胸部检查-2

诊断学：听诊顺序：①肺尖→上→下；②前胸部→侧胸部→背部；③逐一肋间 上下左右对比；④微张口、均匀呼吸

胸部检查

• 肺和胸膜
  • 听诊
    • 听诊顺序：①肺尖→上→下；②前胸部→侧胸部→背部；③逐一肋间 上下左右对比；④微张口、均匀呼吸
    • 正常呼吸音
      • 气管呼吸音
        • 空气进出气管发出的声音，粗糙、响亮、高调，1：1
        • 听诊部位：胸外气管上面
        • 不能说明临床任何问题
      • 支气管呼吸音
        • 声门、气管或主支气管湍流，“ha”，强而高调，1：3
        • 听诊部位：喉部、胸骨上窝，背部第6、7颈椎，第1、2胸椎附近
      • 支气管肺泡呼吸音
        • 吸气音同肺泡呼吸音，但音调较高且较响亮； 呼气同气管呼吸音 ，但强度及音调都稍弱。 1：1
        • 听诊部位：胸骨两侧第 1、2肋间隙，肩胛间区第 3、4胸椎水平，肺尖前后部
      • 肺泡呼吸音
        • 叹息样或柔和吹风样“fu-fu”， 3：1
        • 听诊部位：大部分肺野内均可听及
        • 男>女，儿童>老年，瘦>胖，乳房下部、肩胛下部>腋窝>肺尖
      • 4 种正常呼吸音的分布及特点
      • 四种正常呼吸音特征比较
    • 异常呼吸音
      • 异常肺泡呼吸音
        • 肺泡呼吸音减弱或消失
          • 肺泡内空气流量减少、进入肺内空气减慢、呼吸音传导障碍
          • ①胸廓活动受限；②呼吸肌疾病；③支气管阻塞；④肺膨胀不全；⑤腹部疾病
        • 肺泡呼吸音增强
          • ① 机体需氧量增加：运动、发热或代谢亢进；② 缺氧兴奋呼吸中枢：贫血；③ 血液酸度增高：酸中毒
          • 一侧肺泡呼吸音增强：一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱；健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强
        • 呼气音延长
          • ① 阻力增加，下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄、支气管哮喘
          • ② 驱动力减弱，肺组织弹性减退、COPD(慢性阻塞性肺气肿)
        • 断续性呼吸音
          • 因肺内局部炎症或支气管狭窄；
          • 空气不能均匀进入肺泡，引起断续呼吸音，且伴短促的不规则间歇；
          • 齿轮呼吸音，见于肺结核和肺炎
        • 粗糙性呼吸音
          • 支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑和狭窄，气体进出不畅引起的粗糙呼吸音
          • 见于支气管或肺部炎症的早期
      • 异常支气管呼吸音
        • 如正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音（也称管样呼吸音）
        • 肺组织实变（大叶性肺炎的实变期）
        • 肺内大空腔（肺脓肿或空洞型肺结核）
        • 压迫性肺不张（胸腔积液的积液区上方）
      • 异常支气管肺泡呼吸音
        • 在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音
        • 产生机制
          • 肺部实变区域较小，与正常含气肺组织混合存在
          • 肺实变部位较深，被正常肺组织所覆盖
        • 见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域
    • 啰音
      • 呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在
      • 非呼吸音的改变，分为湿啰音和干啰音
      • 湿啰音（水泡音）
        • 吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音
        • 小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音
        • 特点
          • 呼吸音外的附加音，断续而短暂
          • 一次常连续多个出现
          • 吸气时或吸气终末较为明显，呼气早期
          • 部位较恒定，性质不易变
          • 中、小湿啰音可同时存在
          • 咳嗽后可减轻或消失
        • 分类
          • 啰音的音响强度
            • 响亮性湿啰音
              • 实变，见于肺炎
              • 空洞共鸣作用，见于肺脓肿或空洞型肺结核
            • 非响亮性湿啰音
              • 声音较低，病变周围有较多的正常肺泡组织
          • 呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡
            • 粗湿啰音（大水泡音）：支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞、痰鸣
            • 中湿啰音（中水泡音）：支气管炎、支气管肺炎
            • 细湿啰音（小水泡音）：细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗死 Velcro啰音
            • 捻发音：细、一致， 肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎，多闻于吸气末
          • 啰音的部位
            • 肺部局限性湿啰音：局部病变：肺炎、肺结核、支气管扩张
            • 两侧肺底湿啰音：心力衰竭所致的肺瘀血（与体位有关）、支气管肺炎
            • 两肺野满布湿啰音：急性肺水肿、严重支气管肺炎
      • 干啰音
        • 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生
        • 干啰音的发生机制：①管腔狭窄；②管腔内有分泌；③管腔有侵入物或受压
        • 特点
          • 持续时间较长带乐性的呼吸附加音
          • 音调较高，基音频率约300～500Hz
          • 持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，呼气明显
          • 强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减
        • 喘鸣：发生于主支气管以上大气道的干啰音，不用听诊器亦可听及
        • 分类
          • 音调高低
            • 高调干啰音（哨笛音）：音调高，基音频率可达500Hz以上，起源于较小的支气管或细支气管
            • 低调干啰音（鼾音）：气管或主支气管
          • 部位分布
            • 双侧肺部弥漫性的干啰音（见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘）
            • 局限性干啰音（见于支气管结核或肿瘤）
    • 语音共振
      • 被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音
      • 喉部发音→振动→气管、支气管 →肺泡→胸壁→听诊器
      • 正常情况下
        • 语音共振言词并非响亮清晰
        • 音节亦含糊难辨
        • 声音最强：气管和大支气管附近
        • 声音较弱：肺底
      • 语音共振减弱：见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿
      • 病理情况下，语音共振的性质变化
        • 支气管语音（强度和清晰度均增加）：肺实变
        • 胸语音（更强、更响亮和较近耳）：大范围肺实变
        • 羊鸣音（强度增加，带有鼻音性质，发yi-yi-yi，实闻及a-a-a）:中等量胸腔积液上方，肺实变少量积液
        • 耳语音（清楚、增强、音调较高），对诊断肺实变有重要价值
    • 胸膜摩擦音
      • 胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁
      • 常见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症病人
• 呼吸系统常见（5种）疾病的主要症状和体征
  • 大叶性肺炎
    • 概述
      • 是大叶性分布的肺脏炎性病变
      • 病原菌：肺炎链球菌
      • 病理:：充血期、实变期、消散期
    • 症状
      • 多为青壮年
      • 诱因：受凉、疲劳、酗酒
      • 起病急，先寒战，继高热，常呈稽留热，头痛、全身肌肉酸痛、患侧胸痛、咳嗽，咳铁锈色痰
    • 体征
      • 急性热病容，口唇疱疹 、呼吸困难、发绀
      • 实变期→肺实变：语音震颤和语音共振明显增强↑，叩诊浊音或实音 ，支气管呼吸音（消散期，湿性啰音），胸膜摩擦音
  • 慢性阻塞性肺疾病(COPD)
    • 概述
      • 气道、肺实质及肺血管的慢性非特异性炎症
      • 起病潜隐、缓慢
      • 晚期 肺动脉高压和肺心病
      • 病因多与长期吸烟、反复呼吸道感染、长期接触有害烟雾粉尘有关
    • 症状
      • 慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，晨重
      • 白色粘液或浆液泡沫痰，量不多，合并感染增多。
      • 胸闷气短，活动明显，冬季加重。
    • 体征：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动度、语音共振减弱。过清音，肺下界下移，移动度变小，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。
  • 支气管哮喘
    • 概述
      • 变态反应为主的气道慢性炎症
      • 有高反应性
      • 炎症 → 广泛的可逆性气流受阻塞
      • 发作时：①支气管平滑肌痉挛；②粘膜充血水肿；③腺体分泌增加
    • 症状
      • 多数年或青期发病
      • 反复发作，有季节性
      • 有过敏原接触史，或过敏性鼻炎症状
      • 历时数小时，甚至数日
      • 稀薄痰液
    • 体征
      • 缓解期无症状
      • 呼气性呼吸困难
      • 被迫端坐
      • 胸廓胀满，呈吸气位
      • 呼吸动度减弱
      • 语音共振减弱
      • 叩诊呈过清音
      • 两肺满布干啰音
  • 胸腔积液
    • 概述
      • 胸膜毛细血管壁通透性增加：见于结核病，肺炎，肿瘤
      • 胸膜毛细血管内静水压增加：见于心力衰竭
      • 胶体渗透压降低：低蛋白血症（肝硬化、肾病综合症）
      • 胸膜淋巴引流障碍、外伤
    • 症状
      • 胸腔积液＜300ml
        • 刺激性干咳
        • 患侧胸疼，吸气时加重
        • 喜患侧卧位
        • 积液增多，胸痛可减轻或消失
      • 胸腔积液＞500ml
        • 气短、胸闷
        • 大量积液时，出现心悸，呼吸困难
        • 端坐呼吸并出现发绀
      • 炎症→ 渗出液，发热
      • 非炎症 → 漏出液，心力衰竭、腹水或浮肿
    • 体征
      • 中至大量积液
        • 呼吸浅快患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，积液区叩诊浊音
      • 大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连
        • 叩诊为实音
        • 积液区呼吸音和语音共振减弱或消失
        • 积液区上方，支气管呼吸音。
        • 纤维素性胸膜炎，胸膜摩擦音
  • 气胸
    • 是指空气进入胸膜腔内
    • 概述
      • 自发性气胸
      • 特发性气胸（肺表面胸膜下肺大泡）
      • 继发性气胸（COPD、肺结核）
      • 人工气胸
      • 外伤性气胸
    • 症状
      • 诱因：持重物、屏气和剧烈运动或咳嗽
      • 突感一侧胸痛，进行性呼吸困难
      • 咳嗽，无痰或少痰
      • 健侧卧位
      • 大量张力性气胸者：严重呼吸困难，大汗淋漓，脉速，虚脱，发绀，呼吸衰竭
    • 体征
      • 积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱
      • 语音震颤及语音共振减弱或消失，气管、心脏移向健侧
      • 叩诊患侧呈鼓音，右气胸时肝浊音界下移
      • 听诊患侧呼吸音减弱或消失