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医学流行病学
流行病学（epidemiology）是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。是预防医学的一个重要组成部分，是预防医学的基础。本思维导图是对医学流行病学相关内容的归纳总结，希望对你有帮助！
编辑于2020-01-16 13:49:37
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区放删减版
流行病学研究方法
观察法
描述流行病学
现况研究
监测
生态学研究
产生假设
分析流行病学
病例对照研究
产生假设
队列研究
检验假设
实验法
实验流行病学
临床试验
现场试验
个体试验
社区试验
验证假设
数理法
数理流行病学
描述流行病学
特点
以观察为主要研究手段，不干预
暴露因素分配不随机，一般不设立对照组
某一个时间点横向断面，不能得出因果
现况研究
特点
对研究对象固有的暴露因素可以做因果推断
用现在的暴露来替代或估计过去情况
定期重复进行可获得发病率
类型
普查
早发现 早诊断 早治疗
抽样调查
抽样方法
用途
掌握目前群体中疾病/健康状况的分布
提供病因研究线索
确定高危人群
评价疾病监测、预防接种等防制措施的效果
监测
病例报告
罕见病
病例系列分析
个案研究
发病现场
历史资料分析
回顾性调查
随访研究
只观察
生态学（群体）研究
概念：又称相关性研究，是描述性研究的一种类型，它是在群体水平上研究某种暴露因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况和疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系
用途
提供病因线索，产生病因假设
评估人群干预措施的效果
缺点
生态学谬误：由于生态学研究以各个不同情况的个体集合而成的群体为观察和分析的单位，以及存在的混杂因素等原因而造成研究结果与真实情况不符
无法得知个体的暴露与效应间的因果关系
混杂因素难以控制
难以确定两变量之间的因果关系
设计与实施
1明确目的和类型（根据目标类型选择普查还是抽样调查）
2研究对象（普查是全体居民抽查是保证样本代表性）
3样本含量（小没代表性大有可能偏倚根据预期现患率p大需要样本少p小需要样本大，允许误差d小需要样本大d大可以粗略一些样本小，显著水平a小样本n大a大样本n小一类错误 这三因素确定样本含量 计量资料公式（n>50/100时，用近正太u/z标准正太分布a=0.05/0.01 z/u=1.96/2.58，可以算t˙2就是z/u值的平方）和计数资料公式用p算q=1-p）考虑到失访率<10%，最后样本等于要用样本n+nx10%。
4抽样方法
单纯随机/系统（每隔几个抽样总样本N/需要抽样n=隔10个）整群/分层/多级
误差：整群＞随机＞系统（每隔10个抽一个）＞分层
5资料收集（实验检查/调查表）
6偏倚控制
选择偏倚（选择/幸存者/无应答）信息偏倚（测量/报告/回忆）
7资料分析
对三间分布特征和差异进行检验，描述不能看出因素和目的的前和后的发生谁因谁果，不能获得发病率资料
队列研究
概述
概念
队列表示一个特定的研究人群
固定队列
动态队列
危险因素
rr>1危险因素+rr<1保护因素=决定因素（影响因素）
特点
观察（除了rct以外都是观察）/对照/因果/验证因果强度较强
研究目的
检验病因假设/评价预防效果/新药的上市后监测
研究类型
历史/双向/前瞻性队列研究
注意队列研究分组按照暴露组和非暴露组，（病例对照分组是按照病例和对照组），最后通过比较率（发病率或者死亡率）分析暴露因素和疾病的关系注意病例对照研究里面，搜集各种危险因素暴露史，测量比较病例和对照组的暴露比例（不是发病率！）
研究设计与实施
确定研究因素（暴露）
确定研究结局（发病或者死亡）
研究现场与研究人群
对照人群
内对照
即先选择一组研究人群，将其中暴露于所研究因素的对象作为暴露组，其余为对照组
外对照
选择职业人群或特殊暴露人群作为暴露人群时，往往不能从这些人群中选出对照，而常常在该人群之外去寻找对照组，故称之为外对照
总人口对照
可认为是外对照的一种，利用整个地区现成的发病或死亡统计资料，以全人群为对照，而不是与暴露组平行的设立一个对照组进行调查
标化死亡比SMR
多重对照
同时用上述两种及以上对照形式选择对照组，减少偏倚，增强结果的可靠性
确定样本量
计算样本量
一般来说，暴露组：非暴露组=1：1
失访率
假设失访率为10％，则可按计算出来的样本量再加10％为实际样本量
影响因素
一般人群(对照人群)所研究疾病的发病率
暴露组与对照组人群发病率之差
要求的显著性水平 α越小 样本量越大
效力
又称把握度(1-β) 效力越大 样本量越大
样本量计算
资料的收集与随访
随访
观察终点
指研究对象出现了预期的结果，达到了这个观察终点，就不再对该研究对象继续随访
观察终止时间
指整个研究工作截止的时间，也即预期可以得到结果的时间
质量控制
调查员选择/调查员培训/制定调查员手册/监督
资料的整理与分析
人时的计算
率的计算
常用指标
累积发病率（CI）
观察期内的发病人数/观察开始时的人数
发病密度（ID）
标化比
适用条件：研究对象数目较少，结局事件的发生率比较低，不宜直接计算率，以全人群为对照
标化死亡比（SMR）=研究人群中的观察死亡数（O）/以标准人口死亡率计算出的预期死亡数（E）E=某病死亡数/死亡数×总人口数
标化比例死亡比（SPMR）=全人口中某病因死亡/全部死亡数×某单位实际全部死亡数
显著性检验
正态U/Z检验
1.率比较低，样本小，概率法 二项分布检验 泊松分布检验2.率稍大或样本稍大，四格表卡方检验3.对于SMR SPMR，X²检验或计分检验
效应的估计
相对危险度（RR）
RR是暴露组的危险度与对照组的危险度之比RR=Ie/IoIe=a/a+b,Io=c/c+d
RR表明暴露组发病或死亡的危险是对照组的多少倍
RR值越大，表明暴露的效应越大，暴露与结局关联的强度越大
病因学意义很强
归因危险度AR
AR=Ie-Io=Io(RR-1)
表示危险度特异地归因于暴露因素的程度
区别：RR说明暴露者发生相应疾病的危险度是非暴露者的多少倍，AR说明暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量，如果暴露因素消除就可以减少这个数量的疾病发生
归因危险度百分比（AR%）
指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比
AR%=Ie-Io/Ie×100%AR%=RR-1/RR×100%
人群归因危险度（PAR）
人群归因危险度百分比PAR%
剂量效应关系的分析
常见偏倚及其控制
选择偏倚
回顾队列档案丢失/抽样方法不当/拒绝参加/失访
信息偏倚
测量技术/仪器/方法/问不出来/记错
在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差
混杂偏倚
年龄性别
由于某个第三变量(混杂因素)的影响致使研究因素与研究结果的关联性被歪曲
优缺点及其他实践类型
优点
资料完整可靠，信息偏倚相对较少
可直接获得暴露组和对照组人群的发病率或死亡率，可直接计算出RR和AR等反映疾病危险度的指标，可以充分而直接地分析暴露的病因作用
检验病因假说的能力较强，一般可证实病因联系
有助于了解人类都自然史，可分析一因与多种疾病的关系
缺点
不适于发病率很低的疾病的病因研究
容易产生失访偏倚
在随访过程中，未知变量引入人群或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化
耗费人力物力财力时间较多，执行艰巨
病例对照研究（特别适用于罕见病的研究）
研究设计与实施
确定研究目的
研究类型
广泛地探索疾病的危险因素——非匹配/频率匹配病例对照检验病因假设——个体匹配的病例对照研究
非匹配的病例对照研究
从设计所规定病例和对照人群中分别抽取一定量的研究对象
对照人数≥病例人数
对照组应能代表产生病例的人群
匹配病例对照研究
匹配因素
控制匹配因素不要过多，年龄、性别、种族、社会经济水平
匹配注意事项
慎重选择匹配因素
可疑病因不作为匹配因素
比例一般为1:1，最多不超过1:4
避免“匹配过度”
匹配过度
将一些被研究因素或因果链中的中间变量或一些不必匹配的因素作为匹配因素而造成的一种现象
真实结果被歪曲了/将可使研究得不出结果
多阶段符合设计研究
巢式病例对照研究
与传统病例对照相比
病例和对照来于同一队列（降低了选择偏移且可比性好）
暴露与疾病的时间顺序明确（回忆偏倚小）
检验效率高且可以计算疾病频率
与队列研究相比
节约人物财/可用于罕见病研究
类型2 匹配/不匹配
目的-队列（一般/职业/特殊）-样本量估计（先公式算后病例组人数除发病率）-确定观察期限-收集资料-随访确定病例组-确定对照组-资料分析（率/关联程度分析）标化比=新发病数/应该发病人数
类型1 前瞻性/回顾性
确定某一人群为研究队列-收集队列中每个成员信息-随访预定时间-确定病例组-确定对照组-抽取病例组和对照组信息做统计-得出结论
病例队列研究
与巢病例对照区别
对照方法和时间不同（巢危险集抽样/病例队列随机抽样）
对照的适用范围不同（巢不同疾病不同对照/病例队列不同疾病相同对照）
队列成员入选机会不同（巢与人时数成正比/病例队列每个成员相同）
分析方法不同（巢可以用logic回归/病例队列需用cox回归结合加权技术）
优缺点
优点：节约样本量人物财/设计效率高/即使无法获得每个成员信息仍可计算rr/选择对照简单
缺点：病例和对照的重叠/分析比较复杂
病例-病例研究
又叫单纯病例研究，评价基因与环境交互作用的一种方法，该方法仅通过某一疾病患者群体来评价基因型与环境暴露的交互作用，但不能评价二者各自的主效应。
病例交叉设计
同一病例不同时间段作为对照（危险期为病例期，以外的为对照期）
优点：不需要对照组/减少病例对照不一致特征/避免伦理/节约样本量
两阶段病例对照研究
随访患病率研究
研究对象
病例的选择
病例的定义
病例应符合统一、明确的疾病诊断标准
病例的类型
新发病例（首选）
代表性好
回忆信息较为准确可靠
病例资料容易获得
现患病例
死亡病例
病例的来源
医院
代表性较差/人财物小
社区人群
代表性好/人财物大
对照的选择
选择对照的原则
能够代表新生病例的源人群
对照的来源
同一个或多个医疗机构中诊断的其他疾病的病人
社区人群或团体人群中非该病病例或健康人
病例的邻居或同一住宅区内的健康人或非该病病例
病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等
方法
匹配
非匹配
匹配过度
影响样本量的因素
研究因素在对照组或人群中的暴露率Po
比值比OR
假阳性概率α 一般取α=0.05
把握度(1-β) β为假阴性概率，一般取β=0.1
确定研究因素
资料收集方法
资料的整理与分析
资料的整理
资料的分析
描述性统计
推断性分析
非匹配设计资料的分析
暴露与疾病关联性分析（卡方检验）
关联强度分析
比值比
病例组与对照组两组暴露比值之比
OR=ad/bc
OR与RR均指暴露者疾病的危险性是非暴露者的多少倍
1:1配对资料的分析
非匹配资料的分层分析
剂量反应关系的分析
研究功效
常见偏倚
选择偏倚
入院率偏倚(博克森偏倚)
尽可能在社区人群中选择病例和对照
最好在多个不同级别、不同种类的医院的多个科室中选择样本
现患病例-新发病例偏倚(奈曼偏倚)
选择新发病例
检出症候偏倚(暴露偏倚)
在医院收集病例时最好包括不同来源的早中晚期病人
信息偏倚
回忆偏倚
充分利用客观记录资料，问卷调查时重视提问方式，适当采用一些调查技巧
选择新发病例
调查偏倚
做好调查员培训
统一病例和对照的提问方式和调查技术
尽可能使用可量化、等级化的客观指标
检查试验仪器
混杂偏倚
既与疾病有关又与所研究的暴露因素有联系的外来因素
对研究对象采取限制、配比
采用分层分析或多因素分析
优缺点及其他实践类型
优点
发病率低的罕见病/样本量少/多因素单疾病/比队列研究样本量少省时人物财/不可下因果结论
缺点
不适用于暴露比例低的因素/多偏倚/难以确定暴露和疾病的先后/不能直接算发病率
实验流行病学
概述
前瞻/随机对照干预（满4个rct/不满类实验）
因果（rct>cohort）评价治疗/预防
主要类型
临床试验
病人
医院
多为治疗性试验（药物手术）
分类
干预措施
1234期/效果研究
暴露方式
平行/交叉/析因/续贯
样本量大小
个体病例/大规模/固定样本rct/不固定样本续贯
研究目的
优效/等效
观察者/参与者是否知道
开放/123盲
现场试验
非病人
医院以外的现场
多为预防性试验（疫苗）
社区干预
人群试验观察
社区
常对某种预防措施考核
研究设计与实施
明确研究问题
病人或人群
干预
对照
结局
确定试验现场
选择研究对象(知情同意)
选择对干预措施有效的人群
选择预期发病率较高的人群
选择干预对其无害的人群
选择能将试验坚持到底的人群
选择依从性好的人群
估计样本含量
影响样本量大小的因素
实验组和对照组结局事件指标的数值差异大小
随机化分组和隐匿
随机分组的方法
简单随机分组
区组随机分组
分层随机分组
整群随机分组
分组隐匿
随机数字的分配必须在确定纳入一个病人后才能进行
随机分配方案必须隐匿
一个病人随机数字的分配必须一次完成，一旦确定不可更改
一个病人的随机分组时间应该尽可能接近其开始治疗的时间
设立对照
设立对照的必要性
不能预知的结局
向均数回归
霍桑效应（关注与否）（名词解释）
在实验研究中，被研究者由于知道自己成为了特殊被关注的对象后，所出现的改变自己行为或状态的一种倾向
安慰剂效应（干预与否）（名词解释）
某些疾病病人由于依赖医药而表现的一种正向心理效应
对照类型
根据对照措施区分
标准疗法对照
安慰剂对照
根据研究对象接受单一对照措施还是交替接受干预和对照措施
平行对照
交叉对照
盲法
未采用盲法的实验称为开放性试验
单盲
研究对象不知道自己是实验组还是对照组
双盲
研究对象和研究实施人员都不了解试验分组情况，只有研究设计者知道
三盲
研究对象、研究实施者、负责资料收集和分析的人员都不了解分组情况
确定结局变量及其测量方法
确定试验观察期限
不宜过长，以能出结果都最短时间为限
收集资料
资料的整理与分析
资料的整理
排除
指在随机分组前研究对象因各种原因没有被纳入
退出
退出的原因
不合格的研究对象
不依从的研究对象
失访
磨合期试验，磨合期后依从性会好
资料的分析
意向治疗分析（ITT）
概念
指所有病人被随机分入RCT中的任意一组，不管他们是否完成试验，或者是否真正接受了该组治疗，都保留在原组进行结果分析
目的
避免选择偏倚，并使各治疗组之间保持可比性
分析方法实例
ITT分析（低估治疗效果）
依从者分析 （高估治疗效果）
治疗分析（高估治疗效果）
应用及局限性
评价指标
评价治疗效果
有效率
有效率=治疗有效例数/治疗的总例数×100%（治疗有效例数=治愈人数+好转人数）
治愈率
治愈率=治愈人数/治疗人数×100%
N年生存率
N年生存率=N年存活的病例数/随访满N年的病例数×100%
评价预防措施效果
保护率（PR）
保护率=对照组发病（或死亡）率-实验组发病（或死亡）率/对照组发病（或死亡）率×100%
效果指数（IE）
效果指数=对照组发病（或死亡）率/实验组发病（或死亡）率
需治疗人数（NNT）
定义
指为预防1例不良事件发生，临床医生在一段时间内应用某一疗法需治疗的病人数
计算
NNT=1/AR
实验流行病学研究的优缺点和应注意的问题
偏倚的控制
选择偏倚
测量偏倚
干扰（实验组）
沾染（对照组）
依从性
优缺点
优点
能够对选择的研究对象、干预因素和结果的分析判断进行标准化
提高可比性、减少混杂偏倚
前瞻性研究，实验组和对照组同步比较，最终得出肯定结论
缺点
要求高、控制严、难度大
研究对象的代表性不够
依从性不好
筛检与诊断
诊断实验评价的设计（辅助诊断科室专用）
确定诊断目标金标准（肿瘤的用病理诊断/心内科用冠脉造影等）
选择研究对象
估计样本量
同步盲法检测研究对象
用新型诊断实验诊断+-/用金标准诊断的实际有病和实际没病，列出四格表做对比
采用roc曲线确立临界点
计算灵敏/特异/预测/似然比
推广应用
筛检试验的评价方法及指标
真实性
4个性真假阳阴和灵敏
真阳性（TP）灵敏度a/a+c
假阴性（FN）漏诊率c/a+c
假阳性（FP）误诊率b/b+d
真阴性（TN）特意度d/b+d
评价指标
灵敏度与假阴性率
灵敏度（真阳性率）
灵敏度=TP/TP+FN×100%
假阴性率（漏诊率）
假阴性率=FN/TP+TN×100%
特异度与假阳性率
特异度（真阴性率）
特异度=TN/FP+TN×100%
假阳性率（误诊率）
假阳性率=FP/FP+TN×100%
约登/正确指数
正确指数=（灵敏度+特异度）-1
0<正确指数<1
指数越大，真实性越高
似然比（LR）
阳性似然比
+LR=灵敏度/（1-特异度）
阴性似然比
-LR=（1-灵敏度）/特异度
可靠性（信度，精确度，可重复性）
一致性分析-kappa分析
kappa值>0.75极好/一致性高
符合率
变异系数
预测值
+a/a+b 特异高 +高
-d/c+d 灵敏高 -高
确定连续性测量指标的阳性截断值
独立双峰分布
部分重叠双峰分布
单峰连续分布
筛检效果的评价
筛检效果评价阶段及研究方法
第一阶段（现场干预研究）
随机对照试验
子主题
第二阶段（筛检示范区建设阶段）
社区类实验研究
第三阶段（验证和应用阶段）
回顾性队列研究
病例对照研究
生态学研究
筛查项目评价内容及指标
收益（收获量）
指经筛检后能使多少原来未发现的病人（或临床前期病人、高危人群）得到诊断和治疗
提高筛检收益的方法
高危人群策略
高灵敏度实验
联合实验
并联
高灵敏
串联
高特异
生物学效果评价
结局测量指标
归因死亡率
治愈率、复发率、病死率、生存率和生存时间
关联指标
随机对照试验
效果指数(IE) 保护率 归因危险度 绝对危险度
观察性试验
RR OR
需要筛检人数
卫生经济学评价
筛查成本
成本-效果分析
成本-效用分析
成本-效益分析
卫生经济学模型
筛查的安全性、伦理问题及可持续性评价
安全性及伦理问题
政策、经济及人力支持环境
人群接受度
筛查效果评价中常见的偏倚
领先时间偏倚
病程偏倚
志愿者偏倚
过度诊断偏倚
诊断实验的观察指标判断标准
观察指标（客观/主观/半客观指标）
选择诊断标准
高灵敏度（降低诊断标准）
高特异度（提高诊断标准）
确定诊断标准的方法
统计学方法（百分位数法/正态分布发）
以疾病预后的严重性规定的数值
roc曲线（灵敏度为纵，1-特异为横）
曲线下面积越大诊断准确性越高，位了比较两个筛查技术筛检出最佳筛查方法
诊断实验应用与临床意义
诊断实验指标的稳定性
稳定的指标：灵敏/特异/似然比
相对稳定的指标：准确度（符合率）
不稳定的指标：预测值
似然比的临床应用
计算患病率，便于作出诊断/+似然比得出诊断试验阳性时患者有病的概率
验前比/验后比/验后概率
roc曲线的应用
多项实验的联合应用
病因及其发现和推断
病因的基本概念
病因与因果关系
时间顺序（先因后果）
关联关系（OR值）
因变性（剂量-反应关系）
因果关系的多样性
（单多）因/（单多）果
病因学说与病因模型
传染性疾病病因的三角模型
宿主病原体环境
生态学轮状模型
内外环境
疾病因素模型
社会/生物学/环境/心理
病因链
病因网
论证强度
描述研究/断面性/可行性好/论证强度肉
病例对照/回顾/可行性好/论证强度中
队列研究/前瞻/可行性较好/论证强度较强
实验rct/前瞻/可行性差/论证强度强
因果推断方法
现象（描述）
找原因（分析）
提供措施（实验rct）
因果推断步骤
1 建立病因假说-描述研究（病例报告/现况调查/生态研究）
2 检验病因假说-分析研究（病例对照cc/队列cohort）
3 验证病因假说-实验研究（rct）
因果推断过程
1 形成证据（观察（描述分析cc+cohort）/实验rct）
2 综合证据（系统综述/meta）
3 评估证据（专家判断/因果推断标准）
前因后果时序/关联强度（cohortRR/cc比值比OR）/关联的可重复性/合理性（生物学机制）/实验研究证据
4 因果推断
偏倚控制优缺点