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骨与关节化脓性感染
1.急性血源性骨髓炎（重点）的流行病学、病因、病理、临床表现与检查、诊断治疗。2.慢性血源性骨髓炎、局限性骨脓肿、硬化性骨髓炎、创伤后骨髓炎、化脓性脊椎炎的流行病学、病因、病理、临床表现与检查、诊断治疗。3.化脓性关节炎的的流行病学、病因、病理、临床表现与检查、诊断治疗
编辑于2022-12-23 10:32:35 浙江省
- 病理学6.肿瘤
1.肿瘤的概念、肉眼形态、组织结构、异型性及生长方式。肿瘤生长的生物学特征，转移的概念，途径，对机体的影响，侵袭和转移的机制。 2.肿瘤的命名和分类，良性肿瘤和恶性肿瘤的区别，癌和肉瘤的区别。 3.肿瘤的病因学、发病机制、分级和分期。 4.常见的癌前病变，非典型增生、异型增生、原位癌、上皮内瘤变、交界性肿瘤的概念。 5.常见肿瘤的特点。
- 病理学5.免疫性疾病
1.变态反应的概念、类型、发病机制及结局。 2.移植排斥的概念、发病机制及分型。 3.宿主抗移植物的概念，肝、肾移植排斥的病理变化。 4.移植物抗宿主的概念。 5.自身免疫性疾病的概念、发病机制和病理变化，系统性红斑狼疮和类风湿关节炎的病因、发病机制和病理变化。 6.免疫缺陷的概念、分类及其主要特点。
- 病理学4.炎症
1.炎症的概念、病因、基本病理变化及其机制（包括炎症介质的来源及其作用，炎细胞的种类和功能）。 2.炎症的局部表现、全身反应和炎症的结局。 3.急性炎症的病理学类型及其病理特点。 4.慢性炎症的病理学类型及其病理特点。
骨与关节化脓性感染
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骨与关节化脓性感染
概述
化脓性骨髓炎
定义
X线示关节间隙增宽，
由化脓性细菌感染引起的病变,包括骨膜.骨密质.骨松质及骨髓组织的炎症
根据感染途径
血源性感染 (最常见)
致病菌由身体其他部位的感染性病灶（如上呼吸道感染.皮肤疖肿.毛囊炎.泌尿生殖系统感染等部位）,经血液循环播散至骨骼
血源性骨髓炎
创伤后感染
如开放性骨折或骨折术后出现了感染
创伤后骨髓炎
邻近感染灶
邻近软组织感染直接蔓延至骨骼
脓性指头炎引起指骨骨髓炎 慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎 糖尿病引起的足部骨髓炎
外源性骨髓炎
化脓性关节炎
为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节
小结
急性血源性骨髓炎
病理
金葡菌最常见
骨质破坏、死骨形成+新骨再生
好发于
儿童，股骨下段和胫骨上段(膝关节上下干骺端)
临床特点
全身中毒（发热、白细胞高）
局部关节红肿热痛
被迫膝半屈
病变部位深压痛（特征性体征）
检查
首选分层穿刺， 早期诊断首选MRI， X线2周后有意义
治疗
G+抗生素治疗
全身体温正常三周后停药
3天无效，改用手术治疗
手术治疗
骨皮质钻孔引流，开窗减压
其他
外固定+输血
慢性血源性骨髓炎
特征性病变
皮肤有窦道并见死骨排出
治疗
一般首选
手术治疗
清除死骨、炎性肉芽组织、消灭无效腔
急性发作
抗生素治疗+切开引流
包壳未完全形成
患肢长腿石膏管型固定，开窗换药
化脓性关节炎
病理
金葡菌最常见
好发于
儿童的髋、膝关节
检查
关节液首选，早期MRI
治疗
抗生素治疗+关节灌洗，切开引流
③
化脓性关节炎
病理
病因
致病菌
金黄色葡萄球菌,可占85%
其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等
途径
①血源性传播
只介绍血源性
身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内
②邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内
如股骨头或骼骨骨髓炎蔓延至髋关节
③开放性关节损伤发生感染
④医源性
关节手术后感染和关节内注射药物后发生感染
病理变化
1.浆液性渗出期
细菌进入关节腔后,滑膜明显充血,水肿,有白细胞浸润和浆液性渗出物。渗出物中含有大量白细胞,关节软骨未破坏,如治疗及时,渗出物可以完全被吸收而不会遗留任何关节功能障碍。本期病理改变为可逆性
2浆液纤维素性渗出期
病变继续发展,渗出物变为混浊,数量增多,细胞亦增加。滑膜炎症因滑液中出现了酶类物质而加重,使血管的通透性明显增加。多量的纤维蛋白出现在关节液中,纤维蛋白沉积在关节软骨上可以影响软骨的代谢,白细胞释放出大量溶酶体,可以协同破坏软骨基质,使之崩溃、断裂与塌陷。修复后必然会出现关节粘连与功能障碍。出现了不同程度的关节软骨损毁,部分病理已成为不可逆性
3.脓性渗出期
炎症已侵犯至软骨下骨质,滑膜和关节软骨都已破坏,关节周围亦有蜂窝织炎。渗出物已转为明显的脓性。修复后关节重度粘连甚至呈纤维性或骨性强直,病变为不可逆性,遗留重度关节功能障碍
临床表现
全身表现
常有外伤诱发病史
起病急骤,有寒战高热等症状,体温可达39℃以上,甚至出现襜妄与昏迷,小儿多见
病变关节疼痛与功能障碍
浅表的关节,如膝、肘关节局部红、肿、热、痛明显,关节常处于半屈曲位,使关节腔内的容量最大,关节囊较松弛以减少疼痛
深部的关节,因有厚实的肌肉,局部红、肿、热都不明显,关节往往处于屈曲、外旋、外展位
病人因剧痛往往拒作任何检查
病变扩散
关节腔内积液
在膝部最为明显,可见髌上囊明显隆起,浮髌试验可为阳性,张力高时髌上囊甚为坚实,因疼痛与张力过高有时难以作浮髌试验
穿破关节囊
因为关节囊坚厚结实,脓液难以穿透至软组织内,一旦穿透至软组织内,则蜂窝织炎表现严重
穿破皮肤
成为瘘管,此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解,病变转入慢性阶段
诊断
检查
实验室检查
周围血液中白细胞计数增高可至10×10^9/L以上,多量中性多核白细胞
血沉增快
关节穿刺和关节液检查
关节液外观可为浆液性(清的),纤维蛋白性(混的)或脓性(黄白色)
镜检可见多量脓细胞,或涂片作革兰染色,可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌
X线表现
早期只可见关节周围软组织肿胀的阴影,膝部侧位片可见明显的髌上囊肿胀,儿童病例可见关节间隙增宽
出现骨骼改受
骨质疏松;接着因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄;软骨下骨质破坏使骨面毛糙,并有虫烛状骨质破坏
出现骨质破坏,进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白,至后期可出现关节挛缩畸形,关节间隙狭窄,甚至有骨小梁通过成为骨性强直
鉴别
治疗
抗生素治疗
早期足量全身性使用抗生素
原则同急性血源性骨髓炎
关节腔内注射抗生素
每日一次关节穿刺,抽出关节液后,注入抗生素
如果抽出液逐渐变清,而局部症状和体征缓解,说明治疗有效,可以继续使用,直至关节积液消失,体温正常
如果抽出液性质转劣而变得更为混浊甚至成为脓性,说明治疗无效,应改为灌洗或切开引流
手术治疗
经关节镜治疗
对膝关节化脓性炎症或股骨下端慢性骨髓炎,采用关节镜下治疗,可引流脓性关节液,彻底切除病变滑膜,直视下摘除死骨,清除窦道,并置管持续灌洗,完成后在关节腔内放置敏感的抗生素
关节腔持续性灌洗
适用于
表浅的大关节
如在膝关节的两侧穿刺
操作
经穿刺套管插入两根塑料管或硅胶管留置在关节腔内。退出套管,用缝线固定两根管子在穿刺孔皮缘以防脱落,或在关节镜灌洗后在关节内置放两根管子。一根为灌注管,另一根为引流管
灌注管滴入抗生素溶液2000~3000ml。待引流液转清,经培养无细菌生长后可停止灌洗,但引流管仍需继续吸引数天,如引流量逐渐减少至无引流液可吸出,且局部症状和体征都已消退,可以将管子拔出
关节切开引流
适用于
较深的大关节,穿刺插管难以成功的部位，如髋关节,应该及时作切开引流术
操作
切开关节囊,放出关节内液体,用盐水冲洗后,在关节腔内留置2根管子后闭合切口,按上法行关节腔持续灌洗
后遗症处理
陈旧性病理性脱位
矫形手术
髋关节强直
全髋关节置换手术
为防止感染，术前、术中和术后都须使用抗生素
①
急性血源性骨髓炎
病理
病因病机
致病菌
溶血性金黄色葡萄球菌最常见,其次为乙型链球菌
大肠埃希菌.流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌.肺炎球菌和白色葡萄球菌也有可能
诱因
外伤史,局部外伤后组织创伤.出血
原发病灶处理不当或机体抵抗力下降.营养不良.疲劳等
发病过程
先出现身体其他部位的感染性病灶,一般位于皮肤或黏膜处,如疖.痈.扁桃体炎和中耳炎等
细菌进入血液循环,发生菌血症或诱发脓毒症
儿童长骨干骶端为好发部位
胫骨近端和股骨远端最常见，其次为肱骨与髂骨，脊柱或其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见
菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骶端的毛细血管内,原因是该处血流缓慢,容易使细菌停滞
儿童骨骶板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管襟,该处血流丰富而流动缓慢,细菌更易沉积
病理变化
早期骨质破坏、坏死 继而骨质增生
骨质破坏
骨质破坏、坏死
菌栓停滞小血管,发生骨坏死.充血.渗出与白细胞浸润(白细胞释放蛋白溶解酶,破坏细菌.坏死的骨组织与邻近的骨髓组织)
形成骨内脓肿
渗出物和破坏的碎屑形成小型脓肿，小型脓肿逐渐增大,使容量难以扩张的骨腔内压增高，压迫其他血管,造成更多骨组织坏死,形成大脓肿,并与邻近脓肿合为更大的脓肿
扩大的脓肿向不同方向蔓延
脓肿向长骨两端蔓延
由于小儿骨髋板抗感染力较强,不易通过,所以脓液多流入骨髓腔,从而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高后,可再沿哈弗斯管至骨膜下层,形成骨膜下脓肿
脓液突破干骺端的皮质骨
高压的脓液可以沿着哈弗斯管蔓延至骨膜下间隙将骨膜掀起形成骨膜下脓肿
或穿破骨膜、软组织、皮肤，排出体外,成为窦道
骨质浸泡在脓液中失去血供, 导致大片死骨形成
形成化脓性关节炎
儿童
骨骺板对感染抵抗力较强,具有屏障作用,因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少,但小儿股骨头骺板位于髋关节囊内,骨髓炎可以直接穿破干骺端骨密质而进入关节引起化脓性关节炎
成人
骺板已经融合,脓肿可直接进入关节腔形成髋关节化脓性关节炎
新骨形成，骨性包壳形成
病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨,包围在骨干的外层,形成“骨性包壳”,包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通
包壳内有死骨.脓液和炎性肉芽组织,往往引流不畅,成为骨性死腔
转归
小片死骨可以被肉芽组织吸收,或被吞噬细胞清除,也可经皮肤窦道排出
大块死骨难以吸收或排出,死骨边缘被吸收并与主骨完全脱离,长期留存体内,至窦道经久不愈合进入慢性阶段
临床表现
特点
发病前有外伤病史，但难以找到原发感染灶
部分毒性较低毒株，引起临床表现轻，诊断较困难
一般持续3-4周
脓肿穿破后疼痛立即缓解，体温下降，形成窦道，进入慢性阶段
全身表现
有明显的脓毒症症状
起病急,有寒战,继而高热至39℃以上
儿童可有烦躁、不宁、呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克
局部表现
红、肿、热、痛
表现
骨内脓肿形成期
红↓肿↓热↑痛↑压痛↑
红肿不明显，但疼痛明显→症状与体征分离
骨膜下脓肿形成期
红↑肿↑↑热↑痛↑↑压痛↑↑
软组织深部脓肿期
红↑肿↑热↑痛↓压痛↑
过程
早期患区剧痛,患肢半屈曲状,周围肌痉挛,因疼痛抗拒作主动与被动运动
局部皮温增高,有局限性压痛，初期脓肿不明显
形成骨膜下脓肿后(数天后)，局部出现水肿,压痛更为明显
穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛都更为明显
脓液沿着髓腔播散,则疼痛与肿胀范围更为严重
如果病灶邻近关节,可有反应性关节积液
整个骨干都存在着骨破坏后,有发生病理性骨折的可能
诊断
检查
血常规检查
1.白细胞计数增高＞10×l0^9/L 2.中性粒细胞可占90%以上,核左移 3.血沉加快 4.血中C反应蛋白CRP水平上升（较血沉更有价值和敏感）
血培养
细菌培养+药敏试验
寒战高热期抽血或初诊时每隔2小时抽血培养一次，共三次，提高阳性率
局部脓肿分层穿刺
最有价值
选用有内芯的穿刺针,在压痛最明显的干骶端刺入,边抽吸边深入,不要一次穿入骨内,以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内,抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养
涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断
任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感试验
影像学检查
X线检查
表现
①软组织肿胀
骨髓炎发病7~10天内,骨质改变常不明显,主要为软组织肿胀,表现为肌肉间隙模糊、消失,皮下组织与肌肉间的分界不清,皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影
②骨质破坏
发病早期,长骨干髓端由于血液循环增加可出现局限性骨质疏松
约在发病半个月后,形成多数分散不规则的骨质破坏区,骨小梁模糊、消失,破坏区边缘模糊
随后骨质破坏向骨干发展,范围扩大,可达骨干大部或全部。小的破坏区融合成大的破坏区,骨皮质也遭受破坏
骨破坏的同时,开始出现骨质增生,表现为骨破坏周围密度增高,干骺区散在性虫蛀样骨破坏
骨破坏很少跨过骺板累及骨髓或穿过关节软骨侵入关节
③死骨
表现为小片或长条状高密度致密影,因死骨代谢停止不被吸收,而周围正常骨质疏松,对比之下死骨更为致密
少数病例的大部骨干成为死骨,常并发病理性骨折
④骨膜增生
骨膜下脓肿刺激骨膜,在骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。病变早期骨膜增生量较少,密度较小,随病变发展,逐渐变厚及密度增大。 骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部,即称包壳
注
起病后14天内的X线检查往往无异常发现，使用抗生素的病例出现X线表现的时间往往延迟至1个月左右
<1cm骨脓肿X线片难以显示
CT检查
较X线平片可以提前发现骨膜下脓肿，但对小的骨脓肿仍难以显示
MRI检查
早期诊断价值最高
根据MRI影像的异常信号，可以早期发现局限于骨内的炎性病灶,并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值
诊断依据
①全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体,局部深压痛
②白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养阳性
③分层穿刺见脓液和炎性分泌物
④X线平片征象，两周左右方有变化
③MRI检查具有早期诊断价值
鉴别
软组织炎症 (蜂窝织炎和深部脓肿)
全身症状不同
急性骨髓炎起病急、症状重
部位不一致
急性骨髓炎好发于干骺端
体征不一样
急性骨髓炎疼痛剧烈,但压痛部位深,表面红肿不明显,出现症状与体征分离现象
软组织感染则局部炎性反应明显
如果鉴别困难,可进一步行MRI检查
风湿病与化脓性关节炎
可出现高热，但发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退,且肝、脾、淋巴结多肿大
骨肉瘤和尤因肉瘤
部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热。但起病不急骤,部位以骨干居多,特别是尤因肉瘤,早期不会妨碍邻近关节活动,表面血管曲张并可摸到肿块
部分病例与不典型的骨髓炎混淆不清,必要时需作活组织检查
治疗
目的
早期控制炎症，中断急性骨髓炎转向慢性阶段
早期诊断，早期治疗
抗生素治疗
原则
早期、联合、大剂量、有效的抗生素
早期足量抗生素治疗(在发病5天内)
联合应用抗生素
抗生素一种针对革兰阳性球菌(金葡菌)，另一种为广谱抗生素，检出致病菌后调整
疗程
体温降至正常后，继续2周
结果
在X线片改变出现前全身及局部症状均消失 （骨脓肿形成以前炎症已经控制)
在出现X线片改变后全身及局部症状消失 (骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能)
不需要手术治疗，但抗生素仍需连续应用至少3周
全身症状消退，但局部症状加剧 （抗生素不能控制骨脓肿)
全身症状和局部症状均不消退 (致病菌具有耐药性;有骨脓肿形成;产生转移性脓肿)
需要手术引流
手术治疗
目的
引流脓液，减少毒血症症状
阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎
时间
在抗生素治疗后48~72小时仍不能控制局部症状时，应进行手术
延迟的手术只能达到引流的目的， 不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变
方法
引流
钻孔引流
在干骺端压痛最明显处作纵形切口，切开骨膜，排出骨膜下脓肿内高压脓液
开窗减压
如无脓液，向两端各剥离骨膜2cm，范围不宜太大，在干骺端钻孔数个，或将各钻孔连成一片，用骨刀去除一部分骨密质，称为骨“开窗”。一般避免用刮匙刮髓腔
伤口处理
闭式灌洗引流
在骨腔内放置两根引流管作连续冲洗与吸引,关闭切口
置于高处的引流管以1500~2000ml抗生素溶液作连续24小时滴注;置于低位的引流管接负压吸收瓶
引流管留置3周,或体温下降,引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管
单纯闭式引流
脓液不多者可放置单根引流管接负压吸引瓶,每日经引流管注入少量高浓度抗生素液
伤口不做缝合处理
填充碘伏纱条,5~10天后再作延迟缝合
辅助治疗
全身
高热时降温,补液,补充热量。化脓性感染时病人往往会有贫血,可隔1~2天输给少量新鲜血,以增加病人的抵抗力
局部
患肢行石膏托固定
①止痛;②防止关节挛缩畸形; ③防止果包壳不够坚固
可用管型石膏2~3个月，并在窦道所在的石膏上开洞换药
②
其他化脓性骨髓炎
慢性血源性骨髓炎
病因
致病菌
多以金黄色葡萄球菌为主要的致病菌,然而绝大部分病例为多种细菌混合感染,最常检出的是A型与非A型链球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌和大肠埃希菌。近年来革兰阴性细菌引起的骨髓炎逐渐增多。儿童病人还有嗜血属流感杆菌骨感染
病机
因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制,反复发作演变造成的结局
全身症状大多消失,只有在局部引流不畅时,才有全身症状表现，一般症状限于局部,往往顽固难治,甚至数年或数十年仍不能痊愈
低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎
病理
以死骨形成和新生骨形成为主
死骨形成,较大死骨不能吸收,进而成为异物及细菌病灶,引起周围炎性反应及新骨增生,形成包壳,新生的骨壳包围死骨，骨壳逐渐增厚粗糙
骨壳通常有多个孔道,经孔道排出脓液及死骨碎屑至体表
窦道长期排液会刺激窦道口皮肤,部分会恶变成鳞状上皮癌
软组织损毁严重而形成瘢痕,表面皮肤菲薄极易破损,窦道经久不愈,表皮内陷深入窦道内
转归
死骨排净后,窦道口闭合,儿童病例小的腔隙可由新骨或瘢痕组织所充填;成人病例腔隙内难免会有致病菌残留,任何时候都可以激发感染
如引流不畅,可引起全身症状
临床表现
静止期
无症状,有局部肿胀,骨质增厚，表面粗糙,肢体增粗及变形
发作期
存在感染病灶,炎症扩散
表现为疼痛,表面皮肤红、肿、热及压痛。体温可升高1~2℃,可有全身中毒症状,如发冷、发热
多处窦道发生
如有窦道,伤口长期不愈,偶有小块死骨排出
其他
对肢体功能影响较大,有肌肉萎缩; 如发生病理骨折,可有肢体短缩或成角畸形,多有关节挛缩或僵硬
检查
X线平片
显示有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,并逐渐出现硬化区
表现为浓白致密,边缘不规则,完全孤立的死骨及大量较致密的新骨形成,骨膜反应为层状,部分呈三角状,状如骨肿瘤
可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位，以及附近包壳生长情况。因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查
CT
显示出脓腔与小型死骨
部分病例可经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔
诊断
病史+临床表现
经窦道排出过死骨
影像学检查阳性
手术治疗
指征
有死骨形成，有死腔及窦道流脓者
原则
清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔
禁忌证
慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术
以抗生素治疗为主,积脓时宜切开引流
大块死骨形成而包壳尚未充分生成者， 过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损
待包壳生成后再手术
也可直接手术后人工植骨、
如果包壳不够坚固，可上管型石膏2~3个月，并在窦道处石膏上开洞换药
方法
碟形手术
奥尔/Orr开放手术法
适用于
死腔不大,削去骨量不大病患
操作
即彻底去除窦道、瘢痕组织、死骨、异物,刮除死腔中的肉芽组织,切除不健康的骨质及空腔边缘,在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分,使之呈平坦的碟状
缺点
伤口长期不愈合,需多次更换石膏
二是邻近关节被固定过久,引起僵硬，肌肉萎缩,瘢痕也较大
肌瓣填塞
死腔较大者做碟形手术因丢失骨骼太多,可发生病理骨折,可将骨腔边缘修整后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭死腔,勿损伤该肌瓣的血管神经,肌瓣也不宜太大
闭式灌洗
目的
在彻底清除病灶、死腔碟形化后,冲洗伤口,定点缝合皮肤,不分层缝合
操作
在伤口内留置2根塑料管:一根为灌注管,滴入抗生素溶液(视药物敏感试验结果决定选择何种抗生素),另一根为吸引管
术后24小时内为防血块堵塞,应加快滴入灌洗液
灌洗持续时间一般为2~4周,待吸引液转为清亮时即可停止灌洗并拔管
意义
由于伤口经过充分滴注冲洗引流,感染容易控制,骨腔凝血机化后骨化。大多数病人能获得愈合
病骨整段切除或截肢
非重要部位的慢性骨髓炎,如腓骨、肋骨、骼骨翼等处,可将病骨整段切除,一期缝合伤口
长期已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎,骨质损毁严重不能彻底清除病灶者,可施行截肢术
缺损骨修复
慢性骨髓炎病灶清除后遗留的骨缺损,以往采用皮瓣、肌皮瓣、肌骨皮瓣填充
目前新方法采用抗生素磷酸钙人工骨
伤口的闭合
伤口应该一期缝合,并留置负压吸引管。外固定管形石膏,开窗换药
若骨缺损修复后仍有皮肤缺损者,再行皮瓣覆盖,特别是肌皮瓣覆盖(可改善局部血液循环,增加局部抗感染能力,在炎症消退后还可以促进骨组织愈合）
局限性骨脓肿
病因
细胞的毒力不大和机体抵抗力较强
脓肿被包围在骨质内,呈局限性骨内脓肿,称布劳德/Brodie脓肿
病理
通常发生于长骨的干髓端,多见于胫骨、股骨和肱骨
脓肿的内容物初期为炎性液体,中期为炎性肉芽组织,后期则为感染性瘢痕组织
临床表现
病人通常无急性血源性骨髓炎的病史
起病时一般无明显症状,仅于数月或数年第一次发作时才有局部红肿和疼痛
病程往往呈迁延性,持续数年之久
当劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕见有皮肤发红,使用抗生素后炎症表现迅速消退
少数病例炎症不能控制时，可出现穿破流脓
检查
X线
骨的囊性病变，周围有硬化骨包绕
长骨干骺端有圆形稀疏区，脓肿周围骨质致密
治疗
偶有发作
抗生素
反复急性发作
手术治疗
手术时间
在两次急性发作的间歇期
手术方法
彻底刮除病灶内炎性组织,冲洗干净后取自体骼骨松质骨,咬成小粒,与抗生素粉剂调和后填充骨腔,伤口缝合后可望一期愈合
先在骨腔填充庆大霉素-骨水泥珠链,2周后取出,再植以自体松质骨粒
注
术前术后都需使用抗生素
硬化性骨髓炎
定义
如病变部位骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生的坚实性弥散硬化性骨髓炎
又名Garré骨髓炎
病因
一般认为是骨组织低毒性感染,有强烈的成骨反应
亦有认为系骨组织内存在多个小脓肿,张力很高
临床表现
最常发生在多发生在长管状骨骨干(股骨和胫骨)
以间歇疼痛为主
起病时为慢性病程,局部常有疼痛及皮肤温度高,很少有红肿,穿破更为罕见
多次发作后骨干可以增粗
使用抗生素后症状可以缓解
检查
X线检查
可以看到大量骨密质增生,大片浓白阴影分层
CT检查
可以探查出X线平片难以辨出的小透亮区
治疗
多数可用抗生素治疗
手术治疗
适应症
抗生素治疗无效
部分病患病灶部位硬化骨很多，药物难以通过血液循环进人病灶内，药效差
手术方法
1.凿开增厚的骨密质,找到小脓腔,将其中炎性肉芽组织及脓液清除后,疼痛可望立即缓解
2.找不到脓腔的可在骨密质上开窗,一期缝合皮肤,使骨髓腔内有张力的渗液引流至软组织内,疼痛亦可解除
3．因手术时找不到小脓腔,或多个小脓腔在手术时难以一一发现者,手术后效果可能不佳,因此可以先在密质上开窗,再从干骺端开孔行髓腔扩大，清创及冲洗术，清除全部的脓腔，脓腔内置庆大霉素-骨水泥珠链,2周内逐渐取出，可望伤口一期愈合并解除疼痛症状
创伤后骨髓炎
病因
最常见是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染
临床表现
可为急性或慢性，病变常位于骨折端附近
急性期以髓腔内感染最严重
出现高热、寒战等毒血症症状(似急性血源性骨髓炎)
也可为为骨折附近的皮肤肌肉坏死感染，使失去血供的骨折段显露于空气中干燥坏死，病程转人慢性，往往还伴有感染性骨不连或骨缺损
治疗
①急性期立即敞开创口引流,以免脓液进入骨髓腔内 ②全身性使用抗生素,并按细菌培养及药物敏感试验的结果调整用药 ③分次清创,清除创口内异物、坏死组织与游离碎骨片 ④用管型石膏固定,开窗换药;或用外固定支架固定,方便换药 ⑤慢性期时往往有骨外露,骨密质显露于空气中会干燥坏死,使邻近肉芽组织难以长人。在骨密质上钻洞,使洞内生长肉芽组织,覆盖骨面,但生长的肉芽组织往往不健康;也可用骨刀将显露于空气中的死骨削去一层,直至切削面有渗血为止,有渗血的骨面会迅速生长肉芽组织,根据创面的大小决定是否需要植皮 ⑥有骨缺损者一般于伤口愈合后六个月内没有复发才可手术植骨,也可在抗生素保护下提前移植自体骨 ⑦植骨方法有很多,都必须植入自体骨,包括松质骨粒,整块骨两大类;有带血管的和不带血管的整段植骨;在感染的环境下作带血管的骨移植,必须慎重考虑 ⑧创伤后骨髓炎往往伴有皮肤缺损,必要时还须植皮 ⑨开放性骨折有大段骨坏死者,在取出坏死骨后必须在短期内安装上外固定器,以防肢体出现短缩,并在合适的时间内作植骨术
化脓性脊髓炎
椎体化脓性骨髓炎
病因
致病菌
以金黄色葡萄球菌最为多见
传播途径
①通过血液途径播散。先有皮肤及黏膜化脓性感染病灶,经血液途径播散 ②邻近脊椎的软组织感染直接侵犯 ③经淋巴引流蔓延至椎体。
病理
本病多见于成人,以腰椎最为常见,其次为胸椎,颈椎极少发病
病变多数局限于椎体,向椎间盘与上下椎体扩散,偶有向椎弓扩散侵入椎管内的
大多数病例则形成椎旁脓肿,在腰椎多为腰大肌脓肿,在上颈椎则为咽后壁脓肿
病变发展迅速,并有硬化骨形成,彼此融合成骨桥,甚至出现椎体间融合
临床表现
起病常急骤,有畏寒、寒战及高热,毒血症症状明显。腰背痛或颈肩痛明显,卧床不起,不能翻身或转颈。椎旁肌肉痉挛明显,并有叩击痛。大型腰大肌脓肿可在股部触及
治疗
1.治疗上必须使用足量有效的抗生素,血培养可以帮助检出致病菌,并挑选合适的抗生素 2.椎旁有炎性脓肿或椎体有明显破坏者必须手术 3.绝对卧床可以缓解疼痛并有利于组织的修复
椎间隙感染
病因
致病菌
金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见
途径
经手术器械直接带入椎间隙,如椎间盘手术后感染
经血液途径播散(皮肤黏膜或泌尿道感染都可以经血液播散至椎间盘内。以泌尿道感染最为常见,细菌系来自脊椎静脉丛的反流)
临床表现
因手术污染
金葡菌感染
起病急骤,有寒战与高热,腰背痛加剧,并有明显的神经根刺激症状,病人因剧烈疼痛而不敢翻身,轻微的震动都可以触发抽搐状疼痛
有腰部肌痉挛与压痛,活动障碍,原有的神经根刺激体征均加重,作直腿抬高试验时甚至足跟难以离开床面,而病人往往因疼痛剧烈而拒绝作任何检查
白葡菌感染
起病缓慢，全身症状与体征都比较轻，病程趋向于慢性
血液扩散
一般见于年轻成人,儿童则比较少见,腰椎的发病率较高
一般起病缓慢,有发热、食欲缺乏等症状,腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神经痛，有压痛、腰肌痉挛和活动障碍
病程趋向慢性
在发热期白细胞计数增高,但血沉持续增快提示病变仍处于活动期
经过石膏、抗生素治疗后症状可缓解,一旦活动过多或停止治疗症状又加重
检查
X线检查
早期往往无异常发现
一个月后
出现椎体内虫蚀状破坏
一旦出现发展迅速,向邻近椎体蔓延,可见椎旁脓肿
经过治疗后约1/2病例病变局限于椎间盘内,另1/2病例炎症扩散至邻近椎体,后期出现骨桥,极为硬化,但很少有骨性融合
MRI检查
可以发现椎体内破坏灶有硬化骨形成
治疗
以非手术疗法为主
选用足量抗生素与全身支持疗法
手术
适应症
①神经症状进行性加重;②骨质破坏明显,脊柱畸形及不稳定; ③有较大脓肿形成;④感染复发;⑤保守治疗无效
方法
病变椎间盘切除,椎管及神经根周围减压并同时做病变椎体植骨融合内固定
手术者必须具备丰富的临床经验
诊断往往迟延,特别是血源性椎间隙感染诊断不易,使局部组织粘连明显,手术操作困难,并发症多