围术期处理

外科学总论：高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等预防静脉血栓。

围术期处理

• 定义
  • 围术期：指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段
  • 围术期处理：是为病人手术顺利康复做充分而细致的工作，包括术前准备、术中保障和术后处理三大部分
• 术前准备
  • 手术分类
    • 急症手术
      • 需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术，如外伤性肠破裂
    • 限期手术
      • 抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术，如各种恶性肿瘤根治术
    • 择期手术
      • 可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术，如良性肿瘤切除术，腹股沟疝修补术
  • 一般准备
    • 心理准备
      • 手术治疗的病人心理特点：①起病急，缺乏准备；②痛苦； ③对手术恐惧；④对生和死感受强烈；⑤经济压力
    • 生理准备
      • 适应性锻炼：①练习床上大小便；②练习咳嗽、咳痰、呼吸锻炼；③术前两周应戒烟
      • 输血和补液：①明确内环境状况；②配血及交叉试验；③补液调整内环境
      • 预防感染：①严格无菌术要求；②预防性用抗生素
      • 胃肠道准备：①术前8～12小时禁食，4小时禁水；②术前1～2日进流食，必要时胃肠减压； ③幽门梗阻患者：温盐水洗胃； ④肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠道制菌药
      • 其他：①术前予镇静剂 ，保证睡眠；②体温升高； ③月经来潮； ④留置导尿； ⑤取下首饰、义齿等；⑥放置胃管
  • 特殊准备
    • 营养不良
    • 脑血管病
    • 心血管病
      • 高血压病
        • 高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征；
        • 血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备；
        • 血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平；
        • 进入手术室血压急骤升高，与麻醉师共同处理，决定实施或延期手术
      • 心脏疾病
        • Goldman指数量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症
    • 肺功能障碍
    • 肾疾病
    • 糖尿病
      • 糖尿病症状：三多一少
      • 糖尿病诊断标准：①空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；②餐后2小时≥11.1 mmol/L； ③随机血糖≥11.1 mmol/L
      • ①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备
      • ②口服降糖药的病人，应服用至手术的前一天晚上；如服长效降糖药，应在术前2~3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖胰岛素，维持血糖应于轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L)较为合宜
      • ③平时使用胰岛素时，术前应维持正常糖代谢，在手术日晨停用胰岛素
      • ④伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡
      • 围术期血糖控制在7.77~9.99mmol/L是理想范围
    • 凝血障碍
      • 凝血试验检查
      • 询问病史，有无出血倾向、既往治疗史、家族史；
      • 体格检查：皮肤、粘膜出血点、脾大等；
      • 术前7天停阿司匹林，术前2-3天停用非甾体类抗炎药、术前10天停用抗血小板药噻氯匹定和氯吡格雷
      • 血小板<50×109/L，建议输血小板；
      • 大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板在75×109/L以上；神经系统手术，血小板临界点不小于100×109/L
      • 紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可给加压素，输血小板
      • 血友病患者围术期处理，请血液内科医生协助
    • 下肢深静脉血栓形成的预防
      • 围手术期发生静脉血栓形成的危险因素：①年龄>40岁，肥胖；②有血栓形成病史，静脉曲张； ④大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)； ③吸烟； ⑤长时间全身麻醉和凝血功能异常
      • 血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞
      • 有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人
      • 高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等预防静脉血栓
  • 小结
    • 手术前需要对病人全身情况有足够了解，及时发现问题
    • 在术前进行包括心理准备和生理准备的一般准备
    • 根据患者的具体情况，做相应的特殊准备
• 术后处理
  • 常规处理
    • 术后医嘱
    • 监测：①生命体征；②体液平衡；③中心静脉压；④血氧饱和度；⑤其他项目
    • 静脉输液
    • 引流管
      • 引流管类型：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流、T管引流、胃肠减压管引流及导尿管引流等
      • 观察事项：①引流是否通畅；②引流液量、性状；③引流管、条的位置
      • 拔除指征
  • 卧位
    • 全麻未醒：应平卧，头转向一侧使口腔内分泌物或呕吐物容物流出，避免吸入气管
    • 蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧12小时
    • 颅脑手术：如无休克及昏迷，可取15度~30度头高脚低斜卧位
    • 颈、胸手术：高半坐卧位
    • 腹部手术：低半坐卧位
    • 脊柱或臀部手术：俯或仰卧位
    • 休克：头20-30度，足15-20度
    • 肥胖：侧卧位
  • 各种不适的处理
    • 疼痛
      • 24小时内最剧烈，2~3天逐渐缓解
      • 持续疼痛，或缓解后加剧查原因
      • 处理原则：①合适的体位、活动；②口服、肌注止痛药；③缓释止痛泵的应用
    • 呃逆
      • 多为暂时性，偶为顽固性
      • 神经中枢或膈肌受到刺激
      • 处理原则：①压眶法、吸入CO2；②胃肠减压，用药；③警惕膈下感染发生
  • 胃肠道
    • 非腹部手术饮食
      • 麻醉方式
        • 局部麻醉：无不适即可进食
        • 全身麻醉：麻醉药物停止后4-6小时
      • 手术大小
        • 体表或四肢手术：术后即可进食
        • 手术大、影响大：观察2~4天
    • 腹部手术饮食
      • 拔除胃管：肠蠕动恢复，胃管引流量少，肛门排气
      • 非胃肠道手术：半流—普食
      • 胃肠道手术：更加严格的过渡
      • 禁食、少食期间，应给予静脉补液
  • 活动
    • 原则上早期活动：①减少肺部并发症；②防止深静脉血栓形成；③促进肠蠕动恢复；④减少尿潴留发生
    • 限制活动的情况
      • 休克、心衰、严重感染、出血、极度虚弱、特殊固定、制动要求手术
  • 缝线拆除
    • 拆线时间：①头、面、颈部：4~5天；②下腹、会阴部：6~7天；③胸、背、上腹部、臀部：7~9天； ④四肢：10~12天（关节处适当延长）；⑤减张缝线14天；⑥青年人缩短，老年人适当延长

围术期处理

• 术后并发症的防治
  • 术后出血
    • 原因：术中止血不完善、血管结扎线松脱、痉挛的小动脉舒张、患者凝血机制障碍
    • 临床表现：切口出血容易诊断，体腔内出血不易及时发现：①生命体征不稳定；②引流管有血或尿量较少； ③诊断性穿刺，实验室检查
    • 预防与治疗：①术中严格止血，结束前再次检查；②确诊后急诊探查，彻底止血
  • 低体温
    • 原因：①麻醉药物阻断机体调节；②开腹开胸手术热量散失；③输注冷的液体和库存血液
    • 并发症：①血管阻力增加；②心脏收缩力减弱；③神经系统被抑制；④凝血障碍
    • 预防：术中体温监测，应用加温装置，术后注意保暖等
  • 呼吸系统并发症
    • 肺膨胀不全
      • 原因：胸、腹部大手术后，老年人，肥胖，有慢性肺疾病及吸烟史
      • 临床表现：①早期发热、呼吸、心率快；②肺部听诊、叩诊可有异常；③胸片、血气、血常规异常
      • 预防：①术前深呼吸锻炼；②术前2周停止吸烟；③协助咳痰；④防止术后呕吐物吸入
      • 治疗：①协助咳痰；②雾化吸入稀释痰液；③必要时支气管镜吸引
    • 术后肺炎
      • 在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关；
      • 易患因素有肺膨胀不全，异物吸入和大量的分泌物；
      • 气管插管损害粘膜纤毛转运功能，给氧，肺水肿，吸入异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性
      • 腹腔感染需要长期辅助呼吸者，术后肺炎的危险性最高；
      • 50％以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起
    • 肺栓塞
      • 易感因素：50岁以上，下肢深静脉血栓形成、创伤、心肺疾病、肥胖、糖尿病等
      • 临床表现 突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、不明原因的急性右心衰或休克，血氧饱和度下降肺动脉瓣区收缩期杂音等
      • 治疗：①一般护理：重症监护，绝对卧床、镇静止痛；③循环支持； ②呼吸支持：吸氧、气管插管机械通气； ④溶栓、抗凝治疗
  • 术后感染
    • 腹腔脓肿和腹膜炎：发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加，B超或CT可明确诊断
    • 真菌感染：多为假丝酵母菌（念珠菌）所致，血培养检查真菌
  • 切口并发症
    • 血肿、积血和凝血块
    • 血清肿
    • 切口裂开
      • 原因：营养不良，腹内压增高，缝合技术有缺陷
      • 临床表现：①分为全层裂开和部分裂开；②多发生于术后一周左右；③腹腔内容物脱出、有液体渗出；④伤口疼痛，突然松开
      • 预防：①应用减张缝合；②及时处理腹胀；③注意缝合技术；④咳嗽时应平卧；⑤应用加压包扎
      • 治疗：立刻无菌敷料覆盖及时重新减张缝合
    • 切口感染
      • 原因：全身抵抗力差、细菌毒力强、切口内有异物或积液、局部组织血供情况不好等
      • 临床表现：术后3-4天切口疼痛加重、体温升高、切口红肿热痛
      • 预防和治疗：①严格无菌技术、严格止血；②增强病人体质；③应用抗生素，局部理疗、拆除缝线、清创、二期缝合
  • 泌尿系统并发症
    • 尿潴留
      • 原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痉挛，不习惯在床上排尿等
      • 临床表现：术后6～8小时未排尿，或尿量甚少，次数频繁，提示尿潴留。叩诊下腹部耻骨上区，明显浊音区
      • 处理
        • 安定患者情绪，消除患者顾虑。可协助患者坐起或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩，止痛药解除切口疼痛
        • 如无效，应行导尿术，一次导尿量超过500ml，应留置导尿管l～2天
    • 泌尿道感染
      • 原因：尿潴留和经尿道的器械操作或检查最常见
      • 临床表现：尿频、尿急、尿痛、排尿困难
      • 预防：主要是预防和及时处理尿潴留。安置导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。
      • 治疗：给予足够的液体、膀胱彻底引流和针对性应用抗生素