导图社区 气管、支气管异物、食管异物、颈部肿块
耳鼻咽喉头颈外科学:进食误吸:幼儿牙齿发育不全, 咀嚼不细,喉的保护性反射功能亦不健全。进食时若嬉笑、哭闹、跌倒易将食物吸入气道,是气管、支气管异物的最常见原因。-小孩
编辑于2022-12-28 10:41:31 广西壮族自治区气管、支气管异物、食管异物、颈部肿块
气管、支气管异物
教学目的:了解:病因、病理。熟悉:临床表现、诊断和治疗方法。预防本病的重要性。 教学重点:临床表现。 教学难点:气管、支气管异物出现肺气肿、肺不张的原理
主要系指外源性物体经口或鼻误吸入声门,停留于气管、支气管内而致病者。早期可阻塞窒息,倾刻丧命;晚期可引起肺部严重并发症及呼吸、循环功能衰竭,是耳鼻咽喉科急重症之一。多发生于3岁以下儿童,约占30%
病因
进食误吸:幼儿牙齿发育不全, 咀嚼不细,喉的保护性反射功能亦不健全。进食时若嬉笑、哭闹、跌倒易将食物吸入气道,是气管、支气管异物的最常见原因。-小孩
全麻、昏迷、酒醉或睡眠等状态病人或老年人吞咽功能不全,容易误吸;精神病病人或企图自杀者。-病人
长期食管内存留的尖锐异物突入气管内。-病人
部分健康人职业习惯。-健康人
鼻腔异物钳取不当;咽滴药时注射针头脱落;手术中器械滑落也可进入气道内。-医源性
病理
种类性质
花生、豆类等植物类异物因含游离脂酸,可刺激呼吸道黏膜引起急性弥漫性炎症反应
金属性异物刺激性多数较小,但铁、银、铜易氧化,存留时间久,可引起局部肉芽增生、瘢痕形成
大小形状:小、光滑-刺激小,位置可变化;大、不光滑-组织损伤、增生
停留部位:大、不规则异物→气管;小、光滑异物→支气管;主及叶支气管多见
存留时间:反复肺炎、支气管扩张、肺脓肿
阻塞程度:①不完全型:空气能部分进入的阻塞型、空气只进不出的活瓣性阻塞型、空气只出不进的活瓣性阻塞型(不完全性阻塞→肺气肿,重者肺泡破裂形成气胸与纵膈气肿;吸入(口径增宽) 呼出(口径缩小)) ②完全型:空气既不能进也不能出的全阻塞型(完全性阻塞→病程过久可能并发支气管肺炎或肺脓疡;不能吸入呼出,原肺泡气体被吸收)
临床表现
“两音一感”:①拍击音: 异物撞击声门下区产生,于咳嗽或呼气末期可听到,于气管前听诊更为清晰。②哮鸣音: 气流通过异物阻塞的狭窄气道产生的鸣响声。 ③撞击感: 异物撞击气管壁或声带所致,气管前触诊感到
肺气肿、肺不张:①视诊: 患侧胸廓扩张受限; ③叩诊: 肺气肿时呈高清音,心界向健侧移位;肺不张时呈浊音,心界向患侧移位。 ②触诊: 患侧语颤减弱; ④听诊: 患侧呼吸音减弱或消失并可有变动性为重要体征,肺炎时有湿啰音
诊断
病史:异物吸入史是诊断的重要依据。如异物史不明,但有发热、咳嗽等症状久治不愈者;或支气管肺炎反复发作者,尤其是儿童,应高度怀疑,细心排除,注意与支气管炎、支气管肺炎、哮喘等疾病鉴别
症状:阵发性呛咳、吸气性呼吸困难
体格检查:①吸气性三 / 四凹征;②气管拍击音、哮鸣音、撞击感;③肺气肿、肺不张、肺炎的体征
影像学检查 包括:X线胸透、胸片(最常用)CT、MRI(近50%可显示非金属异物) 依据:①显影异物—直接证据(确定异物所在部位、形状及大小);②不显影异物—间接证据(协助诊断) ♦ 肺不张:阻塞性 ♦ 肺气肿:阻塞性或代偿性 ♦ 纵隔摆动:①原因:异物阻塞一侧支气管,呼吸时两侧胸 腔压力失去平衡,使纵膈向两侧摆动。②吸气时健侧肺进气多,胸腔压力大,纵隔移向患侧 ③呼气时健侧肺收缩明显,患侧气体排出受阻,胸腔压力患侧大,纵隔移向健侧。④常伴有肺气肿或肺不张
支气管镜检查:是确定诊断的最可靠方法。临床疑为气管、支气管异物,经上述检查仍不能确诊时,应行支气管镜检查,以明确诊断,同时可取除异物
治疗
气管、支气管异物自己咳出约2-4%,死亡率约1.6-7%,危害性极大。应及时取除异物,预防及治疗并发症,抢救患儿生命
确定取异物手术时机:①尽早手术取出异物;②呼吸困难明显者,立即手术取出异物;③并发症危重者,先治疗并发症
术前准备与麻醉:①与家属谈话,签好手术同意书;②术前6-8小时禁食;③术前用药(阿托品、鲁米那)④选择适当的麻醉(全麻、表麻、无麻)
取异物的手术方法:①直接喉镜取异物:是一种简便安全的手术方法,可迅速取出气管内异物 ②硬管支气管镜取异物:取异物的常规方法,插入支气管镜,检查气管支气管窥见异物后,伸入异物钳夹住,后退经声门取出 ③气管切开取异物:不是取异物的常规方法,仅用于巨大或特殊性异物;或病情危急,内窥镜设备和技术条件受限的情况下采用 ④纤维支气管镜取异物:可进入小支气管取异物。但镜身是实体,部分阻塞呼吸道,在小儿易加重呼吸困难,且不易夹取较大异物 ⑤开胸取异物:支气管内嵌顿异物,经过各种方法不能取出者,可行开胸手术 ⑥其他方法:X 线下取异物(钳取困难的金属异物可在X线引导下取出)、双径路取异物(支气管镜及气管切开联合进路取异物)
术后处理:①应用抗生素及糖皮质激素类药物,以控制感染,防止喉水肿发生。②治疗并发症。有心衰时酌情使用强心药物。有严重气胸、纵隔气肿时,应及时引流
预防
①避免给3~5岁以下小儿吃整个的花生、瓜子及豆类等食物,进食时不要嘻笑、打骂,整口进食带刺鱼肉等。②教育儿童不要将玩物置于口、鼻内,成人避免口含物品作业。 ③加强对昏迷及全麻病人护理,防止呕吐物吸入下呼吸道,活动的义齿应取下。 ④施行气管、支气管手术时应注意防止器械滑脱
食管异物
教学目的:1、了解食管异物的临床表现。2、熟悉食管异物的诊断。3、掌握食管异物的治疗原则。 教学重点:该病的诊断、食管异物的并发症与治疗 教学难点:食管异物的并发症原因
食管异物是因误咽异物停留于食管内而致病者。一般以成年人多见。可有吞咽困难、吞咽疼痛与呼吸道症状等临床表现,如不及时取出,可发生食管穿孔、感染及大出血等可能危及生命的并发症,故属临床急症
病因:①进食误咽:进食匆忙,无意中咽下。老年人咀嚼功能差,口感觉欠灵敏,食管口松驰,易误吞异物。最常见原因。②食物未经充分咀嚼或喜将玩物含在口中不慎咽下。 ③入睡、醉酒、昏迷、麻醉状态时容易咽下异物或假牙。 ④轻生者有意吞下物品。 ⑤当食管有肿瘤、狭窄时更易形成异物存留
异物种类:动物类最多,其它有植物类、金属类和化学类等
临床表现
吞咽困难:原因:由于异物嵌顿阻塞,或食管炎症肿胀及痉挛所致
吞咽疼痛:①程度:异物较小或钝圆者,疼痛不明显或仅有梗阻感。尖锐多角异物或继发感染时疼痛较重。 ②部位:食管上段异物疼痛位于颈或胸骨上窝处;胸段异物疼痛位于胸骨后,反射至背部;下段异物可引起上腹部不适或疼痛
呼吸道症状:①呼吸困难:因异物阻塞、气肿、炎症或出血肿胀,压迫喉及气管而致。②呛咳、咳嗽、多痰:因唾液误吸或合并肺部感染、气管食管瘘所致
食道的相邻关系:①与气管、纵膈和主动脉弓的关系密切;②存在四个生理狭窄:食管入口、主动脉弓压迫、左主支气管、通过横膈肌裂孔
并发症:①食管穿孔或损伤性食管炎;②食管周围炎及颈间隙感染或纵膈炎-颈筋膜间隙;③颈部皮下气肿或纵膈气肿;④气管食管瘘;⑤大血管破裂
诊断
病史:误吞异物史
症状:吞咽困难、吞咽疼痛、呼吸道症状、并发症症状
体检:①食管异物体征:间接喉镜检查可见梨状窝异物突出、积液 。②并发症体征:感染、穿孔、出血出现相应体征
间接喉镜及影像学检查:①目的:查看上段食管异物、显影异物确诊了解并发症②方法: 颈、胸正侧位片;食管钡剂造影 (疑穿孔禁用);CT
食管镜检:确诊,治疗
治疗
及时取出异物:①硬管食管镜---最常用;②经纤维或电子食管镜---细小异物;③Foley管法---平滑肿物;④颈侧切开或开胸---以上方法不能取出异物
一般治疗
并发症的处理:①合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿,且脓液较多者,应行颈侧穿刺或切开术以引流脓液;②合并颈部假性动脉瘤行手术切除;③合并纵隔脓肿或胸段食管穿孔及大血管破溃者,尽早请胸外科协助处理
预防
①进食不宜过于匆忙,尤其吃带有骨刺类的食物时,要仔细咀嚼将骨刺吐出。②教育儿童不要将玩物放于口内玩耍。 ③睡前、全麻或昏迷病人,应将活动的义齿取下。④误咽异物后,切忌强行用吞咽大口食物的方法企图将异物推下,以免加重损伤,增加手术困难,应立即来医院诊治
颈部肿块
颈部肿块是临床上常见的病症,它既是症状又是体征。
教学目的:1、熟悉颈部肿块的分类及各类临床特点。2、掌握颈部肿块的诊断及鉴别诊断。3、掌握颈部肿块的治疗原则。 教学重点:颈部肿块的分类及各类中常见肿块的诊断。 教学难点:颈部肿块的诊断及鉴别诊断。
颈部解剖
颈部边界:①上部以下颌下缘、乳突至枕外粗隆的连线与头面部分界。②下部以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨与肩峰的连线与胸部、上肢、背部分届
Ⅰ区:是指颏下、下颌下淋巴结区; Ⅱ区:是指颈内静脉的上组; Ⅲ区:是指颈内静脉的中组淋巴结区; Ⅳ区:是指颈内静脉的下组淋巴结区; Ⅴ区:是指颈后三角区淋巴结; Ⅵ区:是指颈前中央组群淋巴结区
颈部淋巴结
分为三大群:颈上部、颈前区(浅、深)、颈外侧(浅、深。颈深淋巴结又分为副神经、锁骨上、颈内静脉三组)
主要收集头颈部器官的淋巴,此外还收集部分胸腹部的淋巴
故头颈癌及胸腹部癌均可发生颈淋巴转移
颈部肿块分类
先天性
①甲舌囊肿;②鳃裂囊肿
后天性
炎性:①特异性(颈淋巴结核);②非特异性:颈淋巴结炎
肿瘤源性
良性:①血管瘤、神经纤维瘤病;③神经纤维瘤;④神经鞘膜瘤;⑤脂肪瘤
恶性:①原发性(甲状腺瘤、恶性淋巴瘤、神经源性恶性肿瘤); ②转移性(源自头颈部的转移性恶性肿瘤、源自胸腹腔的转移性恶性肿瘤、原发灶不明的转移性恶性肿瘤)
颈块的诊断依据
3个7规律:①病史为7天的颈部肿块多为炎症。②7个月者多为肿瘤。③7年者多为先天性疾病。 80%规律:①成年人非甲状腺颈部肿块中,80%为肿瘤。②在肿瘤中,80%为恶性。③在恶性肿瘤中,80%为转移性。④在转移恶性肿瘤中,原发灶80%位于锁骨上
病史:要详细询问病史、发病年龄、肿块最初发生的部位、发展速度及全身症状等
体格检查:颈块的位置、大小、硬度、活动度、有无压痛及放射痛。疑转移者,细查头颈胸腹
影像学检查:超声、X线、CT、MRI、DSA、PET、放射性核素检查等。颈块穿刺或活检以确立诊断。但疑是淋巴结转移癌应先检查原发灶,其次颈块活检
病理学检查:穿刺、脱落细胞检查、活组织检查
颈块细胞学及病理检查
各类颈块的诊治
神经鞘膜瘤:①源自神经鞘膜的施万细胞(Schwann细胞)。②诊断:多为孤立性肿块,起源神经不同,部位亦不同。可做 B 超、CT 和 MRI帮助诊断。③治疗:手术切除
神经纤维瘤:神经鞘上的一种良性肿瘤,有恶变可能。有时在瘤内看到轴突,区别神经鞘膜瘤要点之一,手术无法保留神经完整性。治疗同神经鞘膜瘤
神经纤维瘤病(NF)又称多发性神经纤维瘤,一种遗传有关的全身性疾病,表现象皮肿样病变。压迫症状或影响美容,可手术
血管瘤:①中胚层组织发育异常的一种先天性疾病,颈部可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤及混合型血管瘤。 ②诊断:喉镜、CT、MR检查,活检-血液;③治疗:冷冻、硬化剂、放射、激光、糖皮质激素、化学药物、手术切除
颈部脂肪瘤:① 可单发、多发或弥漫性生长。弥漫性脂肪瘤可引起神经受压,或引起颈部活动受限,甚至影响呼吸及吞咽。 ②诊断:颈部单个或多个无痛性肿块,质软,呈分叶状,与周围组织分界不清。可做B超和MRI检查帮助诊断。③治疗:手术切除
纤维瘤:少见,较大手术治疗
颈部转移性恶性肿瘤:①原发灶:来自头颈部----最多见(鼻咽、下咽、喉、扁桃体、鼻、舌、甲状腺等处);来自胸、腹、盆腔;原发灶不明 ②诊断:根据病史、症状、相关辅助检查(一般体格;内镜;超声;影像;放射核素;血清学等)综合分析,确诊靠病理 ③治疗:根据原发灶及患者病情的不同,采用放疗、化疗、手术或综合治疗等方法
鼻咽癌:①发生颈淋巴转移率最高,有时为患者的首发症状。常先转移至颈深上淋巴结,晚期转移至颈深下或对侧淋巴结。 ②治疗:以放疗为主,局部复发或放疗后残存颈块可手术切除或化疗
下咽癌:①较易发生淋巴转移,早期常转移至同侧颈动脉三角区淋巴结,少数转移至气管旁及锁骨上淋巴结。 ②治疗:下咽癌切除+颈清扫术,加或不加放、化疗
喉癌:①淋巴转移以声门上及声门下型多见,常转移至舌骨下、喉前、气管前及颈内静脉周围的淋巴结。早期为一侧,晚期可出现双侧淋巴结转移。 ②治疗:喉癌切除+颈清扫术,加或不加放、化疗
扁桃体恶性肿瘤:①肉瘤及恶性淋巴瘤最易出现早期淋巴转移,常转移至颌下及颈深上淋巴结。②治疗:根据病变范围及病理类型,选择化疗、放疗、手术等方法治疗
恶性淋巴瘤:①是起源于淋巴造血组织的恶性肿瘤。以淋巴结肿大为特征,颈部是最常受累部位。根据病理学特点,分为霍奇金和非霍奇金淋巴瘤两大类。 ②诊断:慢性、进行性、无痛性表浅淋巴结肿大。切除活检或淋巴结穿刺确诊。③治疗:首选化疗,很少需要手术
思考题:1.气管、支气管异物为什么好发于儿童?2. 气管、支气管异物有哪些临床表现?3.食管异物并发症有哪些?4. 颈部肿块常见于哪些疾病?