚，或仅面部发热而体温不高，兼倦怠疲乏、少气、自汗等症
    • 阴虚发热：长期低热，兼颧红、五心烦热等症
    • 气郁发热：每因情志不舒而时有微热，兼胸闷、急躁易怒等症，亦称郁热
    • 小儿夏季热：小儿于夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等症，至秋凉可自愈，多属气阴两虚发热
• 寒热往来——指患者自觉恶寒与发热交替发作的症状，是正邪相争，互为进退的病理反应
  • 常见于伤寒症的少阳病，或瘟病的邪伏膜原，为邪在半表半里的特征。因外感病邪至半表半里阶段时，正邪相争，正胜则发热，邪胜则恶寒，故恶寒与发热交替发作，发无定时
  • 若患者出现恶寒战栗，痛苦非常，伴有剧烈头痛，然后又出现发热较甚，热后大汗出，口渴引饮而热退。因疟邪侵入人体，潜伏于半表半里的部位，入与阴争则寒，出与阳争则热，故恶寒战栗与高热交替出现，休作有时
  • 此外，气郁化火及妇女热入血室等，也可出现寒热往来，似疟非疟，临床应当结合病史及其他兼证详细辨识
• 热——是指发热，包括患者体温升高，或体温正常而患者自觉全身或局部（如手足心）发热的感觉
• 寒——是指患者自觉怕冷的感觉
  • 恶风 ——遇风觉冷，避之可缓
  • 恶寒——自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能缓解
  • 畏寒——患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解
• 寒热的证型多样，故在问寒热时首先应询问患者有无怕冷或发热的症状。如有寒热的症状，必须询问怕冷与发热是否同时出现，还应注意询问寒热的新久、轻重程度、持续时间的长短，寒热出现有无时间或部位特点，寒热与体温的关系，寒热消长或缓解的条件，以及兼症等
• 外感表证的寒热轻重，不仅与感受病邪的性质有关，而且与感受病邪的轻重密切相关。一般情况下，病邪轻者，则恶寒发热俱轻；病邪重者，则恶寒发热俱重。同时，外感表证的寒热轻重，还与机体正气与病邪的盛衰相关。一般情况下，正气、邪气俱盛，则恶寒发热俱重；病邪盛而正气衰，则恶寒重而发热轻。