鼻咽癌、分泌性中耳炎

耳鼻咽喉头颈外科学：病因至今尚未完全明确，认为是多基因之间或基因与环境的交互作用。主要病因：EB 病毒感染，遗传因素，化学致癌和环境污染等有关。

鼻咽癌

• 教学目的
  • 熟悉鼻咽癌的流行病学和病因。掌握鼻咽癌的临床表现、诊断和治疗原则。了解鼻咽癌的治疗及放疗后并发症
• 定义
  • 鼻咽癌（NPC）发生于鼻咽粘膜上皮的恶性肿瘤
• 流行病学
  • 鼻咽癌是具有中国地域特色的恶性肿瘤
  • 鼻咽癌具有独特的地域分布，其高发区域主要分布在中国华南地区，东南亚地区
  • 发病高峰年龄：30~60岁
• 解剖
  • 咽的分部：①1～2颈椎；②口咽：2～3颈椎；③喉咽：3～6颈椎
  • 鼻咽：硬腭向后作延线，此线平面以上的咽部称鼻咽。 ①顶壁 由蝶骨体及枕骨底部构成，呈穹窿状，顶与后壁交界处有咽扁桃体——腺样体。②前壁 以后鼻孔为界。 ③后壁 邻接第1，2颈椎； ④下界 通口咽。 ⑤侧壁 两侧有咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽鼓管扁桃体、咽隐窝。 *咽隐窝为鼻咽癌的好发部位。该处接近颅底破裂孔，鼻咽癌可循此自然孔道侵入颅内
• 病因
  • 病因至今尚未完全明确，认为是多基因之间或基因与环境的交互作用。主要病因：EB 病毒感染，遗传因素，化学致癌和环境污染等有关。
  • EB病毒感染：①研究发现EB病毒与鼻咽癌的关系十分密切。②在鼻咽癌活检瘤细胞中检出EB病毒DNA和EB病毒抗体；③大多数鼻咽癌患者EB病毒抗体呈阳性，并可随病情的康复或恶化而下降或升高
  • 遗传因素：①种族特异性：中国南方人好发；即使是移居海外的华人，患病率亦比白人多20倍；②家族聚集现象：约21.6%具有癌家族史，12.3%有鼻咽癌的癌家族史，高癌家族时有发现
  • 化学致癌和环境：①咸鱼等腌制食物：沿海地区高发。食品中富含亚硝胺前体物亚硝酸盐。 ②镍 : 高发区的大米和水中、NPC患者头发中，镍的含量均增高。动物实验证明镍可以促进亚硝胺诱发NPC。还可以激发EB病毒，促进其抗原表达
• 病理分型
• 临床表现
  • 六大症状：①回吸性血痰、涕血；②耳鸣、耳聋；③鼻塞；④头痛；⑤复视；⑥面麻 三大体征：①鼻咽部肿物；②颈淋巴结肿大；③颅神经麻痹
  • 早期症状：①回吸性血痰（尤其是晨起回吸）；②涕血；③耳鸣、耳闭、听力下降；④鼻塞
  • 中晚期症状：①头痛：单侧、持续性
  • 晚期症状：颅神经症状：①第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ对脑神经：偏头痛、复视 、眼球外展受限、面麻 、上睑下垂；②第Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅡ对颅神经：软腭瘫痪、进食呛咳、声嘶、伸舌偏歪
  • 颈部淋巴结肿大：①呈非跳跃性转移；②咽后淋巴结(外侧组：Rouviere's淋巴结)；③Ⅱ区淋巴结（颈深上淋巴结）是最常见的体征，约占初发症状60%医生检查时可达70%； ④不明原因的颈部肿瘤，尤其是耳垂下方，上颈部，不痛不痒，要怀疑是鼻咽癌可能
  • 主诉：患者常常以头痛、头晕、呕吐、回吸性血痰，涕血耳鸣、耳闷及颈部肿物（上颈部较为多见）等症状为主诉
• 诊断
  • 首诊医生容易出现的问题-误诊 ①早期鼻咽癌往往没有症状；②仅有涕中带血或回吸性血丝痰；③或有一侧耳鸣、耳闷塞感→患者或非肿瘤专科医师容易忽视，疑是上火、上感或中耳炎等对症处理了事，很少作鼻咽部检查，从而造成漏诊
  • ①询问病史：常见症状，家族史；②体格检查：间接鼻咽镜/电子鼻咽镜、颈部淋巴结触诊、颅神经检查；③血清学检查：EB病毒抗体：VCA –IgA、EA-IgA EBV-DNA测定；④鼻咽MRI/CT
  • *仔细观察鼻咽咽隐窝（最好发部位） *病理检查：是鼻咽癌诊断的金指标
  • *磁共振（MRI）鼻咽癌的影像学首选 ①对软组织的分辨率比CT高 ，对早期粘膜下病变或深层的病变，可较早期显示；②对颅底骨髓浸润的信号改变较CT有绝对的优势 ；③MRI对于咽后淋巴结、鼻窦、海绵窦、颞下窝等侵犯检出率均明显高于CT
  • ①胸片/胸CT、腹B超、骨ECT等，确定是否有远处转移。远处转移最常见是骨、肺、肝。②III-IV期的患者建议行胸CT、骨ECT检查
  • ①病史、体检（鼻咽、颈部、颅神经）；②EB病毒抗体、EBV-DNA拷贝数检测；③鼻咽镜检查；④鼻咽颈部平扫+增强MRI；⑤胸片/胸CT（III-IV期 建议胸增强CT）； ⑥骨ECT （ III-IV期 建议做）；⑦腹部彩超/腹CT；⑧有条件可做PET-CT
• 鉴别诊断
  • 首诊医生容易出现的问题-误断 ①血痰→咽喉炎症；②颈部肿块→淋巴结炎、淋巴结结核；③耳部症状→中耳炎；④鼻部症状→鼻炎、鼻窦炎；⑤头痛→偏头痛、三叉神经痛；⑥复视、视力下降→眼科疾病
• 治疗
  • 放射治疗方式
    • 鼻咽癌首选----放射治疗：①放射治疗：简称“放疗”。是利用医用加速器发出的射线杀死肿瘤细胞的局部治疗方法，是现代肿瘤治疗三大方法之一； ②早期的鼻咽癌单纯通过放疗就可以获得治愈。 ③中晚期的鼻咽癌采用以放疗为主，辅助化疗、靶向药物的综合治疗大部分也可治愈
    • 大多数恶性肿瘤的首选根治方法为手术切除，而鼻咽癌则首选放疗 原因：①鼻咽癌对放疗敏感，放疗效果良好。5年生存率已达70-80%，且放疗创伤小，保持美容效果 ②鼻咽解剖位置隐蔽，由大血管、颅神经包绕，呈浸润性生长，手术不易切净 ③鼻咽癌颈淋巴结转移高达60％－80％，就诊病人多属中晚期，不宜手术
    • ①常规二维放射治疗（CRT）；②三维适形放射治疗（3D-CRT）； ③调强放射治疗（IMRT）（是目前鼻咽癌放射治疗的标准技术）（IMRT特点：最大程度使照射剂量集中在靶区内杀灭肿瘤细胞，减少周围正常组织器官放射损伤）
  • 化疗
    • 鼻咽癌单纯化疗疗效不好，主要应用于：①同期放化疗以增强放疗敏感性；②诱导化疗+同步放化疗，可降低远处转移风险；③远处转移（M1）：先化疗，后放疗
  • 放疗后间隔一年以上复发者可给予二程放疗。挽救性手术：①放疗后3个月鼻咽部残留病灶；②放疗后颈部淋巴结残留或局部复发
  • 病人治疗结束后：保持良好心态，定期复查。建议进行适当的工作或学习，保持正常社交活动
• 思考题
  • 如何早期发现鼻咽癌？ 为什么鼻咽癌治疗首选放射治疗，而不是手术？

分泌性中耳炎

• 教学目的
  • 了解分泌性中耳炎的概念。熟悉分泌性中耳炎的病因、临床表现及治疗
• 概况
  • 定义：分泌性中耳炎（SOM）①中耳积液、听力下降、鼓膜完整；②非化脓性中耳炎；③为小儿最常见的致聋原因之一
  • 此病有多种命名：渗出性、卡他性、浆液性、粘液性、 胶耳
  • 发病情况：SOM为儿童期最常见的疾病之一
  • 病程：SOM分为急性、慢性。①按病程8周来分；②慢性SOM可有急性SOM未及时治疗，或由急性SOM反复发作所致
• 病因
  • 咽鼓管功能障碍 （基本原因）
    • 咽鼓管阻塞
      • 机械性阻塞：①腺样体肥大：机械性；致病菌~慢性腺样体炎~致病；②慢性鼻窦炎：脓液；炎症刺激；SIgA ↓； ③鼻咽癌：直接压迫；肿瘤破坏；放疗损伤；鼻咽部填塞
      • 非机械性阻塞：①小儿腭帆张肌无力→影响咽鼓管开放；②小儿软骨弹性差，易塌陷
    • 咽鼓管清洁和防御功能障碍
      • ①假复层柱状纤毛上皮+粘液毯→ 粘液纤毛输送系统；②细菌外毒素→纤毛运动障碍→中耳及咽鼓管内分泌物不能排除
  • 感染
    • 病史中常继发于上呼吸道感染，可能与细菌或病毒有关。 证据：积液中细菌培养阳性者约为½~⅓；主要为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、金葡等。PCR技术发现中耳积液中检出流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒
  • 免疫反应
    • 分泌物→免疫学检测→细菌的特异性抗体、免疫复合物、补体等→免疫反应参与了致病过程
  • 危险因素： 居住环境潮湿、被动吸烟、哺乳方法不当对这个疾病的发生是有促进作用
• 病理
  • 中耳与外界唯一的通道—咽鼓管，维持中耳的常压（一个大气压）
  • 咽鼓管功能不良、阻塞→中耳腔密闭→中耳内气体被粘膜吸收→负压→血管通透性↑ →漏出液
  • 漏出液早期为浆液性(稀)，后呈粘液性(稠)，继续呈胶耳(胶冻状)
  • ①急性SOM为浆液性（稀）；②慢性SOM为粘液性（稠）：80-90%；③胶耳仅见于慢性SOM的晚期→发展→粘连性中耳炎→不能恢复听力
• 临床表现
  • 听力下降：①急性SOM ：发病前多有感冒史且听力下降（耳进水感觉）。与头位有关，头前倾或偏向健侧，听力可暂时恢复（水离开蜗窗） ②慢性SOM ：多为双侧，多在不知不觉中被发现。学习成绩下降，看电视音量大。与头位无关（液体粘稠）。③成人多为耳闷塞感、闷胀感
  • 耳痛：①急性SOM ：轻微耳痛；②慢性SOM ：无耳痛
  • 耳鸣：可有可无，多为低调
  • 耳闷塞感：成人多见
• 检查
  • 鼓膜：①颜色：浑浊、淡黄色、橙红、琥珀色、灰蓝、乳白等；②鼓膜内陷：光锥缩短、变形或消失。锤骨柄向后、上移位。锤骨短突外突；③液气平面
  • 听力检查：①音叉试验。②纯音听阈测试：传导性听力损失，重者听力损失可达40dB左右，以低频损失为主。 ③声导抗检查：鼓室曲线图：A型（正常）、B型（平坦型）: 为SOM典型曲线，有诊断意义、C型（负压型）
• 诊断
  • ①病史＋听力下降＋声阻抗、纯音测听。声阻抗具有诊断价值；②肉眼（鼓膜改变）+鼓膜穿刺，必要时行诊断性鼓室穿刺，可抽出浆液、粘液或胶体
• 鉴别诊断
  • ①鼻咽部肿瘤（鼻咽癌）；②脑脊液耳漏；③外淋巴瘘；④胆固醇肉芽肿；⑤粘连性中耳炎
• 治疗
  • 可以治愈
  • 改善中耳通气、引流：①1%呋麻滴鼻液（儿童为0.5%）②咽鼓管吹张：直接/间接（小儿）。感冒、慢性鼻窦炎、分泌物、脓涕避免此法
  • 清除中耳积液：①鼓膜穿刺（多用于成人首发SOM ）。部位：后下方或前下方；②鼓膜切开+置管术，多用于儿童。通气管：塑料、硅胶管、生物陶瓷等 手术立竿见影，耳目一新
  • 病因治疗：①腺样体切除（内镜下腺样体切除术）；②治疗鼻腔疾病；③急性SOM应用抗生素
• 预防
  • ①避免感冒，及时治疗鼻部疾病。②要充分认识到危害性，及早治疗，以免发生粘连性中耳炎，听力丧失
• 思考题
  • 儿童为什么容易患分泌性中耳炎？ 成人分泌性中耳炎要检查什么部位？为什么？