咽症状学，扁桃体炎，睡眠呼吸障碍疾病

耳鼻咽喉头颈外科学：吞咽困难：指患者难以吞咽饮食的一种症状。视疾病性质和轻重而异分类：①功能障碍性：疼痛；②梗阻性：狭窄、肿瘤、异物；③瘫痪性：咽肌麻痹（中枢或周围性）。

咽症状学，扁桃体炎，睡眠呼吸障碍疾病

• 咽的症状学
  • 目的要求：了解咽部常见症状及其与疾病的关系
  • 咽痛：①最常见的咽部症状；②疼痛性质多样性：刺痛、钝痛、隐痛、胀痛、跳痛、烧灼痛。③程度轻重不同 ④临床类型：自发性咽痛、激发性咽痛；⑤病因：炎症、创伤、溃疡、异物、肿瘤、茎突过长、全身性疾病
  • 咽异常感觉：（1）表现：异物、赌塞、贴附、瘙痒、干燥等；（2）梅核气；（3）病因：①器质性病变；②功能性因素：恐癌、焦虑、内分泌紊乱
  • 吞咽困难：指患者难以吞咽饮食的一种症状。视疾病性质和轻重而异 分类：①功能障碍性：疼痛；②梗阻性：狭窄、肿瘤、异物；③瘫痪性：咽肌麻痹（中枢或周围性）
  • 声音异常：口齿不清与音色改变、打鼾
  • 咽喉反流：①定义：指胃内容物异常反流入咽、喉及上呼吸道，刺激损伤咽部粘膜并引起相应的症状 ②常见于：咽肌瘫痪、 脓肿（咽后、扁桃体周围）、食管及胃病变、肿瘤（喉咽部）、畸形（腭裂）
• 扁桃体炎
  • 目的要求：了解扁桃体切除术的手术方法、术后并发症及处理。熟悉急性扁桃体炎的病因、病理分型，临床表现、鉴别诊断及并发症。 熟悉慢性扁桃体炎的病理分型、诊断、并发症。 掌握扁桃体切除术的适应证、禁忌证
  • 急性扁桃体炎
    • 定义：指（腭）扁桃体的急性非特异性炎症
    • 病因
      • 致病菌： 乙型溶血性链球菌为本病主要致病菌。 非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、 流感杆菌、腺病毒、鼻病毒、单纯性疱疹病毒等
      • 诱因：受凉、潮湿、过劳、烟酒过度、吸入有害气体等使机体全身或局部的抵抗力下降时，病原体可入侵体内致病
    • 病理分型
      • 急性卡他性扁桃体炎：①炎症局限于表面粘膜；②多为病毒引起
      • 急性滤泡性扁桃体炎：①炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡；②充血、肿胀、化脓
      • 急性隐窝性扁桃体炎：①充血、肿胀、化脓；②渗出由隐窝口排出
    • 临床表现
      • 全身症状：①起病急、畏寒、发热；②头痛、食欲下降、乏力、全身不适、便秘；③小儿因高热可致抽搐、呕吐、昏睡
      • 局部症状：①剧烈咽痛：常放射至耳部，伴吞咽困难。②下颌下淋巴结肿大，有时感到转头不便。③幼儿重者呼吸困难
    • 检查
      • ①急性病容，咽部粘膜充血。②扁桃体肿大，表面有脓点或渗出物。③下颌角淋巴结肿大压痛
    • 鉴别诊断
    • 并发症
      • 炎症直接波及临近组织引起：①扁桃体周围脓肿；②急性中耳炎；③急性鼻炎及鼻窦炎；④急性喉炎；⑤急性淋巴结炎；⑥咽旁脓肿
      • 全身并发症：（可能与靶器官对链球菌Ⅲ型变态反应有关）①风湿热；②急性心肌炎；③急性肾炎；④急性关节炎；⑤急性骨髓炎
    • 治疗
      • ①一般疗法有传染性，应适当隔离卧床休息、多饮水,软食、解热镇痛。②抗生素的应用为主要治疗方法：首选青霉素或青霉素类抗生素 ③局部治疗：局部用药：含漱液（复方硼砂溶液等）； ④中医中药；⑤手术治疗：炎症消退后扁桃体切除术
  • 慢性扁桃体炎
    • 病因
      • 链球菌和葡萄球菌为主要病菌
      • ①急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不通畅。②继发于急性传染病后（猩红热、白喉、麻疹、流感等）。③继发于鼻或鼻窦感染
    • 病理
      • ①增生型：为淋巴组织增生，表现为扁桃体显著肥大。②纤维型：扁桃体组织变小，淋巴组织萎缩。③隐窝型：形成脓栓；形成小囊肿或小脓肿
    • 临床表现
      • ①反复咽痛、易感冒及急性扁桃体炎史。 ②干燥、发痒、异物感、刺激性咳嗽。 ③口臭。 ④扁桃体过于肥大可引起呼吸、吞咽及语言障碍，多见于儿童。⑤消化不良，营养障碍，低热，头痛乏力等全身症状
    • 检查
      • ①扁桃体与舌腭弓慢性充血。②隐窝口有黄白色栓状物，挤压窝口排出干酪样物或脓液。③扁桃体表面不平，有疤痕，与周围组织粘连。④一侧或两侧下颌淋巴结肿大。⑤扁桃体大小不定
    • 诊断
      • ①反复急性发作病史为诊断的主要依据；②局部检查可以帮助诊断；③扁桃体的大小与炎症程度无正相关
    • 鉴别诊断
      • 扁桃体生理性肥大、扁桃体角化症、扁桃体肿瘤
    • 并发症
      • ①在身体受凉、全身衰弱、内分泌混乱等影响下，容易形成病灶。②发生变态反应，产生各种并发症。③常见并发症：风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热
    • 病灶性扁桃体炎的诊断：①病史：与并发症的关系；②实验室检查：血沉、抗“O”、血清粘蛋白、心电图
    • 治疗
      • ①非手术治疗：抗菌药物、免疫治疗、抗变应性措施。局部治疗、灌洗、激光。增强体质及抗病力；②手术治疗：扁桃体切除术
  • 扁桃体切除术
    • 手术适应症：①反复急性发作或并发扁桃体周围脓肿者； ②扁桃体过度肥大影响呼吸、吞咽、发音者； ④白喉带菌者经非手术治疗无效者 ③引起其他脏器病变，与邻近器官病变有关联；⑤良性肿瘤；对恶性肿瘤应掌握适应症及手术范围
    • 禁忌证：①急性炎症时；②造液系统疾病及凝血功能障碍者；③严重全身性疾病；④妇女经期及怀孕期；⑤急性传染病流行时；⑥病人亲属中免疫球蛋白缺乏，白细胞记数特别低者
    • 手术方法：剥离法、挤切法
    • 术后处理：①体位；②饮食；③注意出血；④创口白膜形成；⑤镇痛、止咳
    • 手术并发症及处理：①出血；②伤口感染；③肺部并发症
• 腺样体疾病
  • 目的要求：了解急性腺样体炎为儿童常见病，了解其临床表现和治疗和手术方法。掌握腺样体肥大的临床表现，所谓“腺样体面容”的特征
  • 急性腺样体炎：①病因： 细菌性、病毒性感染；②临床表现：畏寒、高热、鼻塞、张口呼吸、鼻腔、口咽急性炎症、咽后壁有下流分泌物；③治疗
  • 腺样体肥大
    • 腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生大，并引起相应的症状。
    • 病因：急慢性鼻咽炎反复发作，临近器官炎症波及鼻咽部，刺激腺样体
    • 临床表现
      • 局部症状：①耳：咽鼓管咽口受阻、分泌性中耳炎 -听力减退、耳鸣；②鼻：鼻塞、并发鼻炎、鼻窦炎、鼻塞、 流涕，说话带闭塞性鼻音 ③咽、喉、下呼吸道：分泌物刺激呼吸道粘膜，咽部不适、咳嗽、气管炎；④腺样体面容
      • 全身表现：①慢性中毒、营养发育障碍及反射性神经症状；②全身发育、营养不良、多梦易惊、 磨牙、反应迟钝 、注意力不集中、性情暴躁
  • 阻塞性睡眠呼吸低通气综合症(OSAHS)相关症状
    • ①是儿童OSAHS最常见的原因；②鼾声过大、睡眠时憋气、 睡眠时张口呼吸、汗多、白天嗜睡、学习困难等
  • 检查：腺样体面容、口咽后壁分泌物附着、内窥镜见鼻咽部红色块状肿物、CT
  • 治疗：手术治疗：腺样体切除术（适应症：腺样体肥大引起的OSAHS、伴分泌性中耳炎或鼻窦炎）
• 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）
  • 目的要求：了解阻塞性睡眠呼吸暂停的病因，病理生理改变，诊断和治疗方法。掌握阻塞性睡眠呼吸暂停的定义和临床表现
  • 定义：指睡眠时上气道反复发生塌陷、阻塞引起的呼吸暂停和低通气，常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频发血氧饱和度下降、白天嗜睡，注意力不集中，并可导致高血压、冠心病、糖尿病等多器官多系统损害
  • 基本概念
    • 呼吸暂停：睡眠过程中口鼻气流消失≥10秒，较基线水平下降≥90% 。可分三种类型：阻塞性、中枢性及混合性呼吸暂停
    • 低通气：睡眠过程中口鼻气流强度较基线水平低≥30%，并伴SaO2下降≥4%，持续时间≥10秒。或口鼻气流强度较基线水平低≥50%，并伴SaO2下降≥3%，或微觉醒，持续时间≥10秒
    • 微觉醒：指非快速眼动睡眠过程中持续3秒以上的脑电图频率改变
    • 呼吸努力相关微觉醒（RERA）：未达呼吸暂停或低通气标准，但有≥10秒的异常呼吸努力并伴有微觉醒
    • 睡眠低氧血症：指睡眠状态下，由于呼吸暂停和（或）低通气等原因引起SaO2低于90%的状态
    • 睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。
    • 睡眠呼吸紊乱指数（RDI）：指平均每小时睡眠中呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关微觉（RERA）总的次数
  • 病因
    • 1.上气道解剖结构异常导致气道狭窄：①鼻腔及鼻咽狭窄；②口咽腔狭窄；③喉咽及喉腔狭窄；④上下颌骨发育不良、畸形 2.上气道扩张肌肌张力异常 3.呼吸中枢调节功能异常 4.全身性因素及疾病
  • 病理生理
    • 低氧及二氧化碳潴留：①儿茶酚胺分泌增高及血管内皮损伤，导致高血压、动脉粥样硬化 ，心律失常、冠心病、脑血栓。②夜尿、儿童遗尿
    • 睡眠结构紊乱：①Ⅲ、Ⅳ期睡眠和REN睡眠减少；②睡眠结构紊乱、睡眠有效率下降；③白天嗜睡、乏力、记忆力下降、生长激素分泌减少影响发育，性功能下降
    • 胸腔压力的变化：咽腔、胸腔负压增高影响心脏功能，导致反流性食道炎及反流性咽喉炎
    • 血清瘦素升高：可影响呼吸中枢功能，直接引起呼吸暂停
  • 临床表现
    • 症状：①睡眠打鼾、呼吸暂停。②白天嗜睡。 ③记忆力减退、注意力不能集中，反应迟钝。④晨起后口干、异物感、头痛、血压升高。 ⑤重症者：性功能减退，夜尿增多，遗尿。⑥烦躁、易怒、抑郁等。⑦儿童：遗尿、学习成绩下降、胸廓畸形、发育差
    • 体征
      • 一般征象：肥胖、颈部短粗、上下颌骨发育不全，儿童发育差、颅面部发育异常、胸廓发育畸形
      • 上气道征象：口咽腔狭窄、扁桃体肥大、软腭肥厚、悬雍垂肥厚过长、舌根肥厚。鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大
  • 实验室检测
    • 多功能睡眠监测（PSG） 包括：①脑电图、眼动电图、肌电图。②口鼻气流、血氧饱和度、胸腹呼吸运动；③体位、胫前肌电图
    • 嗜睡程度的评价：主观评价、客观评价
  • 诊断
    • ①定性诊断：诊断OSAHS主要根据：病史、体征和PSG检测结果；②阻塞平面定位诊断及病因分析：纤维鼻咽喉镜辅以muller检查法、上气道持续压力测定 ③头颅X线测量拍摄定位头颅侧位片； ④上气道CT、MRI； ⑤诱导睡眠纤维或电子内镜
  • 鉴别诊断：①单纯鼾症；②上呼吸道阻力综合征；③不宁腿综合征和睡眠周期性腿动；④继发内分泌障碍的呼吸暂停；⑤中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征
  • 治疗
    • 一般治疗：锻炼、减肥、戒烟、戒酒、侧卧睡眠
    • 非手术治疗：①持续呼吸正压通气治疗；②口腔矫治器治疗；③药物治疗
    • 手术治疗：（依据狭窄和阻塞平面的不同，选择不同术式） ①鼻中隔偏曲矫正术；②腺样体切除术 ；③悬雍垂腭咽成形术