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运动系统慢性损伤
1.运动系统慢性损伤的定义，共同病因、病理、治疗原则 2.慢性软组织损伤：肌肉（腰腿疼）、韧带（棘上、棘间韧带损伤）、滑囊（滑囊炎）、腱鞘（狭窄性腱鞘炎、腱鞘脓肿）、肌腱（肱骨外上髁炎）、关节囊（肩周炎）的定义，病因、病理、治疗原则 3.软骨的慢性损伤（髌骨软骨软化症、胫骨结节骨软骨病、股骨头骨软化病）的定义，共同病因、病理、治疗 4.骨的损伤（疲劳骨折、月骨缺血性坏死）的定义，共同病因、病理、治疗
编辑于2022-12-16 17:45:09 浙江省- 运动系统慢性损伤
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运动系统慢性损伤
诊治小结
髌骨边缘压痛+髌骨研磨试验(+)+股四头肌轻度萎缩
髌骨软骨软化症
限制膝关节活动+局部封闭
胫骨结节明显隆起压痛+伸膝抗阻试验阳性+ X线显示胫骨结节处骨骺增大隆起碎裂
胫骨结节骨软骨病
好发于9-14岁儿童
轻者膝关节制动，不能局部封闭
股骨头骨软化症
分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期 多发于于4-10岁，骨骺血供最差
自限性疾病
固定髋关节与外展内旋位到股骨头完全重建后
弹响指(好发中环指),晨起患指发僵、疼痛
桡骨茎突狭窄性腱鞘
狭窄性腱鞘炎
首选局部注射激素
腕关节桡侧疼痛+Finkelstein试验阳性
桡骨茎突狭窄性腱鞘
伸肌腱牵拉试验(Mills征)+握物无力，拧毛巾痛 +肱骨外上冁处局限性压痛+网球运动员
肱骨外上髁炎
限制腕关节+局部封闭，重者伸指总肌腱起点剥离松解
肩关节外展、外旋、后伸受限，活动疼痛
肩周炎
多为中老年患病,女性多于男性,左侧多于右侧，亦可两侧先后发病
自限性疾病(6-24月恢复)
④
慢性软骨、骨损伤
软骨损伤
髌骨软骨软化症
解剖
髌骨是全身最大的籽骨
上极与股四头肌腱相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节,通过増加股四头肌的力臂来提升伸膝功能
关节面与股骨内、外髁相互形成髌股关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨内、外髁间由近到远呈S形滑动，称之为髌骨轨迹
髌骨受力平衡时才能在滑车沟内保持正确的运动轨迹
定义
是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，从而形成髌股关节的骨关节炎
病理
病因
先天性因素
髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常 或后天性膝关节内、外翻，胫骨外旋畸形等
使髌骨不稳定,在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点,成为慢性损伤的基础
膝关节长期、用力,快速屈伸,增加髌股关节的磨损
如自行车、滑冰运动员的训练
各种原因所致滑液成分异常
髌骨软骨的营养主要来自关节滑液
可使骸骨软骨营养不良，易受到轻微外力而产生退行性变
病理变化
关节软骨失泽、黄软。久之出现纤维变龟裂、缺损或软骨溃疡。髌骨周围的肌腱止点出现末端病改变，髌软骨周围的滑膜隐窝消失，髌腱止点两侧的血管充血怒张
临床表现
疼痛
青年运动员较多见
初期为髌骨下疼痛或膝前痛
开始活动时明显,稍加活动后缓解,过久训练又加重,休息后渐消失
随病程延长,疼痛时间多于缓解时间,以致不能下蹲,上、下台阶困难或突然打软腿无力而摔倒
髌骨边缘压痛
伸膝位挤压研磨或推动髌骨可有摩擦感,伴疼痛
出现关节积液
单纯髌骨软骨损害时无关节积液,后期形成髌股关节骨关节炎时,可继发滑膜炎而出现关节积液,积液较多时浮髌试验阳性
病程长者多伴有股四头肌萎缩,尤其以股内侧肌最为明显
检查
X线平片
早期无异常,晚期可见髌骨边缘骨赘形成,髌股关节面不平滑或间隙狭窄。X线平片尚可发现部分病因,如小髌骨、高位髌骨或股骨外髁低平等畸形
放射性核素
骨显像检查时,侧位显示髌骨局限性放射性浓聚,有早期诊断意义
治疗
目的
改变髌股关节的力线，增加髌骨稳定性
非手术治疗
首先限制膝关节剧烈活动1~2周
同时进行股四头肌抗阻力锻炼,增加肌肉强度有利于维持良好的髋骨轨迹,增加膝关节稳定性
肿胀、疼痛突然加剧时,应行冷敷,48小时后改用湿热敷和理疗
关节内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)
可增加关节液的黏稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合和再生,缓解疼痛和增加关节活动度
通常每次注射2ml,每周1次,4~5次为一疗程
关节内注射醋酸泼尼松龙
可以缓解症状,但由于抑制糖蛋白、胶原的合成,对软骨修复不利，无菌操作不严格时甚至发生关节细菌性感染导致严重后果,故应慎用
手术治疗
外侧关节囊松解术、股骨外力垫高术等
增加髌骨在股骨踝滑动过程中的稳定性
刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶,促进修复
髌骨关节软骨已完全破坏者,采用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节炎的发展,但术后膝关节明显无力
髌股关节人工关节置换手术
胫骨结节骨软骨病
解剖
胫骨结节是髌韧带的附着点。约16岁时该骨骺与胫骨上端骨髓融合,18岁时胫骨结节与胫骨上端骨融为一整体
定义
18岁前此处易受损而产生骨骺炎甚至缺血坏死
又名Osgood-Schlatter病
病因
股四头肌牵拉力通过髌骨、髌韧带常使尚未骨化的胫骨结节骨骶产生不同程度撕裂
临床表现
男性青少年喜爱运动,往往发生这种损伤
本病常见于9~14岁好动的儿童, 女孩的发病年龄通常比男孩早1~2年
旧版为12-14岁
常有近期剧烈运动史
疼痛与活动有明显关系
临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、隆起为特点
检查
可见胫骨结节明显隆起,皮肤无炎症
局部质硬、压痛较重
作伸膝抗阻力动作、牵拉股四头肌或下蹲完全屈曲膝关节时疼痛加剧
X线平片可显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿账等
治疗
大多数病人保守治疗有效果
自限性疾病
通常在18岁后胫骨结节与胫骨上端骨化后,症状即自行消失,但局部隆起不会改变
在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状可自行缓解
偶有成年后尚有小块碎裂骨骺未与胫骨结节融合而症状持续,此时可行钻孔或植骨术以促进融合
有明显疼痛者
可予冰敷,短期内使用镇痛药或非甾体类消炎药,及穿戴胫骨结节保护垫，短期制动
疼痛充分控制后,鼓励积极参与康复计划及理疗
保守治疗失败
手术治疗
在胫骨近端生长板闭合后再实施手术,部分骨切除术或胫骨结节切除术都有利于缓解症状
注
不推荐局部注射皮质类固醇 (局部封闭)
注入皮下不会有效,而骨骺又难以注入
皮质类固醇注入皮下引起皮肤坏死,骨骺外露长期不愈者
股骨头骨软化病
概述
为股骨头骨骶的缺血性坏死,又名为Legg-Calve-Perthes病、扁平髋等
是儿童全身骨软骨病中发病率较高且致残程度较重的一种骨软骨病
股骨头骨骶的骨化中心在1岁以后出现,18~19岁骨化融合。在此年龄阶段中均有可能发病
病因
慢性损伤是重要因素
外伤使骨骺血管闭塞,从而继发缺血坏死
在4~9岁期仅有一条外骺动脉供应骨髓,此时血供最差,即使是较轻外伤也可导致血供障碍。9岁以后圆韧带血管参与股骨头骨骺的血供,故发病率开始下降,当骺板骨化融合后,干骺端血管进入股骨头内,即不再发生此病
病理
缺血期
此期软骨下骨细胞由于缺血而坏死,骨化中心停止生长,但骺软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育,因受刺激反可较正常软骨增厚
这一过程可延续数月到1年以上,因临床症状不明显而多被忽视
血供重建期
新生血管从周围组织长入坏死骨髓,逐渐形成新骨。如外力损伤持续存在,新生骨又将吸收,被纤维肉芽组织所替代,因而股骨头易受压变形
愈合期
本病到一定时间后骨吸收可自行停止,继之不断骨化,直到纤维肉芽组织全部为新骨所代替
这一过程中畸形仍可加重,且髋臼关节面软骨也可受到损害
畸形残存期
此期病变静止,畸形固定,随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节炎而出现相应的症状
临床表现
本病好发于3~10岁儿童
男女之比约为6∶1,单侧发病较多
髋部疼痛,且逐渐加重
少数病人以患肢膝内上方牵涉痛为首诊主诉,此时应注意同侧髋关节检查
随疼痛加重而出现跛行和摇摆步态
Thomas征阳性
跛行,患肢肌萎缩,内收肌痉挛。患髋内旋、外展、后伸受限较重。晚期患肢较健侧稍有短缩
检查
X线检查
最初通常是正常的
初期可发现更小密度更高的骨骺,内侧关节间隙扩大,生长板不规则以及模糊透射线的干骺端
可能出现新月征,这表示软骨下骨折
后期显示股骨头密度增高,骨骺碎裂、变扁,股骨颈增粗及髋关节部分性脱位等
放射性核素骨显像
在病理性缺血期X线平片显示阴性,而骨显像可发现放射性稀疏,股骨头灌注减少
用计算机对骨显像进行定量分析,病侧与健侧放射量的比值小于0.6则为异常
治疗
目的
保持一个理想的解剖学和生物力学环境,预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形
原则
①应使股骨头完全包容在髋臼内 ②避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力 ③减轻对股骨头的压力 ④维持髋关节良好的活动范围 ⑤早期诊断早期治疗是预防病残的关键
非手术治疗
用支架将患髋固定在外展40°、轻度内旋位
白天带支架用双拐下床活动,夜间去除支架将三角枕置于两腿之间,仍维持外展、内旋位
支架使用时间约1~2年,定期拍摄X线平片了解病变情况,直到股骨头完全重建为止
手术治疗
包括滑膜切除术、股骨转子下内旋、内翻截骨术、骨盆截骨术及血管植入术等
针对病变不同时期、不同年龄可选择不同的手术方法
注
多可缓解病情,但难以完全恢复股骨头正常形态
骨损伤
月骨缺血性坏死
Kienbock病
概述
月骨位于近排腕骨中心,活动度大,稳定性较差。其血供主要依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带内小血管
病因
对腕部活动频繁者,尤其是某些手工业工人,风镐、振荡器操作者,长期对月骨产生振荡、撞击,使关节囊、韧带小血管损伤、闭塞,导致月骨缺血。而缺血的月骨骨髓内压力增高,进一步使循环受阻,产生缺血性坏死
好发于20~30岁的青年人,属于骨的慢性损伤
临床表现
症状缓慢起病,腕关节胀痛、乏力,活动时加重,休息后缓解。随疼痛加重,腕部逐渐肿胀、活动受限而无法坚持原工作
查体腕背轻度肿胀,月骨区有明显压痛,叩击第3掌骨头时，月骨区疼痛。腕关节各方向活动均可受限,以背伸最明显。
检查
X线平片早期无异常,数月后可见月骨密度增加,表面不光滑,形态不规则。骨中心有囊状吸收。周围腕骨有骨质疏松
放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚
治疗
早期可将腕关节固定在背伸20°~30°位。固定期间定期行X线或核素骨显像检查，直到月骨形态和血供恢复为止。过早去除固定物，病变易复发
月骨已完全坏死、变形者，可行月骨切除。缺损处可用骨填充或人工假体植入。对于体力劳动者，若挠腕关节骨关节炎已非常严重，应考虑桡腕关节融合术
疲劳骨折
应力骨折
病因
危险因素
疲劳性骨折的既往史、身体素质差、体力活动的量和强度增加、女性及月经不规律、身高体重指数BMI低、钙及维生素D不足、骨的健康状况差、解剖异常及生物力学状况差
由于这种骨折常发生在新兵训练或长途行军之后,故又称为行军骨折
诱因
先天性第1跖骨短小畸形
足掌负重点就从第1跖骨头转移到第2跖骨头,但第⒉跖骨干较第1跖骨纤细,故易发生骨折
老人
多患骨质疏松,如因慢性支气管炎而长期咳嗽,肋间肌反复强烈收缩可产生肋骨疲劳骨折
机制
健康的骨组织发生骨折多是受到暴力所致。但在骨的某些相对纤细部位或骨结构形态变化大的部位易产生应力集中,当受到较长时间的反复、集中的轻微损伤后,首先发生骨小梁骨折,并随即进行修复。但在修复过程中继续受到外力作用,阻碍修复进程,骨吸收增加。这一过程不断反复,终因骨吸收大于骨修复而导致完全骨折
流行病学
疲劳骨折中约80%发生于足部
好发于第2跖骨干和肋骨
第3、4跖骨、腓骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧也可发生
临床表现
损伤部位出现进行性疼痛为其主要症状
早期常为前足痛,这种疼痛在训练中或训练结束时尤为明显
有局部压痛及轻度骨性隆起,但无反常活动
少数可见局部软组织肿胀
检查
X线
在出现症状的2~3周内常无明显异常,可能要数月后才会出现异常表现,如皮质增厚、硬化以及骨折线等
病程长者,骨折周围骨痂有增多趋势,但骨折线更为清晰,且骨折端有硬化征象
当临床疑有疲劳骨折,而X线检查阴性时,可考虑采用放射性核素骨显像或MRI
治疗
治疗方法与暴力骨折相似
由于骨折多无移位,故仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼
一经确诊
早期石膏固定6~8周,延迟治疗可以发生缺血性坏死造成病废
在恢复训练前必须制定妥善计划,纠正错误动作、姿势,避免多走路,以免再伤
老人肋骨疲劳骨折时,除了抗骨质疏松治疗外,还应治疗慢性咳嗽等原发疾病
注
就诊较晚的疲劳骨折,因断端已有硬化现象,骨折愈合较为困难
③
慢性软组织损伤（下）
腱鞘→狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿
解剖
肌腱解剖
腱鞘包于某些长肌腱表面，多位于手足摩擦较大的部位，是保护肌腱的滑液鞘
分两层
外层：腱纤维鞘
内层：腱滑膜鞘
分内、外层
内层紧包于肌腱的表面
外层紧贴于腱纤维鞘的内面
内、外二层之间含有少量滑液
内、外二层相互移行的部分，称腱系膜，内有血管、神经通过
两层共同与骨面结合，具有固定、保护和润滑肌腱，使其免受摩擦或压迫的作用
肌腱长期在此过度摩擦，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症，引起肿胀，称为腱鞘炎。若不治疗，便有可能发展成永久性活动不便
腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”
腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧带
狭窄性腱鞘炎
定义
系指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变
摩擦
肌腱在环状韧带边缘长期、过度用力的摩擦
四肢肌腱凡经过“骨-纤维隧道”处,均可发生腱鞘炎,如肱二头肌长头腱鞘炎、拇长伸肌和指总伸肌腱鞘炎、腓骨长、短肌腱鞘炎、指屈肌腱腱鞘炎、拇长屈肌腱鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎等
炎症改变
出血、水肿、渗出
病理
病因
手指长期快速活动
如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等
手指长期用力活动
如洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等
诱因
某些部位有骨性隆起或肌腱走行方向发生改变形成角度
桡骨茎突部有一窄而浅的沟，拇短伸肌及拇长展肌总腱鞘通过此鞘管后折成一定角度，增加了肌腱与鞘管壁的摩擦，故为发生腱鞘炎最多的部位
先天性肌腱异常(小儿拇长屈肌腱鞘炎)类风湿关节炎、产后、病后虚弱无力等
磨损病变更明显
病理变化
腱鞘变化
水肿、增生、粘连和变性
反复创伤或慢性迁延后则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等病理变化,腱鞘的厚度可由正常时的1mm以内增厚至2~3mm,
肌腱变化
也发生水肿、增生、粘连和变性
腱鞘的水肿和增生使“骨-纤维隧道”狭窄,进而压迫本已水肿的肌腱,在环状韧带区腱鞘腔特别狭窄而坚韧,故使水肿的肌腱被压成葫芦状,阻碍肌腱的滑动
如用力伸屈手指,葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过,就产生弹拨动作和响声,并伴有疼痛,故称弹响指
流行病学
手与腕部狭窄性腱鞘炎 (最常见的腱鞘炎)
好发于长期、快速、过度用力使用手指和腕关节的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等
手
在手指常发生屈肌腱鞘炎,又称弹响指或扳机指
拇指为拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇
腕部
拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
临床表现
局部疼痛、压痛及关节活动受限等
弹响指和弹响拇
机制
特点
起病缓慢
初时,晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失
随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛
严重者患指屈曲，不敢活动
中、环指发生最多，示、拇指次之，小指最少
疼痛常在近侧指间关节，而不在掌指关节
体检时可在远侧掌横纹处触及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处
桡骨茎突狭窄性腱鞘
腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物
皮肤无炎症表现，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可触及痛性结节
握拳尺偏腕关节时，挠骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性
治疗
保守疗法
调整手部活动、夹板固定或(和)短期使用NSAID
症状未能改善的病人,可行局部糖皮质激素注射
但注射一定要准确,可直接注射到腱鞘邻近的骨膜附近,注入皮下则无效，一旦注入桡动脉浅支,则有桡侧三个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死可能
手术治疗 (腱鞘切开减压术)
小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗
注意牵开切口两侧的皮神经和血管,充分显露腱鞘
此时被动活动病人手指,可见到膨大的结节在腱鞘狭窄处上、下移动
认准腱鞘狭窄增厚范围,用尖刀沿着肌腱方向纵向从一侧切开腱鞘,切开范围要足够长
再将切开的腱鞘的两侧各剪去约0.3cm,以彻底解除狭窄避免复发
如仅行狭窄处切开,有时会发生再粘连而症状复发
腱鞘囊肿
定义
是关节附近的一种囊性肿块
将手、足小关节处的滑液囊疝(腕背侧舟月关节、足背中跗关节等处)和发生在肌腱的腱鞘囊肿统称为腱鞘囊肿
大关节的囊性疝另行命名,如膝关节后方的囊性疝叫腘窝囊肿/Baker囊肿
病机
慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出,或结缔组织黏液退行性变
临床表现
女性青年患者居多，起病缓慢
多发生于
腕背、桡侧腕屈肌腱及足背
可见于
手指掌指关节及近侧指间关节处
病变处出现肿物
肿物较小时无症状
长大后
检查可发现0.5~2.5cm的圆形或椭圆形肿物,表面光滑,不与皮肤粘连
因囊内液体充盈,张力较大，扪之如硬橡皮样实质性感觉
如囊颈较小者,略可推动;囊颈较大者,则不易推动
重压肿物有酸胀痛
活动关节时有酸胀感
囊内为无色胶体,诊断困难时，可穿刺抽吸
可抽出透明胶冻状物
注
手指近节屈面腱鞘囊肿
不活动，有明显压痛，多数患者因局部疼痛就诊，触诊才发现有此囊肿
腕部的腱鞘囊肿
多数无症状，偶有疼痛不适
治疗
非手术治疗
囊内容物排出后,在囊内注入药物(醋酸泼尼松龙)或留置可取出的无菌异物(如缝扎粗丝线)，并加压包扎,使囊腔粘连而消失
但复发率高
手术治疗
手指腱鞘囊肿一般较小,穿刺后复发率较高,多次复发者可手术切除
术中应完整切除囊肿,勿残留囊壁
如系腱鞘发生者,应同时切除部分相连的腱鞘 如系关节囊滑膜疝出,应在根部缝扎切除,同时修复关节囊以减少复发
关节囊→粘连性肩关节囊炎(肩周炎)
定义
因多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬的慢性无菌性炎症
以肩关节周围疼痛、各方向活动受限为特点
尤其是外展外旋和内旋后伸活动
病理
病因
肩部原因
①存在软组织退行性变
本病大多发生在50岁左右的人
对各种外力的承受能力减弱是基本因素
②长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性损伤
是主要的激发因素
③上肢外伤后肩部固定过久,肩周组织继发萎缩、粘连
④肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当等
肩外因素
颈椎病、心,肺、胆道疾病 发生的肩部牵涉痛
因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶,转变为真正的粘连性肩关节囊炎
糖尿病病人
发生冻结肩的风险更大，患病率为10%~20%
甲状腺疾病、长期制动、脑卒中和自身免疫性疾病
病理变化
肌肉和肌腱、滑囊(三角肌下滑囊、肩峰下滑囊、喙突下滑囊)以及关节囊发生慢性损伤和炎症
成纤维细胞和成肌细胞增生、Ⅰ型和Ⅲ型胶原增多使关节囊慢性纤维化而增厚;此外,加上滑膜充血、水肿最终导致关节囊腔粘连、狭窄
喙肱韧带呈束带状增厚挛缩是外旋受限的主要原因
临床表现
流行病学
多为中老年患病,女性多于男性,左侧多于右侧，亦可两侧先后发病
有自限性
一般在6~24个月可自愈,但部分不能恢复到正常功能水平
肩部疼痛
夜间尤甚
若勉强增大活动范围会引起剧烈锐痛
严重时患肢不能梳头和反手触摸背部
初期病人尚能指出明确的痛点,后期疼痛范围扩大
肩袖、二头肌腱、肩锁关节、盂肱关节有无压痛
随着病程延长,疼痛范围扩大,并牵涉到上臂中段,同时伴肩关节活动受限(以外旋外展和内旋后伸最重)
久之，三角肌出现萎缩
盂肱关节主动和被动活动范围受限
影像学检查
X线检查多为阴性
年龄较大或病程较长者
可见肩部的骨质疏松或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征
MRI见关节囊增厚，肩部滑囊可有渗出
鉴别
肩袖损伤
①60岁以上老人,肩颈痛,肩关节无力 ②被动活动范围基本正常 ③疼痛弧;④落臂征 ⑤超声、MRI有肩袖撕裂的特征性表现
肩峰下撞击综合征
①肩外侧痛(夜间痛)②外展、上举障碍 ③X线平片显示肩峰、肱骨大结节硬化,骨赘形成 ④超声、MRI排除肩袖损伤
肩关节不稳
①外伤史(骨折脱位);②肩周痛、无力; ③影像检查:可见肱骨头或关节盂部分缺失 ④关节镜可见骨或关节囊损伤征
颈椎病
①有神经根刺激症状 ②肩关节被动活动大致正常且无痛 ③X线平片,斜位相应椎间孔狭窄 ④肌电图提示神经根性损伤
其他
①永久起搏器后肩周痛;②肩胛背神经卡压综合征;③锁骨外端骨折,锁骨沟钢板使用后;④胸腔内或颈肩部炎症、肿瘤疾患
治疗
目的
缓解疼痛,恢复功能,避免肌肉萎缩
非手术治疗
早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩,可改善症状
无论病程长、短,症状轻、重,均应每日进行肩关节的主动活动,活动以不引起剧痛为限
痛点局限时,可局部注射醋酸泼尼松龙,能明显缓解疼痛
疼痛持续、夜间难以入睡时,可短期服用非甾体抗炎药
肩外因素所致粘连性肩关节囊炎除局部治疗外,还需对原发病进行治疗
手术治疗
对症状持续且重者,以上治疗无效时,在麻醉下采用手法或关节镜下松解粘连,然后再注入类固醇或透明质酸钠,可取得满意疗效
②
慢性软组织损伤（上）
肌肉→腰腿疼(症状)
定义
指腰、腰骶、骶骼、臀部等处的疼痛,可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经受压症状，是一种临床症状
病理
诱因
腰部位置低所承受的重力最集中
脊柱分为前、中、后三柱。前柱为压力侧,后柱为张力侧。腰部肌肉及其附着点的筋膜、韧带及骨膜的慢性损伤皆因腰部在活动时其位置较低,所承受应力较大
脊柱腰段呈生理性前凸,而骶段则后凸。脊柱是身体的支柱,在矢状位上呈S形
当直立活动时,各种负荷应力均集中在腰骶段,故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化
脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性
以上任何一种结构的病损,均会使腰背肌超负荷工作，使脊柱的稳定及平衡受到破坏，产生代偿性肥大、增生
不同姿势下腰椎间盘受力不同
站立＞坐位
前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势,故相关职业劳动者(汽车驾驶员、铸造工等)易于发生腰损伤性炎症
血运情况及脊柱活动可干扰愈合过程
椎间盘是由上、下软骨终板,中心的髓核及四周的纤维环构成
软骨终板及髓核无血管和神经结构,椎间盘损伤后难以自行修复
持续坐位，挤压小血管，供血不足
病因
创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因使辅助脊柱(躯干的稳定性主要在脊柱)骨性结构稳定的软组织损伤时会使脊柱失稳,长时间会发生代偿性肥大增生退变,腰部肌肉组织长期呈紧张状态使小血管受压供氧不足,代谢产物聚积,刺激局部形成损伤性炎症
见于
致痛原因明确的椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病
腰椎管狭窄或小关节退变增生使神经根管及椎间孔狭窄,均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征
肌肉、韧带等软组织的慢性损伤
即腰肌劳损
本质为腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症，即腰部肌肉筋膜炎
临床特点
疼痛
局部疼痛
无明显诱因，由病变本身或继发性肌痉挛所致
酸胀痛，休息后缓解，劳累时加重
部位较局限,多有固定的明显压痛点,用麻醉剂行局部封闭治疗,疼痛可在短期内迅速消失
牵涉痛/感应痛/反射痛
指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时,刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束及相应的一二级神经元,使同一节段的神经元兴奋,在相应的皮肤支配区出现感觉异常
其疼痛部位较模糊,少有神经损害的客观体征,但可伴有肌痉挛
放射痛
神经根受到损害(特征性表现),疼痛沿受损神经向末梢放射
有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征
压痛
病人在俯卧位、放松肌肉后易明确压痛点
表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位
棘上或棘间韧带劳损
在该棘突表面或两相邻棘突之间
第3腰椎横突综合征
在横突尖端
臀肌筋膜炎
多在髂嵴内下方
臀上皮神经炎
在髂嵴外1/3
腰肌劳损
在腰段骶棘肌中外侧缘
腰骶韧带劳损
在腰骶椎与髂后上棘之间
深部结构病变(小关节、椎体、椎间盘等)
仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛,不如软组织病变时明确
治疗
治疗关键
明确致痛原因,并做好鉴别诊断,亦应注意病人心理因素的影响
措施
非手术治疗
避免一切损伤性因素
卧床休息,减少弯腰活动,佩戴腰围支具
腰背肌锻炼
规律训练腰背肌可增加腰椎稳定性,也可延缓脊柱的退变
牵引、理疗、推拿和按摩
短期、适当牵引等方法可松弛痉挛的骶棘肌,降低椎间盘压力,减轻炎症反应对神经根的刺激。但应禁止暴力按摩
适当使用非甾体抗炎药
腰部疼痛明显时服用，以缓解肌疼痛及抗炎
手术治疗
腰腿痛病因明确，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经严格非手术治疗无效后，可考虑手术治疗
韧带→棘上、棘间韧带损伤
解剖
棘上韧带
是连结胸、腰、骶椎各棘突尖之间的纵行韧带
起于枕骨隆突,止于第5腰椎棘突, 附着在棘突的表面
在颈部，从颈椎棘突尖（第七颈椎）向后扩展成三角形板状的弹性膜层宽而厚，称为项韧带
胸段纤细,腰段较为增宽
中胸段损伤多见
棘间韧带
连结相邻棘突间的薄层纤维,由三层纤维组成,其纤维之间交叉排列,易产生慢性损伤
由于腰5～骶1处无棘上韧带,且处于活动的腰椎和固定的骶椎之间,受力最大,故此处棘间韧带最易受损
病理
诱因
韧带纤维发生退变；原有先天性因素（韧带较为薄弱）
长期伏案弯腰工作
脊柱因伤病不稳定
病机
棘上、棘间韧带经常处于紧张状态产生小的撕裂损伤、出血及渗出（损伤性炎症）
这种损伤性炎症刺激分布到韧带的腰神经后支的分支,即可发生腰痛
病程长者,韧带可因退变、坏死而钙化
棘上韧带与棘突连接部可因退变、破裂而从棘突上脱离
因暴力所致棘上﹑棘间韧带破裂,如伤后固定、制动不良而形成较多瘢痕，可产生慢性腰痛
诊断
临床表现
多无明确外伤史
腰痛长期不愈,以弯腰时明显,但在过伸时因挤压病变的棘间韧带,也可引起疼痛
部分病人疼痛可向骶部或臀部放射,但不会超过膝关节
检查
在损伤韧带处棘突或棘间有压痛
痛点常固定在1、2个棘突，压痛极为表浅，局限于棘突尖部，不红不肿
用指腹轻们韧带，并向两侧移动，如感有纤维束在棘突上滑动者，则韧带已从棘突“剥脱”，两侧椎旁肌肉多无压痛
用1%普鲁卡因2.4m进行局部注射，疼痛与压痛可暂时缓解
注
腰部Ｘ线检查多无明显变化，有少数患者可能有骨质增生或脊柱畸形
治疗
非手术治疗
去除劳损因素
若劳损因素仍然存在,不易短期内治愈
出现症状后应尽可能避免弯腰动作,为修复创造有利环境
局部注射糖皮质激素可明显缓解症状。如同时用腰围进行制动则可缩短疗程
理疗有一定疗效。推拿、按摩对本病帮助不大,仅能缓解继发性骶棘肌痉挛
手术治疗
病程长,非手术治疗无效者,可行筋膜条带修补术
滑囊→滑囊炎
解剖
滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构,为一结缔组织扁囊,少数与关节腔相通,多数独立存在
囊壁分为两层,其外层为薄而致密的纤维结缔组织,内层为滑膜内皮细胞,有分泌滑液的作用,平时囊内有少量滑液(有利于肌腱等组织滑动)
分类
是否原发
恒定滑囊
由于关节周围结构复杂,活动频繁,多存在于大关节附近
如髀前滑囊、鹰嘴滑囊、大粗隆滑囊和腘窝部滑囊等
继发性/附加滑囊
是为了适应生理和病理的需要而继发形成
如脊柱后凸畸形的棘突表面、皮下埋藏的内固定物尾端,跟腱后滑囊等,因局部摩擦增加可形成滑囊
位置
皮下滑囊、肌腱下滑囊、肌肉下滑囊、筋膜下滑囊、韧带间滑囊、关节滑囊等
病理
病机
当滑囊受到长期、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫时，滑囊壁发生炎症反应，滑液分泌增多，同时液体渗出使滑囊膨大，所需时间常为几天或几周
分类
病因
创伤性滑囊炎、化脓性滑囊炎、结核性滑囊炎、类风湿性滑囊炎、痛风性滑囊炎、化学性滑囊炎等
病程
急性滑囊炎
囊内积液为血性，以后呈黄色
慢性滑囊炎 (多见)
囊内积液为黏液，囊壁水肿、肥厚或纤维化，滑膜增生呈绒毛状，有的囊壁或肌腱内有钙质沉着，影响关节活动
临床表现
流行病学
以中老年女性坐骨结节滑囊炎和趾滑囊炎多见
与活动有关
久坐硬凳所致坐骨结节滑囊炎 跪位工作者的髌前滑囊炎 长期穿尖而窄的皮鞋所致趾滑囊炎等
滑囊炎好发于骨结构突出的部位(髌前、腘窝、坐骨结节等处)
出现肿块
无明显原因在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形肿物,伴压痛
肿块表浅者可触及，边界清楚、有波动感、皮肤无炎症表现
部位深者,边界不清
可做超声或MRI做出鉴别实质性肿瘤
某些关节部位常伴有部分功能障碍
如肩峰下滑囊炎,常常表现为关节部位疼痛,亦可有局部压痛和放射痛
关节滑动度下降
对重要关节部位的滑囊炎若不及时治疗，随着滑囊壁的增厚、粘连，关节滑动度将逐渐减少
晚期可见关节部位肌肉萎缩
治疗
避免继续摩擦和压迫，关节予以适当制动并辅以物理治疗后多数可消退
无禁忌症者，可使用NSAID治疗
损伤性滑囊炎，抽尽囊内液体，注入醋酸泼尼松龙后加压包扎
对非手术疗法无效者可考虑做滑囊切除术
肌腱→肱骨外上髁炎
定义
是伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症
又称“网球肘”
病因
常见于需反复用力活动腕部的职业和生活动作
在前臂过度旋前或旋后位,被动牵拉伸肌(握拳、屈腕)和主动收缩伸肌(伸腕)将对肱骨外上力处的伸肌总腱起点产生较大张力,如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤
平时不做文体活动的中、老年文职人员,因肌肉软弱无力,即便是短期提重物也可发生肱骨外上髁炎
病理
炎症较局限,但其炎症的范围在每个病人却不尽相同
有的仅在肱骨外上踝尖部,以筋膜、骨膜炎为主 有的在肱骨外上力与桡骨头之间，以肌筋膜炎或肱桡关节滑膜炎为主
临床表现
疼痛，活动受限
病人逐渐出现肘关节外侧痛,在用力握拳、伸腕时疼痛加重以致不能持物
严重者拧毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难
皮肤无炎症,肘关节活动一般不受影响
压痛
在肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛
伸肌腱牵拉试验(Mills征)
伸肘，握拳,屈腕,然后前臂旋前,此时肘外侧出现疼痛为阳性。有时疼痛可牵涉到前臂伸肌中上部
治疗
非手术治疗
限制腕关节活动
限制用力握拳、伸腕等动作
封闭疗法，在压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松1ml和2%利多卡因1~2ml的混合液
对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，同时在桡骨头下方伸肌部位捆扎弹性保护带，以减少腱起点处的牵张应力
手术治疗
对非手术治疗效果不佳的顽固疼痛者，可施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除术,或结合关节镜手术
①
总论
概述
定义
运动系统
骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其毗邻的血管、神经等
慢性损伤
人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生的应力是以组织的肥大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延而形成慢性损伤
病理
病因
应力适宜性下降
全身疾病造成的局部组织病理性紧张、痉挛
由于环境温度变化引起局部血管痉挛,循环供给下降,局部代谢产物积聚
应力增加
长期、反复、持续地重复同一个姿势，应力集中
操作中技术不熟练、注意力不集中、姿势不正确,使局部产生异常应力
身体生理结构或姿态性异常,应力分布不均
急性损伤后未得到正确的康复转为慢性损伤
病理变化
损伤部的无菌性炎症
血管增生、毛细血管动脉化及硬化、小圆细胞侵润、胶原变性、纤维结缔组织增生
分类
软组织慢性损伤
包括肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤
骨的慢性损伤
主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳性骨折
软骨的慢性损伤
包括关节软骨和骨髋软骨的慢性损伤
周围神经卡压伤
神经组织结构因频繁的重复活动造成神经损伤,或由于神经组织周围的结构增生狭窄,造成局部的神经损伤
诊治
诊断
临床表现
症状
局部长期慢性疼痛,但无明确外伤史
一般不严重，时间长，作某一方向活动时痛，以痛为主者，多无明显肿块
局部炎症无明显急性炎症表现
体征
特定部位有一压痛点或肿块
肿块呈囊样、不活动、活动度小、不痛或轻压痛
常伴有某种特殊的体征
如狭窄性腱鞘炎的“弹响指/拇”
病史
近期有与疼痛部位相关的过度活动史
多有能产生慢性损伤的职业与工种史
治疗原则
病因治疗(关键)
分散应力
限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的非负重活动和适时改变姿势
对症治疗
理疗、按摩等物理治疗可改善局部血液循环、减少粘连，软化瘢痕,有助于改善症状
局部可使用膏药，涂抹外用非留体抗炎药或中药制剂后反复轻柔按摩增加其皮肤渗透性，减少局部炎症反应
非甾体抗炎药治疗
目的
可有效消除局部炎症
但长期使用易造成胃粘膜损伤及肝肾损伤
注意
①短期用药 ②病灶局限且较表浅者使用非甾体抗炎药的外用剂型; ③为减少对胃肠道损害可用选择性环氧化酶2(C0X-2)抑制剂、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓剂等，也可以在应用非留体抗炎药的同时加用胃黏膜保护剂; ④对肾功能不全者可选用短半衰期、对肾血流量影响较小的药物; ⑤为减少对肝功能的影响可选用结构简单、不含氮的药物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林; ⑥非留体抗炎药应单用，合用的抗炎镇痛效果不但不会增加反而会使药物副作用倍增
激素治疗
目的
局部注射有助于抑制损伤性炎症,减轻粘连
注意
明确适应证
明确为慢性损伤性炎症,而非细菌性炎症或肿瘤
血糖控制不佳的糖尿病病人、免疫力低下的病人局部注射糖皮质激素容易发生感染
注射部位准确无误,不得误入血管或神经组织
按规定剂量及方法进行
多在表浅部位进行,并且不能反复多次使用,否则局部过量甾体类激素会引起肌腱、韧带等组织的退行性变加重
长期使用并发症多
继发感染、肢端坏死、继发神经炎、 肌腱自发断裂、气胸、一过性下肢瘫痪
严格无菌操作
注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者,应警惕感染,除需严密观察、热敷等处理外应立即停止局部封闭
手术治疗
对某些非手术治疗无效的慢性损伤,如狭窄性腱鞘炎、神经卡压综合征及腱鞘囊肿等