中医规培结业技能考核-胸腔穿刺

中医规培结业技能考核-胸腔穿刺 导图知识点以陕西中医规培结业考核为主，涵盖具体评分细则，必背内容，以及相关基础知识。大家可以结合自己所在省市以及书本知识，参考复习，规培结业顺利呀！ （主页正在更新中医规培结业考试相关笔试内容，感兴趣的乖乖些可以点进去看看哦！）

• • 技能操作-胸腔穿刺
  • 考试细则（必背）
  • 适应症
    • 诊断明确性质；治疗“ 要学烟农解压 ”
  • 禁忌证
    • 配合不了（剧烈咳嗽、躁动、紧张）
    • 不敢穿的内外因（内有肿瘤、出血因，外有过敏炎症在）
  • 注意事项有许多
    • 穿刺并发要注意
      • 感染、血管神经损
      • 胸膜反应肺水肿
      • 气胸腹腔脏器损
    • 胸水引流忌快多，
      • 诊穿五十一百可
      • 减压首次六八百，以后不能超一千
      • 脓胸放尽血间断，血压速度要注意，循环紊乱和休克
    • 引流管要通畅，变换体位盐水冲；拔管消毒先吸气，屏气拔管按10分
    • 术后注意多休息，常规听诊呼吸音，及时观察其不适
  • 准备
    • 目的风险先签字，核对姓名及基本
      • 麻醉胸膜血气胸，出血感染心血，病情需要反复抽，穿刺失败组织伤
    • 洗手口帽工作服，检查物品齐备否
      • 胸穿包、碘伏、2%利多卡因注射液、棉签、胶布、无菌敷料、注射器
  • 操作
    • 测量体征摆体位
      • 抽液
        • 坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上；
        • 坐位向椅背，前额伏前臂
      • 重症
        • 半坐卧位，患侧前臂上举置于枕部；
      • 抽气
        • 半坐位。
      • 体位不正确不得分
    • 定位
      • 1.抽液
        • 胸部叩诊实音最明显部位。
        • 常选
          • 肩胛线7-9肋间；腋后线7-8肋间；腋中线6-7肋间；腋前线5-6肋间。
      • 2.包裹性积液
        • 超声定位。
      • 3.抽气
        • 叩诊鼓音或听诊呼吸音降低最明显部位
        • 常选患侧锁骨中线2-3肋间或腋前线4-5肋间。
      • 未叩诊、标记各扣2分；
        • 穿刺点不正确不得分；述缺1项扣1分
    • 消毒铺巾
      • 从穿刺点由内向外螺旋消毒，直径至少15cm；消毒3遍
        • 范围不正确扣2分
      • 检查穿刺包，确认有效期及完整性，打开穿刺包；
        • 未做不得分
      • 戴无菌手套，覆盖并固定无菌洞巾
        • 未做到无菌不得分
    • 麻醉
      • 检查器械，注意穿刺针是否通畅，针尖是否有钩；
      • 胶管是否漏气及破损核对、抽取2％利多卡因；
        • 未核对扣2分
      • 在穿刺点肋间下一肋上缘进针，先注射一皮丘，
      • 自皮肤向胸膜壁层逐层浸润麻醉，每层注药前注意回抽
    • 穿刺
      • 关闭穿刺针后面胶管的夹子
        • 未夹闭不得分
      • 左手固定穿刺点部位皮肤，右手持针刺入穿刺点皮下，
        • 位置不正确扣4分
      • 沿肋骨上缘局麻路径缓缓刺入，抵抗感突然消失时停止；
        • 穿刺过深扣4分
      • 助手用止血钳固定穿刺针，接好50ml注射器后，
        • 未固定针扣3分
      • 再打开胶管夹子抽液，防止空气进入
      • 注射器抽满后夹闭胶管，取下注射器
        • 未夹闭不得分
      • 将抽出液注入试管，余量注入弯盘或专门准备的容器中；
        • 未留标本扣3分
    • 术后处理
      • 抽完液后夹闭针尾胶管，拔出穿刺针；
        • 未夹闭胶管扣2分
      • 覆盖无菌纱布；稍用力压迫片刻；消毒穿刺点；包扎固定
        • 缺一项扣0.5分
      • 术后整理患者衣物，协助患者卧床休息，告知注意事项，观察术后反应，注意并发症(并发症有哪些)
        • 未做不得分
      • 记录抽液量、外观；将抽出液送化验（项目）
        • 未做不得分
      • 整理物品
        • 未做不得分
  • 基础知识
  • 胸壁
    • 由胸椎、胸骨和肋骨组成的
      • 骨性胸廓
    • 及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤构成。
    • 骨性胸廓具有支撑、保护胸腔内器官和参与呼吸的作用。
  • 胸膜及胸膜腔
    • 胸膜是附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。
    • 脏胸膜
      • 包裹肺并深入肺叶间隙
    • 壁胸膜
      • 遮盖胸壁、横膈和纵隔
    • 二者在肺门与脏胸膜处连接
    • 形成左右两个互不相通的胸膜腔。
  • 胸腔及胸腔内器官
    • 左、右肺间隙
      • 分别由左、右肺和壁、脏层两层胸膜组成
    • 纵隔
      • 位于胸腔中央
        • 上为胸腔入口、下为膈肌
        • 两侧左、右肺间隙
        • 前有胸骨、后有胸椎
        • 其间有心脏和心包、大血管、食管和气管。
    • 两侧胸膜腔负压
      • 负压均衡是维持纵隔位置恒定居中的根本保证。
      • 若一侧胸腔积液或积气会挤压伤侧肺
      • 严重时可导致纵隔移位压向健侧肺，甚至影响静脉回流。
      • 腔内的压力维持在-10~-8cmH2O，吸气时负压增大，呼气时减少。
      • 生理
        • ①维持肺组织处于扩张状态；
        • ②有利于胸腔内静脉血和淋巴液的回流。
    • 胸膜腔为潜在的密封腔隙，其内有少量的浆液其润滑作用。
  • 适应证
  • 诊断性穿刺
    • 原因未明的胸腔积液：胸腔积液检验可以协助鉴别渗出液和漏出液明确病因等。
  • 治疗性穿刺
    • （谐音“ 要学烟农解压 ”）
    • （1）
      • 大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环功能障碍
    • （2）
      • 结核性胸膜炎合并胸腔积液
    • （3）
      • 脓胸、脓气胸
    • （4）
      • 肺炎旁胸腔积液
    • （5）
      • 外伤性血气胸
    • （6）
      • 脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者
  • 禁忌证
  • 无绝对禁忌证
  • 相对禁忌证
    • 配合不了（躁动、剧烈咳嗽）
      • 配合
    • 麻醉药过敏、穿刺部位炎症
      • 外
    • 有肿瘤，扩散可能；血（出血倾向、凝血功能障碍）
      • 里
    • 病情危重
      • 严重心功能不全患者，穿刺时因为情绪紧张等因素，可能会对基础疾病造成不良影响。
    • 有严重出血倾向及凝血功能障碍
      • 血友病患者，穿刺可能会造成严重出血。
      • 对严重血小板减少症
        • 术前需输注血小板；
      • 对凝血功能严重异常者
        • 输注新鲜冰冻血浆。
    • 穿刺部位有炎症病灶
      • 局部的感染、皮肤的坏死，则不适合行胸腔穿刺。
    • 对利多卡因等麻醉药过敏。
    • 患者躁动不安，或剧烈咳嗽，不能配合
      • 难以定位者，胸腔穿刺针可能会误穿胸腔内的脏器和组织。
    • 穿刺部位怀疑有肿瘤时，注意谨慎穿刺
      • 可能会造成肿瘤沿针道等部位扩散。
  • 操作
  • 1.物品准备
    • 碘伏、一次性胸穿包、利多卡因、棉签。
  • 2.操作步骤
  • (1)准备
    • ①
      • 向患者及家属说明操作目的风险并签署知情同意书。
        • 说明风险+签字
      • 手术风险
        • 如麻醉意外；胸膜反应；
        • 血、气胸；
        • 出血、感染；心血管意外；
        • 或因病情需要，需反复胸穿术/胸水检查；
        • 穿刺失败；胸腔内组织损伤，神经血管损伤
    • ②
      • 洗手、口罩、帽子，测量生命体征，摆体位。
    • ③
      • 病人体位
      • 患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上。前额伏于前臂上。
      • 不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。
      • （一般，水往低处走）
      • （也可以经过超声定位后， 嘱咐患者取做超声定位时的位置。）
  • (2)穿刺点选择
    • 一般
      • 超声定位+叩诊和听诊
        • 若 B 超定位处叩诊实音明显，听诊呼吸音消失
        • 则可进行穿刺。
      • 注
        • 不能盲目按照超声穿。
        • 其定位后，不可避免的存在由于实际原因无法立刻进行穿刺的情况，
        • 或者穿刺时患者的体位与超声定位时不一致的情况
        • 这些情况均可导致穿刺位点的改变，此时若仍按照超声定位处穿刺，
        • 会增加气胸发生的风险。
      • 对于少量积液或包裹性积液
        • 需 B 超引导下定位进行穿刺。
      • 标记
      • 先进行胸部叩诊
        • 选择实音明显的部位进行穿刺
          • 穿刺点可用油性笔在皮肤上作标记
        • 常选择肩胛下角线7-9肋间。
          • 腋后线7-8肋间。
        • 腋中线6--7肋间。腋前线5一6肋间。
    • 注意
      • 穿刺点在下一肋间的上缘
        • 因肋骨下缘有神经、血管通过，肋间动脉常沿上一肋骨的下缘走行，
        • 从下一肋骨的上缘进针可以避免损伤神经、血管。
        • 胸穿示意图
    • 胸腔穿刺抽液
    • 气胸
      • 胸腔穿刺一般选择后肋 ，在下位肋骨的上缘进针，避免损伤神经血管！
      • 然而， 水往低处流，人和气都喜欢往高处走！
      • 所以，气胸穿刺一般选择前胸部，锁骨中线第二肋间。
      • 要从肋间隙的中点进针
      • 胸骨最高的地方就是胸骨角，胸骨角过来就是第二肋间隙
  • (3)检查物品、消毒、铺巾、局麻
    • 打开胸腔穿刺包
    • 戴无菌手套、帽子
    • 检查物品
      • 倒碘伏、盐水
        • 冲管，检查是否完好
    • 以穿刺点为中心，常规消毒皮肤2~3遍,直径至少15cm。
    • 铺无菌洞巾
    • 局麻
      • 核对麻药，利多卡因 5 mL 一支，一般 3 mL 足够，
      • 一手针，一手纱布
        • 针头先斜行进针，形成皮丘
        • 再垂直进针，直至胸膜层,逐层麻醉。
        • 边进针边回抽，观察无气体、血液、胸水后
        • 方可推注麻醉药。
      • 出水
        • 拔针，盖纱布
          • 记住大概长度
      • 重点
        • 做好胸膜麻醉
          • 可减少胸膜反应 ，病人也更舒适。
          • 参考超声定位报告里描述的 距皮厚度 ，估测胸膜的位置，
          • 估计快到胸膜的时候，多打点麻药
        • 要事先根据距皮厚度明确进针深度
          • 如麻醉时，麻醉针抽不到胸水， 不要贸然换成粗穿刺针进针
          • 这有可能是因为定位不当，或误诊等情况所致；
          • 如果遇到体型肥胖或距皮厚度较深的患者
          • 5 mL 注射器若不能抽到胸水，
          • 在 B 超准确定位的情况下，方可大胆换成粗穿刺针进针
          • 若仍未抽到胸水，则需再次定位，
          • 重新评估，避免粗穿刺针穿到其他脏器风险。
  • (4)穿刺操作
    • 穿刺针进针
      • 先使用麻醉用药时的针管，进行试穿，如果抽出胸水后，
      • 根据针头进入皮肤后的长度， 在使用穿刺针确定长度
      • 根据麻醉时的方位位置，重新穿刺等胸水流出。
      • 助手协助固定穿刺针
        • 以防刺入过深损伤肺组织。
    • 进导丝
      • （放入导丝要慢）防止穿刺到肺组织，然后退出穿刺注射器。
    • 扩皮
      • 程度
        • 将置管放置的通路的皮肤路径扩开
    • 进导管
      • 长度
        • 内置15
    • 拔导丝
      • 立刻夹闭导管
    • 抽液
      • 松导管，连接50ml注射器，留取标本
        • 夹闭导管
    • 固定导管
      • 缝针
        • 导管下棉球或纱布隔开皮肤
          • 无菌服帖
    • 接引流袋
      • 放水→通畅→夹闭
    • 移去洞巾，胶布固定,标本送检。
    • 搀扶病人上床休息，测量血压，严密观察，交代注意事项。
  • 注意事项
  • 穿刺
    • 局部麻醉充分后，固定好穿刺针， 皮肤松弛或脂肪较多的患者
    • 另一只手可以协助把穿刺点周围皮肤推开展平 ，同时缓慢进针，避免刺破肺组织
    • 注意前后可能出现并发症
      • 创口感染
      • 肋间血管、神经损伤
        • 从下一肋骨的上缘进针可以避免损伤神经、血管。
      • 胸膜反应
        • 胸膜腔压力骤降，刺激胸膜引起的牵张反应。
        • 术中患者若出现头晕、面色苍白、剧痛、昏厥、心悸、呼吸困难等表现
        • 则提示患者出现「胸膜反应」
        • 处理
          • 应立即停止穿刺
          • 使患者平卧位，多数患者能自行恢复
          • 必要时皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.5 mL
          • 并密切观察神志、血压的变化。
      • 复张性肺水肿
        • 由于胸腔积液引流过快或早期过度使用胸腔负压吸引
        • 使萎陷的肺快速复张而引起的非心源性肺水肿。
        • 肺水肿的发生主要可能与排液速度过快有关
        • 而与排液量关系不大，一般控制在 50 mL/min 以内是安全的。
        • 剧咳、气促、咳大量泡沫痰，双肺布满湿啰音，
        • 动脉血氧下降，X 线检查显示肺水肿征
        • 处理
          • 立即吸氧
          • 密切监测循环和呼吸状况
          • 控制液体入量
          • 必要时给予持续气道正压机械通气
          • 酌情应用利尿药和糖皮质激素
      • 气胸
        • 原因
          • 穿刺针进针过深，刺破脏层胸膜和肺脏；
          • 穿刺时穿刺针的接头漏气；
          • 更换穿刺针时，均可引起气胸；
        • 处理
          • 故诊断性胸腔穿刺时，穿刺完毕后
          • 当穿刺针从胸膜腔内拔出时，
          • 要立即用无菌纱布按住穿刺孔，并按压 15 分钟，
          • 有助于减少气胸的发生，患者若有不适，宜术后床旁胸片。
      • 腹腔脏器损伤
        • 应避免在第9肋间以下穿刺
          • 以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
  • 引流胸水
    • 抽液量
      • 诊断性穿刺
        • 抽液 50~100 mL
      • 减压抽液
        • 首次不超过 600~800 mL，以后每次抽液不超过 1000 mL
          • 第八版诊断学
            • 首次抽液不超过600 ml
            • 以后每次不超过1000 ml
          • 内科学第八版
            • 首次抽液不超过700 ml
            • 以后每次不超过1000 ml
            • 每周抽液2~3次。
          • 中华医学会编著的《临床技术操作规范.呼吸病学分册》
            • 首次抽液不超过800ml
            • 以后每次不超过1000ml。
      • 脓胸
        • 每次抽尽
      • 创伤性血胸
        • 间断放出积血
        • 随时注意血压
        • 加快输血输液速度
        • 防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。
    • 抽液时不可过快、过多
      • 以防止胸腔压力骤降而导致急性循环障碍及复张后肺水肿。
  • 留置引流管
    • 留置引流管后注意
      • 保持引流通畅防止导管脱落折叠
        • 如引流不畅，可让患者变换体位
        • 癌性胸水及脓胸患者细胞及纤维蛋白原含量高，易堵塞导管，
        • 可生理盐水冲管。
      • 根据患者情况更换贴膜
        • 一般选择每周更换 2~3 次
        • 如有污染、脱落应随时更换。
        • 注意更换贴膜时应从导管暴露一端撕开, 避免拉出导管。
      • 注意观察患者的体温变化
        • 原因不明的发热、局部红肿，应及时拔管
        • 引流时间超过 30 天，应定期做细菌培养。
      • 需注入化疗药物时
        • 先确认导管未脱落且位置正确后方可注人药物
        • 注入化疗药物前后应使用无菌生理盐水冲管
          • 刺激
    • 拔管注意事项
      • 局部消毒，
      • 先嘱患者深吸一口气后屏气，随即拔管
      • 拔管后按压 10 分钟 ～15 分钟
      • 无菌纱布覆盖，迅速用胶布加压固定
      • 对于老年人皮肤松弛者可贴膜再次覆盖。
  • 术后
    • 嘱患者卧床休息 ，观察有无不适反应；
    • 抽液后应常规听诊，注意呼吸音
    • 必要时重复 X 线检查 ，以除外气胸，并了解被压缩肺的情况。
  • 胸水
  • 分类
    • 渗出性
      • 炎症性病变所致
        • 由细菌、病毒或真菌等感染胸膜引起感染性炎症，导致胸腔积液，
        • 或由于肺栓塞、胰腺炎、结缔组织疾病等非感染性炎症引起胸腔积液
      • 肿瘤性
        • 癌肿长在胸膜或转移侵犯胸膜引起积液，可见于胸膜间皮瘤、肺癌、乳房癌、胃癌等。
    • 漏出性
      • 全身性疾病，如低蛋白血症、过敏性疾病
      • 某器官的病变
        • 如充血性心力衰竭、肝硬化、肝阿米巴病、胸导管破裂等。
  • 症状：
    • 呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。
  • 体征：
    • 与积液量有关。
    • 少量积液时
      • 可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。
    • 中至大量积液时
      • 患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。
      • 可伴有气管、纵隔向健侧移位。
      • 肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。
  • 临床意义
    • 细胞数
      • ①红细胞
        • 肉眼血性胸腔积液则示恶性肿瘤、外伤性血气胸、肺梗塞、胸膜结核等。
      • ②白细胞
        • 中性粒细胞增加，则表示从肺实质到胸腔的急性炎症发展为脓胸。
      • ③间皮细胞
        • 间皮细胞通常占胸腔积液中的细胞数5%以上，但结核性胸膜炎常在1%以下。
    • 细菌学检查
      • 近年，脓胸的病因菌厌氧性菌增加，革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌、链球菌。
      • 革兰阴性杆菌为绿脓杆菌、大肠杆菌。结核性胸膜炎时结核杆菌培养阳性约为25%。
    • 生化学检查
      • ①比重
        • 比重1.018、蛋白为30g/L有助于漏出液与渗出液的鉴别。
      • ②蛋白
        • 是漏出液与渗出液鉴别的必要检查，但是蛋白与疾病无相关性。
      • ③葡萄糖
        • 胸腔积液中的葡萄糖浓度，与血清的葡萄糖浓度平行变动
        • 低于3.33mmol/L(60mg/dl)
        • 见于结核、癌性胸膜炎、风湿性关节炎、肺炎并发胸膜炎等。
      • ④乳酸脱氢酶(LDH)
        • 是漏出液与渗出液鉴别的必要检查
        • 一般胸膜的炎症程度与胸腔积液的LDH值平行。
        • 渗出性
          • 通常4型和5型值高
        • 癌性胸膜炎约1/3为2型值高。
      • ⑤淀粉酶：
        • 超出血清值的正常极限
        • 多见于胰腺炎、癌性胸膜炎、食道破裂3种疾病。
      • ⑥pH值：
        • pH<7.20
        • 多见于肺炎并发胸膜炎、食道破裂、风湿性关节炎等。
      • ⑦腺苷脱氨酶(ADA)
        • 结核性胸膜炎的辅助诊断检查，ADA>50U/L则多为结核
        • 溶血的癌性胸腔积液中也出现高值，必须鉴别。
      • ⑧甘油三酯
        • 中性脂肪升高大于4.52mmmol/L,而胆固醇含正常可见乳糜胸。
    • 癌细胞检查
      • 诊断癌性胸膜炎必须检查的项目
      • 癌细胞诊断阳性率30-70%
      • 阴性也不完全否认癌性胸腔积液。