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黄疸、呕血、便血

诊断学：溶血性黄疸：病因学：①先天性溶血性贫血；②后天性获得性溶血性贫血。

编辑于2022-12-28 11:00:38 广西壮族自治区

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黄疸

要求

掌握溶血性、肝细胞性及梗阻性黄疸的鉴别。掌握呕血的常见病因及临床表现。掌握便血的常见病因及临床表现

定义

黄疸是由于血清中胆红素增高而引起皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征

①正常血清胆红素为1.7-17.1μmol/L（0.1-1mg/dl）；②隐性黄疸：胆红素在17.1-34.2μmol/L（1-2mg/dl）；③临床黄疸：血红素超过34.2μmol/L（2mg/dl）

机制

①胆红素是红细胞代谢的尾产物。②80%-85%来自正常血循环中的衰老红细胞。③15%-20%来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（多数是一些酶-脱氧化氢酶，单胺氧化酶等）

胆红素的肠肝循环：约10%-20%尿胆原在肠道吸收，通过门静脉血回到肝内再转化为结合胆红素，又随胆汁排入肠内

分类

按病因学分类

溶血性黄疸

病因学：①先天性溶血性贫血；②后天性获得性溶血性贫血

临床表现：①发热，寒战，头痛，呕吐，腰痛(溶血)；②贫血, 血红蛋白尿 (酱油色或茶色)；③急性肾功能衰竭(ARF)；④脾大；⑤皮肤、黏膜和巩膜黄染

实验室检查：①TB↑,UCB ↑, CB正常或↑；③急性溶血性黄疸: 血红蛋白尿, OCT (隐血试验) 阳性 ②尿胆原↑；④RBC计数下降, 外周血网织红细胞计数↑, 骨髓红细胞系列增生旺盛

肝细胞性黄疸

病因学：病毒性肝炎，肝硬化，中毒性肝炎，钩端螺旋体病，败血症等

临床表现：①皮肤、黏膜黄染和瘙痒；②疲乏、食欲减退；③出血倾向，腹水；④脾大，肝掌，侧枝循环开放

实验室检查：①CB ↑ ↑， UCB ↑ ↑；②尿胆素正常，尿胆原 ↑ ↑；③肝功能异常 (ALT ↑ ↑ ﹐AST ↑ ↑) ④免疫学实验 ( 肝炎病毒检测, α-FP)；⑤影像学：B超, CT；⑥肝穿刺活检

胆汁淤积性黄疸

病因学肝：①外胆汁淤积；②肝内胆汁淤积；③肝内阻塞性胆汁淤积

临床表现：①上腹痛，寒战，发热；②皮肤暗黄色；③皮肤瘙痒明显；④白陶土大便

实验室检查：①尿胆红素阳性，尿胆原缺如。②血清总胆固醇、ALP和r-GT 增加，血清转氨酶也可能增高, 白蛋白降低。 ③维生素K依赖性PT延长。④影像学-B 超, CT,ERCP and PTC 。⑤CEA ,CA-199等

先天性非溶血性黄疸

按胆红素性质分类：①以UCB（游离胆红素）增高为主的黄疸；②以CB（结合胆红素）增高为主的黄疸

伴随症状

①伴发热；②伴上腹剧烈疼痛（夏科（Charcot）三联征）；③伴肝肿大；④伴胆囊肿大；⑤伴腹腔积液；⑥伴脾肿大

辅助检查

①B超；②X-ray；③ERCP(逆行胰胆管造影)；④PTC(经皮肝穿刺胆道造影)；⑤CT/MRI；⑥放射性核素检查；⑦LB；⑧腹腔镜

问诊要点

①确定是否为黄疸；②病因；③伴随症状；④黄疸的变化；⑤黄疸对身体的影响

小结

黄疸

视诊

①皮肤黄染；②巩膜黄染

腹部触诊

①胆囊点压痛；②Murphy‘s征；③肝脏肿大；④脾脏肿大；⑤肝脏收缩期搏动

叩诊

①胆囊区叩击痛；②肝区叩击痛

听诊

①肠鸣音活跃；②剑突下闻及收缩期杂音

体温

二便

①小便颜色加深；②大便颜色变浅

血清胆红素增高

结合胆红素增高为主

肝细胞性

胆汁淤积性：①肝内胆汁淤积；②胆总管梗阻

间接胆红素增高为主

溶血性

继发性溶血：①输血反应；②自身免疫性溶血

先天性溶血

先天性非溶血性黄疸

血清胆红素检测