急、慢性化脓性中耳炎及其并发症

耳鼻咽喉头颈外科学：急性化脓性中耳炎：熟悉本病的感染途径、症状、检查。掌握不同时期的治疗原则。

中耳炎

• 学习目标
  • 急性化脓性中耳炎： 熟悉本病的感染途径、症状、检查。掌握不同时期的治疗原则。 慢性化脓性中耳炎： 熟悉急慢性化脓性中耳炎的临床特点及处理原则。 熟悉颅内并发症的诊断要点及处理原则。 了解耳源性颅内外并发症的感染途径、类型
• 急性化脓性中耳炎
  • 定义：①是指发生在中耳(特别是鼓室)粘膜的急性化脓性炎症,病变常同时侵及粘膜下层和骨膜；②少儿多见，好发于冬春季节，多继发于上呼吸道感染
  • 病因：主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等
  • 感染途径
    • 咽鼓管途径（最常见）
      • 急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染
      • 急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性病变
      • 在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳
      • 婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳
    • 外耳道鼓膜途径
      • 符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管， 鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接侵入中耳
    • 血行感染（极少见）
  • 病理
    • 中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水肿，多形核白细胞侵润
    • 鼓室：内有炎性渗出物聚集，并逐渐变为脓性
    • 鼓膜：鼓室内的积脓增加，鼓膜受压而缺血，且因血栓性静脉炎，终致局部坏死溃破，出现鼓膜穿孔，脓液外泄
  • 临床表现
    • 耳痛
      • ①鼓膜穿孔前：耳痛剧烈；②鼓膜穿破流脓后：耳痛顿减。③儿童，特别是婴幼儿不会陈诉耳痛、耳鸣等局部症状，常表现为搔耳、摇头、哭闹不安
    • 听力减退及耳鸣
      • ①早期感到耳闷，听力渐降，伴耳鸣。②耳痛剧烈者，耳聋常被忽略，偶伴眩晕。③穿孔后耳聋反而减轻。随流脓减少，如穿孔不能愈合，耳聋加重
    • 流脓
      • 鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物
    • 全身症状
      • 轻重不一。可有畏寒、发热、倦怠，纳差。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻
    • 体征
      • 耳镜检查：①早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。②继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，正常标志难以辨识。 ③鼓膜穿孔开始一般甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后方见穿孔处之鼓膜有闪烁搏动之亮点（灯塔征）， 或见脓液从该处涌出
      • 耳部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显
      • 听力检查：呈传导性聋
      • 血象：白细胞总数增多，多形核白细胞增加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常
  • 鉴别诊断
    • 外耳道炎、疖肿：主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿
    • 急性鼓膜炎：大多并发于流感及耳带状疮疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱
  • 治疗
    • 治疗原则：为控制感染，通畅引流及病因治疗
    • 全身治疗
      • 及早应用足量抗生素，务求彻底治愈一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改用适宜的抗生素
      • 1%麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾 鼻咽部，减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流
      • 注意休息 ，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法
    • 局部治疗
      • 鼓膜穿孔前
        • 鼓膜穿孔前：2%石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后应立即停药。因该药遇脓液后释放石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜
        • 鼓膜切开术：①如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后 无明显减轻；②或穿孔太小，引流不畅； ③或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流
      • 鼓膜穿孔后
        • 先以3%双氧水溶液尽量彻底清洗并试净外耳道脓液
        • 局部用药以抗生素水溶液为主，如0.3%氧氟沙星 （泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等
        • 脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳： 3%硼酸酒精，2.5%氯霉素甘油
        • 流脓确已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜修复术
    • 病因治疗
      • 积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等
  • 结局
    • ①若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退，粘膜恢复正常，部分穿孔可自行修复。②病变深达骨质之急性坏死型中耳炎可迁延为慢性
• 慢性化脓性中耳炎
  • 定义：①病变侵及中耳的粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。②反复耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床特点。严重者可引起颅内外并发症
  • 分型：①传统：单纯型、骨疡型和胆脂瘤型；②新分型：静止期和活动期
  • 病理
    • ①病理变化主要为：鼓室粘膜充血、增厚，炎性细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。②轻者---病变位于鼓室；重者---侵犯骨质、骨质破坏伴有肉芽或息肉
  • 临床表现
    • 症状：①反复流脓；②听力下降；③耳鸣
    • 辅助检查
      • 活动期中耳CT片：上鼓室鼓窦扩大，内有软组织阴影，锤骨受破坏
    • 体征：①鼓膜紧张部：穿孔、钙化、增厚、充血；②鼓室内壁：充血、肿胀、增厚；③外耳道、鼓室：脓性分泌物
  • 鉴别诊断
    • 中耳癌：①好发于中年以上。②分泌物带血，耳痛、颅神经症状（Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ），活检可确诊
    • 结核性中耳乳突炎：①多继发于肺结核、喉结核等。②鼓膜紧张部或边缘性穿孔，可见苍白肉芽。③大多通过肉芽组织活检、分泌物培养检查可确诊
    • 慢性鼓膜炎：鼓膜无穿孔，中耳CT正常
  • 治疗
    • 治疗原则 ： 祛除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，改善听力
    • 病因治疗：及时治疗急性化脓性中耳炎，积极上呼吸道疾病等
    • 局部治疗：包括药物治疗和手术治疗。 1.鼓室粘膜充血、水肿，有脓性分泌物：抗生素水溶液或抗生素与糖皮质激素混合物（如5%左氧氟沙星滴耳液、复方利福平滴耳液） 2.粘膜炎症消退、脓液减少、中耳潮湿：酒精或甘油制剂（如3%硼酸酒精或3%硼酸甘油滴耳）。 3.局部用药注意事项（滴 耳 注 意 事 项∶用药前先洗耳） ①忌用氨基糖甙类抗菌素——耳毒性； ②不用粉剂——阻塞引流； ③不用有色药液等——妨碍观察病情；④不用酚剂、砷剂——有腐蚀作用；⑤采用“耳浴”方式滴耳
    • 手术治疗：①应在局部控制感染的同时，根据病变范围，施行乳突根治术。②术中彻底清除病变，尽可能重建中耳传结构，以保留或改善听力
  • 疾病转归
• 中耳胆脂瘤
  • 定义：①是角化的鳞状上皮在中耳内形成的囊性结构，中间堆积白色脱落上皮组织。②不是一种真性肿瘤，是一种良性的角化上皮细胞囊。
  • 分类：①先天性胆脂瘤；②后天性原发性胆脂瘤；③后天性继发性胆脂瘤
  • 胆脂瘤形成机制
    • 袋状内陷学说: 咽鼓管阻塞→中耳负压→粘膜充血肿胀，中上鼓室之间的狭窄通道阻塞→上鼓室高负压→鼓膜松弛部陷入上鼓室形成囊袋，袋内上皮脱落，堆积→形成胆脂瘤(后天性原发性胆脂瘤)
    • 上皮移入学说： 慢性化脓性中耳炎（骨疡型）→松弛部或紧张部边缘性穿孔→ 外耳道及鼓膜的上皮移行入中耳→上皮脱落、积聚 →胆脂瘤形成
  • 病理特点
    • 胆脂瘤对周围骨质的直接压迫，或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶的作用，致使周围骨质脱钙，而被吸收形成骨质破坏
    • 炎症可由骨质破坏处向周围扩散，引起一系列的颅内外并发症
  • 临床表现
    • 症状：①耳流脓：厌氧菌感染→脓液恶臭；肉芽生长→血性分泌物；②听力下降：传导性听力下降；③眩晕：迷路破坏、迷路炎；④面神经麻痹；⑤颅内外并发症
    • 体征：脓液有特殊的恶臭，鼓膜穿孔：紧张部边缘性或松驰部穿孔，常可见胆脂瘤样物附着
    • 辅助检查：①纯音测听；②颞骨CT片：鼓室扩大，内有软组织影，听骨消失，鼓窒顶盖己破；③胆脂瘤型中耳CT片：鼓室乳突骨质被破坏后融合成一大腔，有软组织影
  • 治疗
    • 治疗原则：尽早施行手术治疗，在清除病灶的同时尽量保留听力相关结构，预防并发症
    • 乳突手术目的：①彻底清除病变；②重建听力；③力求干耳；④防止颅内外并发症的发生

耳源性并发症

• 教学目的
  • 熟悉颅内并发症的诊断要点及处理原则。 了解耳源性颅内外并发症的感染途径、类型
• 概述
  • 鼻喉科三大常见急重症：呼吸道异物、急性喉阻塞、耳源性颅内并发症
  • 病因：①骨质破坏；②机体抵抗力下降；③致病菌毒力强
  • 感染扩散途径：①通过骨壁缺损区扩散：最常见。②经正常解剖途径或尚未闭合的骨缝；③血行途径
  • 分类
    • 颅外并发症：①耳后骨膜下脓肿；② Bezold(贝佐尔德)脓肿；③迷路炎；④耳源性面瘫
    • 颅内并发症：①乙状窦血栓性静脉炎；②脑膜炎；③ 硬脑膜外脓肿；④脑脓肿
  • 诊断
    • ①详细询问病史；②仔细耳部检查；③颞骨和颅脑影像学检查；④眼底检查；⑤脑脊液及血液的实验室检查；⑥细菌培养
  • 治疗
    • ①手术治疗 彻底清除中耳乳突的病变；②足量广谱抗生素的应用；③对症治疗：如降颅压；④支持疗法：如补水，注意电解质平衡等
• 颅外并发症
  • 耳后骨膜下脓肿
    • 脓液通过破坏或缺损的骨壁或乳突尖骨皮质，流入耳后骨膜下方形成脓肿
    • 临床表现：①有耳痛、高热和全身不适等症状，儿童多见；②耳后红肿，明显隆起，有波动感；③穿刺抽出脓液，破溃后可形成瘘道
    • 治疗：手术清除病灶，抗生素
  • Bezold(贝佐尔德)脓肿
    • 气化良好的乳突，乳突尖内骨壁薄，脓液经乳突尖内侧骨质穿破流入胸锁乳突肌内面，在颈侧形成脓肿
    • 临床表现：①同侧颈部疼痛，运动受限；乳突尖至下颌角水平肿胀，压痛，波动感不明显；②中耳炎或胆脂瘤病史；③向下蔓延可引起纵隔炎或脓肿
  • 迷路炎
    • 定义：化脓性中耳乳突炎的致病菌或毒素侵入内耳，引起迷路炎症
    • 病理分类：①局限性迷路炎；②浆液性迷路炎；③化脓性迷路炎
    • 表现：眩晕、听力下降
    • 治疗：抗感染+手术
  • 耳源性面瘫
    • 中耳炎症破坏面神经骨管，炎症侵袭或者压迫面神经所致
    • 临床表现：周围性面瘫
    • 治疗：①药物治疗；②及时手术清除病变，面神经减压
• 颅内并发症
  • 乙状窦血栓性静脉炎
    • ①脓毒血症表现:弛张热、转移性脓疡；②患侧耳后、枕后及颈部疼痛，可触及条索状物。③Tobey-Ayer(托-艾)氏试验(+)；④Growe克劳氏试验(+) ⑤实验室检查:血菌培养(+),WBC ；⑥治疗: 手术、抗生素、支持疗法
  • 硬膜外脓肿
    • 无特征,CT诊断
  • 脑膜炎
    • ①高热、头痛、呕吐；②精神和神经症状；③脑膜刺激征、锥体束征；④实验室检查:CSF、WBC；⑤治疗：抗炎，支持，脱水，激素，手术
  • 脑脓肿
    • 80%为耳源性. 有3个病理阶段：炎症期→化脓期→包膜形成期
    • 临床分四期
      • 初期：病理的炎症、化脓期----局限性脑炎。表现：1-2周的发热，头痛，呕吐。CSF细胞和蛋白
      • 潜伏期：病理：软化→坏死→薄壁的脓腔形成无特殊症状，数周
      • 显著期：病理---脓腔扩大, 壁厚. 表现：①一般症状：低热、乏力、淡漠……②颅内高压症状：头痛、呕吐、意识障碍、视神经乳头水肿、慢脉 ③颅占症状：颞叶脓肿：偏瘫、失语…；小脑脓肿：肌张力降低、共济失调、眩晕、眼震...
      • 终末期：病理---脑疝、脓肿破溃入脑室。表现：突然症状加重，呼吸停止，昏迷，死亡
    • 诊断
      • ①临床表现：典型者诊断不难，但现在多不典型。②CT 或 MRI：已为常规，安全快捷；③眼底检查：视乳头水肿，提示颅内高压；④其它:腰穿、脓肿穿刺
    • 治疗
      • 手术治疗：①清除中耳乳突病灶；②脓肿穿刺引 流术或摘除术
      • 非手术治疗：①足量敏感抗生素；②脱水、支持疗法
      • 处理脑疝
• 思 考 题
  • 1.儿童为什么好发ASOM？ 2.中耳胆脂瘤的特点？ 3.耳源性颅内外并发症有哪些？