导图社区 医学流行病学
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流行病学（epidemiology）是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。是预防医学的一个重要组成部分，是预防医学的基础。本思维导图是对医学流行病学相关内容的归纳总结，希望对你有帮助！
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分布
发病指标
发病率 ：新发（首发+复发）病
续发率 =复发
累计发病率 =报告例数或者新发（首发+复发）/人口数
罹患率 （月周日级别的新发病率）
患病率 ： 新旧病率 （已患+新发）
全年患病率 =第一季度已患数+全年新发
感染率
续发病
第一原发不在分子分母内，续发率=家庭中易感者的第二代数/家庭中意感总数
用在传染病和预防措施效果
死亡指标
死亡率 =死数/总人口 病死率 =死数/ 患病总数（已患+新发）
流行强度
散发（和以前差不多的率）
流行（显著超过理念该病散发病率水平）大流行（流行跨区域）
暴发（短时间内出现共同传染引起的病人）
疾病分布
人群时间地区
病因推断
病因及其发现和推断
病因的基本概念
病因与因果关系
时间顺序（先因后果）
关联关系（OR值）
因变性（剂量-反应关系）
因果关系的多样性
（单多）因/（单多）果
病因学说与病因模型
传染性疾病病因的三角模型
宿主病原体环境
生态学轮状模型
内外环境
疾病因素模型
社会/生物学/环境/心理
病因链
病因网
论证强度
描述研究/断面性/可行性好/论证强度肉
病例对照/回顾/可行性好/论证强度中
队列研究/前瞻/可行性较好/论证强度较强
实验rct/前瞻/可行性差/论证强度强
因果推断方法
现象（描述）
找原因（分析）
提供措施（实验rct）
求同求异共变类推排除
因果推断步骤
1 建立病因假说-描述研究（病例报告/现况调查/生态研究）
2 检验病因假说-分析研究（病例对照cc/队列cohort）
3 验证病因假说-实验研究（rct）
因果推断过程
1 形成证据（观察（描述分析cc+cohort）/实验rct）
2 综合证据（系统综述/meta）
3 评估证据（专家判断/因果推断标准）
前因后果时序/关联强度（cohortRR/cc比值比OR）/关联的可重复性/合理性（生物学机制）/实验研究证据
4 因果推断
描述
设计实施
1明确目的和类型（ 普查三早/抽查疾病分布断面的患病率 ）
抽样方法：随机/系统（每隔10个抽样）整群/分层（年龄收入学历）/多级（前面的大总结都用）
误差：整群＞随机＞系统（每隔10个抽一个）＞分层
2研究对象（普查全体居民/抽查保证样本代表性医院代表性差）
3样本含量（根据患病率估计样本量/描述有无应答最队列rct有失访后加10%）
4确定研究变量
研究变量
人口学资料：职业文化程度年龄性别民族
疾病指标：发病现患生活质量
相关因素：吸烟/饮酒/经济收入/饮食习惯/家族史
5设计调查表
6资料收集
7资料分析/结果解释/写研究报告
描述三间分布 患病率 /相关分析（两个变量有线性相关）
8偏倚/质量控制
选择偏倚（选择（主观选择未随机抽样）/ 幸存者 （死人不回答）/无应答（不合作））
抽样时随机化原则/提高依从性
信息偏倚（测量/调查/回忆回答不准）
预调查/培训调查员/检查方法标准化/正确的统计学方法/资料复查
优点：常用抽查，结果较强推广意义/收集资料后，可按是否患病暴露比较，结果有可比性/可以观察多种因素
缺点：难以确定暴露和疾病因果关系/研究某时间点断面不能计算发病率/难以查死亡病例、病程短已痊愈的病例
队列
研究设计与实施
确定研究因素（暴露）
确定研究结局（发病/死亡）
研究现场与研究人群
对照人群（无暴露/特征均衡可比）
内/外/总人口/多重对照
确定样本量
一般暴露/非暴露组=1：1
影响因素
一般/对照人群发病率
暴露与对照组发病率 差
要求的显著性水平 α越小 样本量越大
把握度(1-β) 效力越大β越小样本量越大
后两条相同
资料的收集与随访
收集
问姓名年龄吸烟工作/档案查询用药/实验得血糖血脂心电图ct
随访
观察终点
指研究对象出现了预期的结果，达到了这个观察终点，就不再对该研究对象继续随访
观察终止时间
指整个研究工作截止的时间，也即预期可以得到结果的时间
质量控制（前瞻队列和rct有）
调查员选择/调查员培训/制定调查员手册/监督（让调查员准时录数据）
资料的整理与分析
人时的计算
率的计算
累积发病率/发病密度（每年的新发病数）/标化比（实际发病/理论发病）
比较两队列率：显著性检验U/卡方
关联度
相对危险度（RR）归因危险度AR归因危险度百分比（AR%）
人群归因危险度（PAR）人群归因危险度百分比PAR%
剂量反应关系分析
队列偏倚优缺点
选择偏倚
回顾队列档案丢失/抽样方法不当/拒绝参加/失访（档案缺少进行补查/选择便于随访的/加大样本量）
信息偏倚
测量技术/仪器/方法/问不出来/记错（选择稳定测量方法/调准设备/调查员培训）
混杂偏倚
年龄性别（分析阶段采用标准化率分析/分层分析/多变量分析）
优点
资料可靠，无回忆偏倚
对于罕见暴露的研究尤其有效（cohort设计时就可以算进去）
可计算发病率或死亡率，可直接计算出RR和AR
前瞻可以疾病自然史/先因后果，检验假说能力强/一因多果
样本量大，结果稳定
缺点
不适于发病率很低的疾病的病因研究（只能设计暴露不能设计病例，但cc可以设计）
容易失访偏倚（样本量加大10%）
在随访过程中，未知变量引入人群或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化
人物财时多
队列和cc
前瞻队列的结局相当于cc，cc的回顾相当于前瞻队列的开始
病例对照
多阶段符合设计研究
巢式cc（c和c来于同一队列，前瞻，随访中出现病例为病例组，非病例为对照）
与传统病例对照相比
病例和对照来于同一队列（选择偏移小且可比性好）
疾病诊断前搜集暴露资料（选择/信息偏倚小）
暴露与疾病的时间顺序明确（回忆偏倚小）/前瞻可以计算发病率
与队列研究相比
节约人物财/因为属于cc可用于罕见病研究
类型2 匹配/不匹配
目的-队列（一般/职业/特殊）-样本量估计（先公式算后病例组人数除发病率）-确定观察期限-收集资料-随访确定病例组-确定对照组-资料分析（率/关联程度分析）标化比=新发病数/应该发病人数
类型1 前瞻性/回顾性
确定某一人群为研究队列-收集队列中每个成员信息-随访预定时间-确定病例组-确定对照组-抽取病例组和对照组信息做统计-得出结论
病例队列
与巢cc区别
对照方法和时间不同（巢危险集抽样/病例队列随机抽对照，对照是在病例发生之前就已经选定,而巢式病例对照硏究,选择对照是在病例发生之后进行）
对照的适用范围不同（巢不同疾病不同对照/病例队列不同疾病相同对照1个随机对照组可以同时和几个病例组比较）
队列成员入选机会不同（巢与人时数成正比/病例队列每个成员相同）
分析方法不同（巢可以用logic回归/病例队列需用cox回归结合加权技术）
优点：节约样本量人物财/设计效率高/即使无法获得每个成员信息仍可计算rr/选择对照简单
缺点：病例和对照的重叠/分析比较复杂
确定研究目的/类型
非匹配/匹配(个体/成组)
广泛地探索疾病的危险因素——非匹配/成组匹配罕见病例——个体匹配1:1 <4
研究因素（暴露）
研究对象
病例的选择（代表性（代表人群暴露情况/病例源人群一未患病随机样本）/诊断纳入排除标准）
新发（首选）/现患/死亡病例
社区/医院
入院率偏倚/多家医院
估计样本量/因素
研究因素在对照组或人群中的暴露率Po
比值比OR
OR=1无关联 OR>1危险OR<1保护
假阳性概率α 一般取α=0.05
把握度(1-β) β为假阴性概率，一般取β=0.1
资料收集（问卷/电话/档案/实验检查）
资料的分析
描述分析（一般特征和均衡检验）
暴露病例对照有 a b无 c d
推断分析（关联性分析（两组暴露率差异用卡方 计算χ2值）/OR/OR可信区间）
非匹配/成组设计资料的分析
个体配对资料（对子数）
分层分析（可疑因素分层不是暴露因素分层/计算各层or1or2/计算总χ2总OR总zor区间）
不吸烟 吸烟暴露 病例 对照 病例 对照有 a b a b无 c d c d
分级分析（剂量反映）先用rxc卡方比较各分级暴露分布差异算各级χ2值//OR/OR可信区间
偏倚/优缺点
入院率偏倚
尽可能在社区人群中选择病例和对照
最好在多个不同级别、不同种类的医院的多个科室中选择样本
奈曼偏倚
选择新发病例/得出相反结论时，应考虑该偏移
检出症候偏倚(暴露偏倚)
在医院收集病例时最好包括不同来源的早中晚期病人
回忆偏倚
选择新发病例
调查偏倚
做好调查员培训
统一病例和对照的提问方式和调查技术
检查试验仪器
设计阶段对研究对象采取限制、配对
采用分层分析或多因素分析
发病率低的罕见病/样本量少/一果多因/样本量少省时人物财
不可下因果结论/不能直接算发病死亡率RR/ 不适用于暴露比低的因素 /多偏倚
rct
临床实验设计
4原则（随机对照盲法重复）
个体随机分配到两组
明确研究问题（评价干预措施）
确定试验现场
医院病人/现场健康人/社区群体
确定 研究对象 ( 诊断纳入排除标准 )
结局的确定和测量（有效痊愈（ 主观信息偏倚 ）/检验（客观））
结局发生率/实验组和对照组结局事件指标的数值差异大小
显著性水平α和检验效能(1-β)
设立严格 对照
标准疗法/安慰剂对照
平行/ 交叉（随机分两组第一阶段一组治疗另一组安慰下一阶段换）
随机分组和 隐匿
简单/分层/区组/整群随机分组
信封法来分组隐匿
随机分组的作用：各种因素在各组对象中均匀分布，使各个实验组间可比，控制偏倚混杂
应用 盲法（怕这三人主观）
未采用盲法的实验称为开放性试验
单盲
双盲
研究对象和研究实施人员
三盲
研究对象、研究实施者、资料收集分析人员
确定试验观察期限
不宜过长，以能出结果都最短时间为限
质量控制（前瞻队列和rct）
尽可能rct设计原则/盲法/随机分组分析/
资料整理（排除退出）/收集/分析
治疗指标：治愈/生存/病死/N年生存率/相对危险度/绝对危险度预防指标：保护率/效果指数/ 需治疗人数NNT
选择偏倚（失访）测量偏倚（干扰/沾染）
排除/提高依从性/降低失访率（电话访问/专门访问）
随机化分组减少混杂偏倚/前瞻研究可以因果检验假设RCT>cohort/有助于了解疾病自然史，可以一因多果
要求高、控制严、难度大/因为干预实验（老弱病残孕禁用）所以代表性不够/依从性不好/失访难以避免/有实验有药有安慰就存在伦理问题不鞥研究有害因素只能友谊因素
现场（个人）/社区干预（群组）
目的：（因为前瞻）可以评价疫苗药预防效果/（前瞻）评估危险因素发病效果来验证因果
设计类型（个人rct/群组rct/ 类实验（不符随机对照） ）
评价：保护率=（对照发病率-接种发病率/对照发病率） / （效果指数=对照发病率/接种发病率）/抗体阳转率
筛查诊断
设计
确定标准（肿瘤的用病理诊断/心内科用冠脉造影等）
研究对象 代表性
盲法判定与结果比较
盲法：判断实验结果的人预先不知道病例金标准检验的结果，可以减少资料分析人的主观信息偏倚，比较：用新型诊断实验诊断+-/用金标准诊断的实际有病和实际没病，列出四格表做对比
筛检试验的评价
真实性
灵敏度 a/a+c）和（ 假阴性率 漏诊率c/a+c）
特意度 d/b+d）和（ 假阳性率 误诊率b/b+d）
约登/正确指数
0<正确指数=（灵敏度+特异度）-1<1
指数越大，真实性越高
似然比（LR）
阳性似然比=灵敏度/（1-特异度）病人阳性是非病人的多少倍越大越好
阴性似然比=（1-灵敏度）/特异度病人阴性结果是非病人多少倍越小越好
可靠性（信度，精确度，可重复性）
一致性分析-kappa分析
kappa值>0.75极好/一致性高
符合率a+d/a+b+c+d
变异系数 标准差/均数
收益/预测值
阳性预测值a/a+b +高 特异高
阴性预测值d/c+d -高 灵敏高
提高收益
高危人群策略
高灵敏度实验
联合实验
并联
高灵敏
串联
高特异
确定诊断实验的界值
实验指标：主/客/半客观
实验标准：1.预后差漏诊多的提高灵敏度（降低诊断标准阳性率就高）2.治疗效果不理想的提高特意度（提高诊断标准）3.假阳和假阴相等时，诊断标准定在病/非病临界点，灵敏度和特意度均高（正确诊断指数最大处）
统计学方法：（正态）均数加减标准差法/（偏态）用百分位数法/临床判断法：ROC曲线法/以疾病预后严重规定数值
偏倚
领先时间偏倚
病程偏倚
志愿者偏倚
过度诊断偏倚
研究的真实可靠
选择：入院率/奈曼/无应答/志愿者/失访
慎重进行研究设计/明确病例和对照的定义/随机的原则/严格纳入标准和排除标准/社区人群、多家医院/提高应答率和随访率
信息：回忆/报告/调查者/测量
盲法/收集客观指标/制定明确的判断结果方法/培训研究人员，统一研究方法
混杂年龄性别等不均衡
设计阶段限制/匹配/随机/分层分析多因素统计处理
疾病预后研究
概述
自然史：起始/亚临床/临床期
预后因素：致病因特征/疾病特征/疾病标志物/诊疗情况/患者特征
实施要点
提出研究问题
设计类型
描述/队列/病例对照/rct
确定研究对象
资料收集
预后评估
结局事件发生率
病死/复发/致残/治愈/缓解率
生存率及相关指标
时间生存概率
累计生存率
生存曲线
平均生存时间
中位生存时间
生存分析
寿命表法
kaplan-meier法
两组生存曲线比较
失访/零点/集合/存活队列/迁移/测量/混杂偏倚
浮动主题
