胃十二指肠疾病1

这是一篇关于胃十二指肠疾病1的思维导图，主要内容有溃疡穿孔、溃疡大出血、瘢痕性幽门梗阻、手术方式、术后并发症等。

胃十二指肠疾病1

• 胃十二指肠溃疡并发症治疗
  • 溃疡穿孔
    • 好发部位：胃——胃小弯；十二指肠——球部前壁；
    • 临床表现
      • 病史：胃溃疡、非甾体抗炎药、糖皮质激素
      • 诱因：劳累、精神紧张
      • 症状： 上腹“刀割样”痛，迅速波及全腹（胃内容物流下）。 伴恶心呕吐（消化道症状）； 面色苍白、出冷汗，脉搏细弱、血压下降（休克表现）。
      • 体征： 被动体位“屈曲”； 胃内容物引起腹膜炎——全腹压痛，穿孔点最重，板状腹，反跳痛。 细菌感染，肠麻痹——肠鸣音消失； 肝周、膈下游离气体——肝浊音界缩小；（最有价值体征） 穿孔出血、胃内容物1000ml——可有移动性浊音。
      • X线见：膈下新月状游离气体（诊断价值）
    • 治疗
      • 保守治疗
      • 穿孔缝合+抗溃疡药（主要术式）
        • 适应症： 时间：穿孔>8h， 炎症：腹腔感染、水肿明显，大量脓液渗出； 并发症少； 不能耐受彻底性溃疡手术。
      • 彻底性溃疡手术——胃大部切除
        • 时间：<8h； 穿孔缝合再穿孔； 并发症：出血、幽门梗阻。
  • 溃疡大出血
    • 好发部位
      • 胃小弯——胃左右A
      • 十二指肠球部后壁——胃十二指肠A，胰十二指肠A
    • 临床表现and诊断
      • 症状：便血（>5ml），呕血；伴头晕、黑曚、心慌、乏力； 严重时可晕厥；短期失血>800ml可休克。
      • 体征：肠蠕动增加、肠鸣音亢进，可有软便、稀便、水泥样便——肠内积血
      • 辅助检查：小细胞低色素贫血
      • 影像学：急诊胃镜（首选）； 钡餐（大出血时不宜）； 腹腔A、肠系膜上A造影（血流动力学平稳者才能用）
    • 治疗
      • 扩容补血
      • 抗胃酸——PPI、H2R拮抗剂、静注生长抑素
      • 留置胃管——冲洗胃腔、清除血凝块
      • 胃镜治疗——电凝、止血夹、止血粉止血
      • 急症手术
        • 指征
          • 保守治疗无效
          • 止血后再出血
          • 血管硬化，自行止血可能小
          • 出血快，短期休克
  • 瘢痕性幽门梗阻
    • 概述
      • 反复溃疡，形成瘢痕狭窄，水肿、痉挛、瘢痕常同时存在。
    • 临床表现 and诊断
      • 症状
        • 腹胀、腹痛、反复呕吐
          • 呕吐物：量大（1000~2000ml)、宿食，酸腐味，无胆汁（因为胆汁从十二指肠乳头入消化道）
          • 呕吐后缓解
      • 体征：上腹胃型，胃蠕动波，上腹振水音（+）
      • 并发症
        • 脱水
        • 大量胃酸丢失——低钠低钾，代谢性碱中毒
    • 鉴别诊断
      • 水肿性VS瘢痕性——保守治疗（减压、洗胃）可缓解—水肿性；
      • 胃、十二指肠、胰头肿瘤压迫——CT、MRI、胃镜
    • 治疗
      • 保守治疗——减压、洗胃、减轻胃壁水肿；补水、维持离子、酸碱平衡；
      • 手术治疗——保守无效。
        • 术前准备
          • 改善胃壁水肿——禁食、补液、洗胃
          • 纠正脱水、电解质紊乱、贫血
  • 手术方式
    • 胃大部切除术
      • 适应症：保守治疗无效，并发穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻、癌变
      • 范围
        • 胃远端2/3~3/4，
        • 切除线——小弯侧胃左A第一降支~大弯侧胃网膜左A最下第一垂直分支；
        • 胃溃疡分型及切除范围
          • I型：50-60%——胃小弯角切迹——低胃酸——切除胃体50%
          • II型：20%——合并十二指肠溃疡——高胃酸——切除2/3~3/4
          • III型：20%——幽门管、幽门前——高胃酸——切除2/3~3/4
          • IV型：5%——胃上1/3，贲门附近——低胃酸——切除50%
          • 幽门及幽门下溃疡为高胃酸
      • 机制
        • 减少胃酸、胃蛋白酶分泌
          • 切除胃体大部分，主C、壁C减少
          • 切除胃窦，GC分泌胃泌素减少
        • 切除溃疡好发区域
        • 切除溃疡本身
      • 术式
        • BI式：残胃直接连接十二指肠残端——胃溃疡
          • 适应症：多用于胃溃疡
          • 优点：手术简单，符合正常生理结构，并发症少；
          • 缺点：球部水肿、粘连时不宜；张力过大（吻合距离远），切除较少，易复发；
        • BII式：残胃与空肠吻合，十二指肠残端缝扎；——合并十二指肠溃疡
          • 适应症：胃、十二指肠均可，尤其适用于十二指肠；
          • 优点：胃空肠吻合口张力小，溃疡复发率低
          • 缺点：操作复杂，改变结构，后遗症多
        • Roux-en-Y式： Treitz（十二指肠悬）韧带以远10~15cm切断空肠，十二指肠残端缝扎， 胃-空（远段），空-空（近段、游离段+远段，距离胃肠吻合口45~60cm）
          • 优点：防止胆胰液反流【反流性胃炎】；
    • 迷走神经切断术
      • 迷走神经干切断
        • 并发症严重，已不用
      • 选择性迷走神经切断
        • 左干分出肝胆支、右干分出腹腔支后切断——避免了功能紊乱—复发率高；胃潴留；幽门括约肌功能丧失。
      • 高度选择性迷走神经切断
        • 保留鸦爪支（保留胃窦、远端肠道）——避免胃潴留，保留幽门括约肌功能；不必附加引流术——复发率更高。
  • 术后并发症
    • 早期并发症
      • 术后出血
        • 胃肠道腔内出血——吻合口、残端破裂——胃镜下止血；
        • 腹腔内出血——血管结扎线脱落——抗休克、止血，无效时手术；
      • 术后胃瘫
        • 恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色；——保守治疗
      • 术后胃肠壁缺血坏死，吻合口破裂或漏
        • 术中注意保留血供，术后出现胃肠壁坏死—禁食，减压；穿孔、腹膜刺激征，立即手术探查。
      • 十二指肠残端破裂
        • 腹部剧痛、发热、腹膜刺激征，腹腔穿刺见胆汁样液体；——确诊后立即手术
      • 术后梗阻
        • 吻合口梗阻
          • 呕吐物为食物，无胆汁——保守无效时手术。
        • 输出袢梗阻
          • 食物+胆汁——保守无效时手术
        • 急性完全性输入袢梗阻
          • 量少，无胆汁——立即手术
        • 慢性不完全输入袢梗阻
          • 胆汁量大，无食物——保守无效时手术
    • 远期并发症
      • 倾倒综合征
        • 失去幽门节制，胃排空过快
          • 早期
            • 餐后半小时
            • 表现：一过性血容量不足——恶心呕吐，腹绞痛，腹泻
            • 机制：高渗胃内容物快速进入肠道，血管活性物质分泌过多
            • 治疗：少食多餐，避免过甜高渗，重者生长抑素治疗
          • 晚期
            • 餐后2消失
            • 表现：头晕、面色苍白、出冷汗、乏力、脉细弱
            • 机制：食物入肠—胰岛素大量分泌，反应性低血糖
            • 治疗：延缓碳水吸收（加果胶）；皮下注射生长抑素
      • 碱性反流性胃炎
        • 三联征
          • 胃酸腐蚀——胸骨后烧灼痛、进食加重，抑酸无效；
          • 胃动力下降——胆汁性呕吐，呕吐后不缓解；
          • 体重减轻
          • 抑酸无效，保护胃黏膜，调节胃动力
      • 溃疡复发
      • 营养性并发症
        • 维生素B12缺乏（巨幼贫）；营养不良；钙磷代谢紊乱；
        • 治疗：少食多餐，高蛋白低脂，补充维生素、铁剂、微量元素
      • 残胃癌
        • 术后>5年后残胃发生原位癌
        • 表现：腹胀、贫血、体重下降
        • 胃镜可确诊
• 胃癌
  • 癌前病变
    • 胃溃疡
    • 慢性萎缩性胃炎
    • 胃息肉——微腺瘤10~20%，尤其>2cm；炎性/增生性息肉少见恶变
    • 残胃
    • 胃黏膜上皮异型增生
  • 胃结构
    • 胃壁组胚
    • 胃淋巴结
  • 临床表现
    • 早期——无明显。上腹部不适，进食后饱胀；
    • 进展期——腹痛加重，消瘦，食欲下降、乏力；
  • 诊断
    • 定期检查
      • 40岁上+消化道症状改变【无胃病史，消化道症状；胃溃疡规律改变】
      • 胃癌家族史
      • 胃癌期前病变
      • 原因不明消化道慢性出血
      • 短期体重减轻
    • 常用检查——纤维胃镜（最有效）
    • 转移
      • 淋巴转移（最常见）——N1-N2-N3，晚期经胸导管转移至左锁骨上淋巴结—魏氏淋巴结（Yirchow）
      • 血行转移——肝（最常见，经门静脉回流）、肺、胰、骨
      • 腹膜种植——胃癌浸润浆膜层以后；——Kurkenberg癌（卵巢转移性肿瘤）
      • 直接浸润——胃癌-癌灶外6cm；胃窦癌向十二指肠转移-幽门下3cm.
    • 病理
      • 分型
        • 早期
          • 隆起型、表浅型、凹陷型
        • 进展期
          • I型-蕈伞型、息肉型、肿块型
          • II型-溃疡局限型——边界清楚
          • III型-溃疡浸润型——边界不清，向四周浸润
          • IV型-弥漫浸润型——沿各层全周性浸润，皮革胃
      • 分期
        • T
          • T1——固有层、粘膜下、黏膜肌层
          • T2——固有肌层
          • T3——浆膜下层
          • T4a——浆膜层
          • T4b——侵犯临近组织、脏器
        • N
          • N0——无LN转移
          • N1——1~2LN转移
          • N2——3~6LN转移
          • N3——>7LN转移
        • M
          • M0——无远处转移
          • M1——有远处转移
        • 临床病理分期 （斜行分布）
  • 治疗
    • 粘膜内癌，<2cm,无溃疡，分化型——内镜下治疗=内镜下胃黏膜切除术EMR、内镜下粘膜下剥离术ESD
    • 手术治疗（主要）
      • 根治性手术——淋巴结清扫+胃切除【切缘距肿瘤边缘至少5cm】
      • 姑息性手术——原发灶无法切除+胃癌合并梗阻、穿孔、出血
    • 靶向治疗
      • 曲妥珠单抗（抗HER2抗体）
      • 贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）
      • 西妥昔单抗（抗EGFR抗体）——Ras基因突变则不宜用。