咳嗽咳痰、呼吸困难

诊断学：①短而深的吸气；②声门关闭，膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高；③膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出。

咳嗽与咳痰

• 定义
  • 咳嗽：是一种反射性防御动作 ①作用：可以清除呼吸道分泌物及气道异物 ②缺点：可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。 *频繁咳嗽影响工作和休息，为病理性表现
  • 咳痰：是借助咳嗽，将气管、支气管分泌物和肺泡渗出液咳出体外，是一种病态现象 *咽、喉、气管（生物性、物理性、化学性、过敏性）、支气管、肺→组织充血、水肿，毛细血管壁通透性→粘液分泌，浆液渗出，吸入的尘埃，组织坏死物→痰液
• 病因
  • 呼吸道疾病：呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽
  • 胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受到刺激
  • 心脏病：左心功能不全、肺瘀血与肺水肿、体循环静脉栓子脱落、肺栓塞
  • 中枢神经因素：神经反射性；膈神经反射刺激，外耳道异物或炎症等，神经官能症
  • 神经、精神因素：大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血；癔病
• 机制
  • ①短而深的吸气；②声门关闭，膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高；③膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出
• 临床表现
  • 咳嗽
    • 性质
      • 干性咳嗽→咳嗽无痰或痰量甚少→急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等
      • 湿性咳嗽→咳嗽有痰液→肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等
    • 时间与规律
      • ①突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或肿瘤压迫气管、支气管分叉处；②发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等；③长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核； ④夜间咳嗽：左心衰、肺结核
    • 音色
      • ①咳嗽声音嘶哑：多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等；②金属音调咳嗽：见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管；③犬吠样咳嗽：见于会厌炎、喉部疾患和气管受压气管受压可出现吸气性喉鸣音；④咳嗽声音低微或无声：见于极度衰弱或声带麻痹患者； ⑤鸡鸣样咳嗽：连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，常见于百日咳、喉部疾患或气管受压
  • 痰
    • ①粘液性痰：呈灰白色或无色粘稠而透明。哮喘、肿瘤、肺结核、肺气肿、肺炎；②脓性痰：呈粘稠黄色或黄绿色。哮喘、肿瘤、肺结核、 肺气肿、肺炎 ③黄绿色、脓性：支气管扩张、慢性支气管炎；④铁锈色 、脓性：肺炎球菌性肺炎；⑤砖红色、胶冻样：克雷伯菌感染的肺炎；⑥恶臭：肺脓肿 ⑦粉红、带血色：链球菌或葡萄球菌感染的肺炎；⑧大量无色（粘液样）：肺泡细胞癌；⑨砂砾样：支气管结石症；⑩粉色、泡沫状：肺水肿 ⑩血性：肺栓塞、支气管扩张、脓肿、肺结核、 肿瘤、心源性、出血性疾病
• 伴随症状
  • 咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等
  • 咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等
  • 咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿
  • 咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等
  • 咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等
  • 咳嗽伴哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎
  • 咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等

呼吸困难

• 定义
  • 患者主观感到空气不足、呼吸费力；客观上呼吸运动用力；严重时出现。①呼吸频率、深度、节律改变 ；②张口呼吸 、端坐呼吸；③发绀；④辅助呼吸肌参加呼吸运动
• 病因
  • 呼吸系统疾病（通气--换气障碍）：①呼吸道阻塞；②肺部疾病：肺脓肿、肺癌、肺水肿；③胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸廓畸形、胸腔积液、气胸； ④神经、肌肉疾病：重症肌无力累及呼吸肌肉、药物导致呼吸肌麻痹、急性多发性神经根神经炎；⑤膈肌活动受限：膈肌麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期
  • 循环系统疾病：心力衰竭、心脏压塞、肺栓塞、原发性肺动脉高压
  • 中毒：糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒、急性一氧化碳中毒
  • 神经精神性疾病：①颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍：脑出血、脑外伤、脑肿瘤；②精神因素：焦虑症、癔症
  • 血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症
• 发病机制及临床表现
  • 肺源性呼吸困难：呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍→O2↓和（或）CO2↑
  • 心源性呼吸困难
    • 左心衰竭
      • ①肺淤血→气体弥散功能↓；②肺泡张力↑→刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性↓→肺泡量↓；④肺循环压力↑→反射性刺激呼吸中枢
      • 特点：①有引起左心衰的基础病因；②混合性呼吸困难，活动加重，休息减轻，仰卧加重，坐位减轻（强迫体位，端坐呼吸） ③两肺底或全肺湿啰音；④强心剂、利尿剂、血管扩张剂治疗有效
      • 夜间阵发性呼吸困难 (心源性哮喘) ①熟睡中中突发胸闷‍气急惊醒，被迫坐起，惊恐不安；②重者端坐呼吸，紫绀、大汗，咳浆液性粉红色泡沫痰 ③听诊可闻及哮鸣音、双肺大量湿性啰音，心率加快，可出现奔马律 机制： ①迷走神经↑→冠状动脉收缩→心肌供血↓→心功能↓；②回心血量↑→肺淤血加重 ③小支气管收缩→肺泡通气量↓；④呼吸中枢敏感性↓→缺氧明显时刺激呼吸中枢作出应答反应
    • 右心衰竭
  • 中毒性呼吸困难
    • 代谢性酸中毒：①机制: 血中酸性代谢产物↑，刺激颈动脉窦、主动脉体，或直接兴奋呼吸中枢 ②特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声（Kussmaul呼吸）；③常见疾病: 尿毒症、糖尿病酮症等
    • 药物中毒：吗啡类、巴比妥类、苯二氮草类药物和有机磷杀虫药中毒： 呼吸中枢受抑制→呼吸变缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）或Biots呼吸（间停呼吸）
    • 化学毒物中毒：①一氧化碳中毒：CO+血红蛋白→碳氧血红蛋白；②亚硝酸盐和苯胺类中毒：血红蛋白→高铁血红蛋白，失去携氧功能 ③氰化物中毒：氰离子抑制细胞色素氧化酶，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧；引起脑水肿抑制呼吸中枢
  • 神经精神性性呼吸困难
    • 机制 ①颅压↑，脑供血↓→刺激呼吸中枢口呼吸深慢+(呼吸遏制，双吸气)深浅节律异常 *常见于：重症颅脑疾患，如脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤等 ②精神心理因素→呼吸快浅→过度通气→呼碱
  • 血源性呼吸困难
    • 机制：①贫血→RBC携O2量↓，血氧含量↓→呼吸浅、心率快；②大出血、休克→缺氧、BP↓→刺激呼中枢→呼吸↑
• 伴随症状
  • 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、急性喉头水肿、气管异物、肺栓塞
  • 伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎
  • 伴一侧胸痛：大叶性肺炎、肺栓塞、急性渗出性胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌
  • 伴咳嗽咳痰：COPD、肺炎、支气管扩张、肺脓肿；大量泡沫痰可见于有机磷中毒；粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭
  • 伴意识障碍：颅脑疾病、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎
• 思考题
  • 三凹征属于呼吸困难中的哪一类？夜间阵发性呼吸困难的机制？Kussmaul呼吸常见于什么疾病？呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？