诊断疾病的步骤和临床思维方法、病历书写

诊断学：诊断思维中应注意的问题：①现象与本质；②主要与次要；③局部与整体；④典型与不典型。

诊断疾病的步骤和临床思维方法

• 疾病诊断的步骤
  • 调查研究，收集资料
    • ①手段：问诊→体格检查→特殊化验与检查；②要求：真实性、系统性、完整性
  • 归纳分析，形成印象
  • 临床实践，确立诊断
    • ①初诊是否正确，需在以后的临床实践中验证。观察不断出现的症状、体征，采取针对性的实验或辅助检查，以达明确诊断 ②在初诊基础上，进行试验性治疗，正性/负性结果均可作为确诊的依据
• 临床思维方法
  • 诊断思维中应注意的问题
    • ①现象与本质；②主要与次要；③局部与整体；④典型与不典型
  • 临床思维的基本原则
    • ①首先考虑：常见病与多发病; 地方病与流行病；②首先考虑：器质性疾病、可治性疾病 ③一元化原则； ④生物-心理-社会医学模式； ⑤临床实践验证；诊断性（试验性）治疗
• 临床诊断的内容
  • 诊断的内容
    • ①病因诊断：风心、结核病、细菌性痢；②病理解剖诊断：肝硬化、二狭、溃疡病；③病理生理诊断：心功能、肺功能 ④疾病的分型与分期：肝炎、溃疡；⑤并发症：机制有联系（胃溃疡伴发出血）；⑥伴发疾病: 机制无联系（胃溃疡、糖尿病）；⑦症状或体征原因待查诊断
  • 诊断书写要求
    • ①选择本次住院对健康危害最大、花费精力最多，住院时间最长的疾病，即本次重点治疗的疾病，作为主要诊断 ②疾病诊断名称符合国际分类基本原则 ③主次分明，避免遗漏（主要的、急性的、原发的、本科的疾病排前面；次要的、 慢性的、继发的、他科的疾病排在后面）

病历书写

• 定义
  • 病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历
  • 病历书写是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查等所获得的资料经归纳、分析、整理而形成的记录
  • 它不仅记录病情，也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治疗过程，对预后的估计，以及各级医师查房会诊意见
  • 意义：①是医疗质量和学术水平的反映：每个医师必须掌握的基本功，是考核临床实际工作能力的重要内容；②是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据；③为医疗教学和科研提供基本资料
• 书写病历的基本要求
  • ①内容真实、书写及时；②格式规范、项目完整；③描述精练、用词恰当；④字迹工整、签名清晰；⑤审阅严格、修改规范；⑥法律意识、尊重权利
• 住院病历的内容
  • 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录（再次、多次、24小时内入出院、入院死亡）、病程记录、手术同意书 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单
  • 入院记录的内容包括：①一般项目；②病史（主诉、现病史、既往史、系统回顾个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史）；③体格检查；④实验室及器械检查；⑤病例摘要；⑥初步诊断；⑦医生签名
  • 病历摘要
    • 是完整病历的一部分，但可以独立存在。要求有概 括性与系统性
    • 把病史、阳性体征、重要的实验室检查和器械检查等主要资料，简明扼要的作一概括性小结，确切反应病情的特点，提出诊断依据，并使医师和会诊者通过摘要内容了解该病人的基本病情
    • 病历摘要提纲：①病人姓名、性别、年龄和职业，入院日期；②主诉；③现病史（详述病情的进展） ④简述既往史、个人史和家族史中有意义的阳性病史；⑤体格检查：有鉴别意义的阳性和阴性体征；⑥阳性的实验室和器械检查
  • 再次入院记录
    • ①主诉；②现病史；③既往史；④个人史；⑤月经及婚育史；⑥家族史
    • ①于病历书写的第一行写“第n次住院病历” ②如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治疗 经过详细记录于现病史中 ③如因新患疾病入院，将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写
  • 首次病程记录
    • 记录需在当日（夜）由接诊医师完成
    • ① 记录姓名、姓别、年龄、主诉、主要症状体征、辅助检查及结果；②分析上述结果，提出诊断、鉴别诊断及其根据；③ 为证实诊断还需进行的检查及理由；④ 治疗措施及诊疗计划
  • 病程记录内容
    • ① 病人自觉症状；② 病情变化如症状体症的改变；③ 实验室及辅助检查结果、分析判断及评价；④ 各种诊疗操作记录；⑤ 对诊断的补充和修正及其依据 ⑥ 治疗情况,用药理由及反应,医嘱变更及其理由；⑦ 各级医师查房意见；⑧ 各科会诊意见；⑨ 住院时间长者可作阶段小结；⑩ 写病程的日期和医生签名
  • 会诊记录
    • ①住院时有它科情况或疑难问题时，需请相关科室会 诊，写出会诊申请单；②由会诊医师书写会诊记录，内容有：病史简述、专科所见、对病情的分析及诊断，应进一步检查及治疗的意见
  • 转入转出记录
    • ①住院时因它科情况，征得转入科同意后，由原科医师写转出记录，包括：主要病情、诊治经过、转出理由、提请转入科、 注意事项等 ②接收科写转入记录，主要包括：转科前情况、转科原因、转入时检查结果及拟进行的检查项目、治疗意见等
  • 出院记录
    • ①简述入院理由及时间，简要病史及体征，主要检查结果， 临床诊断；②简述治疗情况及结果，病情变化；③出院状况，出院时医嘱、注意事项和要求
  • 死亡记录
    • 死亡记录需立即书写，内容与格式与出院记录大致相似，但须写明：① 死亡前病情、抢救经过、死亡时间、死亡诊断、死亡的直接原因等；② 抢救记录主要记载抢救经过及抢救结果
  • 手术须写的文书
    • ①术前讨论记录 ； ②手术前小结（重点记录术前病情，手术治疗的理由，拟行何种手术，术中术后可能出现的情况及对策) ③手术前查看病人记录；④手术记录（重点记录手术情况、术中发现、手术名称、术中病情变化、麻醉种类及反应、术后治疗措施等）；⑤手术后病程记录
  • 单项否决内容
    • ①医疗信息未填写；②传染病漏报；③血型书写错误；④实习生代写入院记录；⑤首次病程记录时间超过8小时；⑥48小时无上级医生查房记录；⑦未记录死者家属是否同意尸解的意见或签字 ⑧抢救记录无上级医师参加者姓名及意见；⑨特殊诊疗无“知情同意书”；⑩大、中等手术无术前讨论记录；⑩抢救记录未在6小时完成，或无死亡抢救记录；⑩无手术记录、麻醉记录等