【执医技能】02病例分析

【执医技能】02病例分析，包括模板，呼吸系统，循环系统，消化系统泌尿系统，妇产科，血液系统，内分泌系统。神经系统疾病，骨折，风湿免疫系统，儿科疾病，传染病知识点总结。

病例分析

• 模板
  • 1.诊断依据 ①病史 ②症状 ③体征 ④检查 2.鉴别诊断 ①炎症(肺结核、支气管扩张)， ②癌症(肺癌)， ③特殊疾病(支气管哮喘)。 3.进一步检查 ①检验科(血电解质、肝肾功能)， ②影像科(胸部X线、心电图、超声心动图检查) ③特殊检查(肺功能) ， ④与鉴别诊断相关的检查(PPD试验) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧、止咳、祛痰)， ②药物治疗(支气管舒张剂)， ③介入手术(机械通气)， ④手术治疗(肺移植手术)， ⑤预防及处理并发症(戒烟、健康教育)。
  • 初步诊断
    • ♦先扣大帽子：部位+疾病+分期 ♦陈旧性疾病
  • 1.诊断依据
    • ①病史+表现 ②体征 ③检查
  • 2.鉴别诊断(跟主诉相关)
    • ①炎症(肺结核、支气管扩张)， ②癌症(肺癌)， ③特殊疾病(支气管哮喘)。
  • 3.进一步检查
    • ①检验科(血常规、肝肾功能、血电解质、血气分析) ②影像科(胸部X线、心电图、超声心动图检查) ③特殊检查(肺功能、HRCT、痰培养+药敏试验) ④与鉴别诊断相关的检查(PPD试验)
  • 4.治疗原则
    • ①对症治疗(休息、吸氧、止咳、祛痰、营养支持)， ②药物治疗(抗生素抗感染、)， ③介入手术()， ④手术治疗()， ⑤预防及处理并发症(戒烟、健康教育)
• 呼吸系统
  • 慢性阻塞性肺疾病
    • 1.初步诊断 •慢性阻塞性肺疾病=中老年人+反复咳嗽咳痰N年+无咯血+桶状胸+FEV1/FVC<70% •气胸=胸痛+呼吸困难+鼓音+患肺呼吸音减弱 •慢性肺源性心脏病=颈静脉怒张+双下肢水肿+右心室肥厚 •Ⅱ型呼吸衰竭=Pa02<60mmHg， PaCO2>50mmHg •肺性脑病=COPD+昏迷、神志不清 2.鉴别诊断 ①炎症(肺结核、支气管扩张)， ②癌症(肺癌)， ③特殊疾病(支气管哮喘)。 3.进一步检查 ①检验科(血电解质、肝肾功能)， ②影像科(胸部X线、心电图、超声心动图检查) ③特殊检查(肺功能) ， ④与鉴别诊断相关的检查(PPD试验) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧、止咳、祛痰)， ②药物治疗(支气管舒张剂)， ③介入手术(机械通气)， ④手术治疗(肺移植手术)， ⑤预防及处理并发症(戒烟、健康教育)。
    • 分期(稳定期/急性加重期)
      • 慢性阻塞性肺疾病=中老年人+反复咳嗽咳痰N年+无咯血+桶状胸+FEV1/FVC<70%
      • 急性加重期=+发热(肺部湿啰音)
    • COPD的并发症
      • 气胸=胸痛+呼吸困难+鼓音+患肺呼吸音减弱
      • 慢性肺源性心脏病=颈静脉怒张+双下肢水肿+右心室肥厚
      • Ⅱ型呼吸衰竭=Pa02<60mmHg， PaCO2>50mmHg
      • 肺性脑病=COPD+昏迷、神志不清
  • 支气管哮喘
    • (1)诊断公式 支气管哮喘=青年人+反复发作喘息并可自行缓解+夜间或凌晨加重+双肺广泛哮鸣音 (2)支气管哮喘的分期：急性加重期和稳定期 2.鉴别诊断 ①炎症(慢性阻塞性肺疾病) ②特殊疾病(急性左心衰竭、气道阻塞、心源性哮喘) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、嗜酸性粒细胞) ②影像科(胸部X线片、心电图、超声心动图) ③特殊检查(肺功能、皮肤变应原检测) 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧、脱离变应原) ②药物治疗(支气管扩张剂、糖皮质激素) ③介入手术(机械通气) ④预防(健康教育)
    • 支气管哮喘=青年人+反复发作喘息、胸闷、呼吸困难等并可自行缓解+夜间或凌晨加重+双肺广泛哮鸣音
  • 支气管扩张症
    • 1.初步诊断 (1)诊断公式支气管扩张=反复发作咳嗽、咳痰+咳血+“双轨征” (2)支气管哮喘的分期：急性加重期和稳定期。 2.鉴别诊断 ①炎症(肺结核、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病) ②癌症(肺癌) ③特殊(支气管哮喘) 3.进一步检查上 ①检验科(肝肾功能、电解质及血气分析) ②影像科(胸部X线、心电图、超声心动图) ③特殊检查(胸部HRCT、支气管镜检查) ④与鉴别诊断相关的检查(PPD试验、肺功能) 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧、营养支持) ②药物治疗(抗生素) ③介入手术(支气管动脉栓塞术) ④手术治疗(手术切除) ⑤预防及处理并发症(健康教育)
    • 幼年起病+百日咳、麻疹病史+慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血+病变部位固定的局限性湿哕音+杵状指+“双轨征”=支气管扩张症
      • +肺炎
  • 肺炎
    • 1.初步诊断 •肺炎=咳嗽、咳痰+发热+肺部湿啰音+胸片渗出影 •肺炎链球菌肺炎=青壮年+寒战高热+铁锈色痰+大片状渗出影 •金黄色葡萄球菌肺炎=老年人+咳嗽+脓黄痰+小空洞 •肺炎支原体肺炎=青少年+刺激性咳嗽+无痰液 •克雷伯菌肺炎=中老年人+砖红色胶冻状痰+叶间隙弧形下坠 2.鉴别诊断 ①炎症(不同类型肺炎、肺结核、肺脓肿)， ②癌症(肺癌)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(胸部X线、CT、支气管镜)， ③特殊检查(痰细菌学培养+药敏试验) ④与鉴别诊断相关的检查(PPD试验) 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧、止咳、营养支持)， ②药物治疗(抗生素)， ③介入手术(机械通气)， ④预防(并发症)。
    • 青壮年+受凉或淋雨后+寒战、高热+铁锈色痰+口角或鼻周单纯疱疹+胸片肺实变影、支气管充气征+肺部听诊可闻及“支气管呼吸音”=链球菌肺炎
    • 老年人+寒战高热+砖红色胶冻样痰+胸片示“蜂窝状脓肿+肺大片影+叶间隙下坠”=克雷伯杆菌肺炎
    • 儿童青少年+病前旅游史+起病缓、低热+咽痛、肌痛+胸片可见“斑片状阴影”=支原体肺炎
    • 老年人+寒战、高热+胸片可见肺下叶“斑片状阴影”=军团菌肺炎
    • +胸腔积液
  • 肺结核
    • 1.初步诊断 •肺结核=低热、盗汗、乏力、纳差+抗生素治疗无效。 •原发性肺结核=儿童+低热、盗汗+X线片“哑铃状”改变 •急性粟粒性肺结核=婴幼儿和青少年+全肺粟粒状结节 •浸润性肺结核=成人+低热、盗汗、乏力、纳差 •结核性胸膜炎=成人+低热、盗汗+胸膜摩擦音、摩擦感 •纤维空洞性肺结核=成人+低热、盗汗+胸片厚壁空洞 •干酪样肺炎=高热+胸片大面积的均匀一致磨玻璃状阴影 2.鉴别诊断 ①炎症(肺炎、肺脓肿、COPD) ②癌症(肺癌) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析) ②影像科(胸部X线、CT) ③特殊检查(PPD试验、痰找结核杆菌或抗酸染色) 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧、加强营养)， ②药物治疗(抗结核治疗：早期、联合、规律、全程、适量)， ③预防(并发症)。
    • 肺结核=低热、盗汗、乏力、纳差+抗生素治疗无效
    • 结核性胸膜炎=成人+低热、盗汗+胸膜摩擦音、摩擦感
      • +胸腔积液
    • ♦原发性肺结核=儿童+低热、盗汗+X线片“哑铃状”改变 ♦急性粟粒性肺结核=婴幼儿和青少年+全肺粟粒状结节 ♦浸润性肺结核=成人+低热、盗汗、乏力、纳差 ♦纤维空洞性肺结核=成人+低热、盗汗+胸片厚壁空洞 ♦干酪样肺炎=高热+胸片大面积的均匀一致磨玻璃状阴影
  • 肺栓塞
    • 1.初步诊断 •肺栓塞=一侧下肢水肿+突发胸痛+P2>A2 2.鉴别诊断 ①本系统特殊疾病(气胸) ②其他系统特殊疾病(冠心病、主动脉夹层) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质) ②影像科(胸部X线、CT、下肢静脉超声) ③特殊检查(CT肺动脉造影等、D-二聚体) 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧等对症治疗) ②药物治疗(溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗) ③必要时手术治疗 ④预防(并发症)。
    • 突发呼困(急促)、胸痛+颈静脉怒张+一侧下肢水肿+P2>A2=急性肺栓塞 (动脉血气特点：PaO2↓，PaCO2↓，pH↑)
      • +呼衰+右心衰 +下肢静脉曲张 /深静脉血栓形成
  • 肺癌
    • 1.初步诊断 支气管肺癌=中老年人+刺激性咳嗽+痰中带血+胸片示占位性病变 2.鉴别诊断 ①炎症(肺炎、肺结核、肺脓肿)， ②特殊疾病(支气管扩张、支气管哮喘)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(胸部X线、CT)， ③特殊检查(肿瘤标志物、多部位检查了解有无转移)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧等对症治疗)， ②药物治疗(抗生素抗感染、化疗)， ③手术治疗(手术切除病变)， ④预防(并发症)。
    • 支气管肺癌=中老年人+刺激性咳嗽+痰中带血+胸片示占位性病变
      • +阻塞性肺炎
  • 呼吸衰竭
    • 1.初步诊断 Ⅰ型呼吸衰竭=Pa02<60mmHg不伴有PaCO2>50mmHg(多见于重症肺炎) Ⅱ型呼吸衰竭=Pa02<60mmHg伴有PaCO2>50mmHg(多见于COPD) 2.鉴别诊断 本章节呼吸衰竭诊断多为继发的并发症， 主要与原发疾病进行鉴别诊断 (COPD、支气管哮喘、支扩、肺脓肿、肺结核、肺癌) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(胸部X线、CT) ③特殊检查(头颅CT排除脑血管病)。 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧、纠正水电解质紊乱)， ②药物治疗(给予相应药物)， ③介入手术(机械通气)。
    • 血气分析PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg=呼吸衰竭
      • 一般不作主诊断出现
    • COPD(慢性或反复咳嗽.咳痰N年.吸烟史)+肺的表现(听诊双肺呼吸音低、X线示双肺透亮度增加+桶状胸等肺气肿表现)+右心室肥大右心功能不全表现[颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性等]+肺动脉高压体征(P2亢进或P2>A2)=慢性肺源性心脏病(慢性肺心病)
  • 胸腔积液和脓胸
    • 1.初步诊断 •结核性胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+低热、盗汗+胸水ADA>45U/L •恶性胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+胸水ADA<45U/L+LDH>500U/L •类肺炎性胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+胸水中性粒细胞升高 •结缔组织疾病所致胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+系统性红斑狼疮的疾病病史 •急性脓胸=寒战、高热+肺部叩诊实音、浊音+纵隔向健侧移位 •慢性脓胸=寒战、高热+肺部叩诊实音、浊音+纵隔向患侧移位 2.鉴别诊断 四种不同类型胸腔积液相互鉴别 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科斗(B超、胸部X线、CT)， ③特殊检查(胸腔穿刺、胸水活检) 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧等)， ②药物治疗(抗结核、放化疗)， ③介入手术(胸腔穿刺抽液)， ④手术治疗(必要时手术治疗)。
    • 呼吸困难、伴有胸痛和咳嗽胸闷等=胸腔积液症状； 患侧胸廓饱满、语音震颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失+气管向健侧移位=胸腔积液体征
      • ➊胸水ADA>45U/L(尤其>100U/L)+低热、盗汗=结核性胸水
      • ❷胸水ADA>45U/L+胸水WBC升高>I0x10%/L+高热+脓性(黄脓性)=脓胸
      • ③胸水ADA<45U/L.+无发热+血性胸水=恶性胸水
    • ♦结核性胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+低热、盗汗+胸水ADA>45U/L ♦恶性胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+胸水ADA<45U/L+LDH>500U/L ♦类肺炎性胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+胸水中性粒细胞升高 ♦结缔组织疾病所致胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+系统性红斑狼疮的疾病病史 ♦急性脓胸=寒战、高热+肺部叩诊实音、浊音+纵隔向健侧移位 ♦慢性脓胸=寒战、高热+肺部叩诊实音、浊音+纵隔向患侧移位
      • 结核性渗出性胸膜炎(胸痛)
  • 气胸
    • 1.初步诊断 •自发性气胸=无明显外伤+突发呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音 •闭合性气胸=外伤+突发呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音 •张力性气胸=呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音+气管移向健侧、皮下气肿 •开放性气胸=呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音+纵隔扑动 2.鉴别诊断 三种不同类型气胸相互鉴别 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(胸部X线、CT)， ③特殊检查(诊断性胸腔穿刺)。 4.治疗原则 ①对症治疗(镇痛)， ②药物治疗(抗生素)， ③介入手术(胸腔闭式引流术)， ④手术治疗(开胸探查)。
    • ♦自发性气胸=无明显外伤+突发呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音 ♦闭合性气胸=外伤+突发呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音 ♦张力性气胸=呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音 +气管移向健侧、皮下气肿(握雪感、捻发音) ♦开放性气胸=呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音+纵隔扑动
      • +肺损伤(咳血) +血胸
  • 胸部闭合性损伤
    • 1.初步诊断 •多根多处肋骨骨折=外伤史+呼吸困难+反常呼吸+连枷胸 •血胸=外伤史+呼吸困难+肺部叩诊实音+肋膈角消失或变钝 2.鉴别诊断 特殊疾病(气胸、心脏压塞、单根单处骨折). 3.进一步检查 ①检验科(血常规、血生化)， ②影像科(B超、胸部X线、CT)， ③特殊检查(胸腔穿刺术)。 4.治疗原则 ①对症治疗(固定胸廓、止痛；抗休克治疗)， ②药物治疗(抗生素)， ③介入手术(胸腔闭式引流术) ④手术治疗(开胸探查)、防治并发症
    • ♦多根多处肋骨骨折=外伤史+呼吸困难+反常呼吸+连枷胸 ♦血胸=外伤史+呼吸困难+肺部叩诊实音+肋膈角消失或变钝
      • +软组织挫伤(皮肤挫伤)
• 循环系统
  • ①心力衰竭
    • 1.初步诊断 •慢性左心衰竭=长期心脏病史+劳力性呼吸困难+肺部湿啰音 •慢性右心衰竭=长期心脏病史+下肢水肿、肝大+肝颈静脉回流征阳性 •慢性全心衰竭=同时出现左心衰和右心衰表现 •急性左心衰竭=心脏病病史+咳粉红色泡沫状痰+肺部湿啰音 NYHA分级(非急性心肌梗死患者) Ⅰ级：有心脏病，体力活动不受限 Ⅱ级：有心脏病，体力活动轻度受限 Ⅲ级：有心脏病，体力活动明显受限 Ⅳ级：有心脏病，休息时就有症状 Killip分级(急性心肌梗死患者) Ⅰ级：有心脏病，体力活动不受限 Ⅱ级：肺部有湿啰音范围<1/2肺野 Ⅲ级：肺部有湿啰音范围>1/2肺野 Ⅳ级：休克 2.鉴别诊断 ①特殊疾病(左心衰、右心衰、全心衰相互鉴别) ②支气管哮喘、心绞痛、肺栓塞、主动脉夹层 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(胸部X线、心电图、超声心动图) ③特殊检查(心钠肽BNP、心肌坏死标记物) 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧)， ②药物治疗(端坐位脚下垂，强心利尿打吗啡、扩血管) ③预防(二级预防：上呼吸道感染)
    • 诊断
      • ♦急性左心衰竭=心脏病病史+咳粉红色泡沫状痰+肺部湿啰音
      • 肺淤血表现(不能平卧，不同程度呼吸困难，双肺底湿啰音)+心界向左下扩大=慢性左心衰
      • 体循环淤血表现(颈静脉充盈或怒张、双下肢水肿、腹胀、食欲下降、肝大如肝肋下2cm、肝颈静脉回流征阳性)=慢性右心衰
      • +冠心病(陈旧性心梗) +心脏扩大
    • 分级
      • NYHA分级(非急性心肌梗死患者)
        • Ⅰ级：有心脏病，体力活动不受限 Ⅱ级：有心脏病，体力活动轻度受限 Ⅲ级：有心脏病，体力活动明显受限 Ⅳ级：有心脏病，休息时就有症状
      • Killip分级(急性心肌梗死患者)
        • Ⅰ级：有心脏病，体力活动不受限 Ⅱ级：肺部有湿啰音范围<1/2肺野 Ⅲ级：肺部有湿啰音范围>1/2肺野 Ⅳ级：休克
  • ②心律失常
    • 1.初步诊断 •阵发性室上性心动过速=青年人+突发突止 •心房颤动=第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短绌 •室性期前收缩=提前出现宽大畸形QRS波 •心室颤动=大小不一的QRS波， 无法辨认QRS波 •三度房室传导阻滞=心率30~40次/分++下壁心肌梗死 2.鉴别诊断 特殊疾病(各种不同类型的心律失常相互鉴别) •窦速、室速、室上速、房颤、室颤、房扑 •冠心病、甲亢 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(心电图、超声心动图)， ③特殊检查(24小时动态心电图、运动负荷试验) ④鉴别诊断相关检查(冠脉造影、甲状腺功能) 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧)， ②药物治疗(房颤要用胺碘酮；室上速首选腺苷、维拉帕米；室性心律失常首选利多卡因等) ③介入手术(休克就进行电除颤，除了室颤是非同步电除颤，其余都是同步电除颤)。 ④根治性手术(射频消融术)
    • 快速心律失常
      • P波为窦性+心房率=心室率>100次/分+QRS波形态、时限正常+P-R间期正常(0.12~0.20秒)=窦性心动过速
      • 青中年患者+阵发性心慌(或心悸)+突发突止+QRS波呈室上型、未见明显P波或逆行P波、心室律绝对规则=阵发性室上性心动过速(室上速)
      • 第一心音强弱不等、心室律绝对不齐(不规则，心律完全不整)、脉搏短细(即脉率＜心率)=心房颤动(房颤)
      • 突发性心慌+既往发作史+连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波(时限>0.12秒)+心室夺获或室性融合波=室性心动过速(室速)
      • +阵发性 +高血压/几级/低、中、高、很高危
    • 房室传导阻滞
      • ①P波后均有QRS波(无QRS波脱落)+PR间期延长>0.20秒=一度房室传导阻滞
      • ❷PR间期进行性延长直到一个P波受阻不能下传心室(QRS波脱落)+包含受阻P波在内的长RR间期小于正常窦性PP间期的两倍=二Ⅰ度型房室传导阻滞
      • ③QRS波脱落前PR间期恒定不变+包含受阻P波在内的长RR间期等于正常窦性PP间期(或RR间期，正常情况下RR间期等于PP间期)的整数倍=二度Ⅱ型房室传导阻滞
      • ④P波与QRS波无关+心室率30-60次/分+听诊可有大炮音=三度房室传导阻滞
  • ③冠心病
    • 1.初步诊断(先扣“大帽子”冠状动脉粥样硬化性心脏病) 2.鉴别诊断 ①特殊疾病(心绞痛、心肌梗死相互鉴别) ②主动脉夹层、肺栓塞、自发性气胸、急性脑血管病、胸膜炎、胆道疾病、胃食管返流、心律失常(药物性、电解质紊乱性、甲减) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(胸片、心电图、超声心动图、动态心电图) ③特殊检查(心肌酶、冠脉造影、心电图负荷试验) ④鉴别检查(胃镜) 4.治疗原则 ①对症治疗(止痛)， ②药物治疗(溶栓、抗血小板、抗凝治疗) ③介入手术(冠脉支架手术)，/心肌再灌注治疗 ④手术治疗(开胸心脏搭桥)， ⑤预防(二级预防)。
    • 中老年患者+胸痛(胸部压抑感)常持续3~5min+向咽部放射或咽部发紧+服用硝酸甘油缓解或自行缓解+ST段水平下移=稳定型心绞痛
    • 中老年患者+夜间胸痛(胸部压抑感)常持续10~30min(可自行缓解)+向咽部放射或咽部发紧+发作时心电图ST段一过性弓背向上抬高=变异型心绞痛
    • +NYHA分级(非急性) +Killip分级(急性心梗) +冠脉搭桥术后 +急性下壁心梗 +(3度房室传导阻滞：大炮音)
    • 胸痛(心前区剧烈疼痛，也可为夜间痛，持续时间常>30min)+服用硝酸甘油不缓解(区别于变异型心绞痛)+ST段弓背向上抬高=急性心肌梗死(ST段抬高型心肌梗死)
      • 非ST段抬高："非=不能=禁忌"溶栓
  • ④高血压
    • 2.鉴别诊断 •特殊疾病(继发性高血压、冠心病、脑血管病) •慢性心衰、椎动脉型颈椎病、偏头痛 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(心电图、24h动态心电图、超声心动图) ③鉴别检查(眼底检查、脑CT、颈椎MRI) 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧)， ②药物治疗(抗高血压药物治疗)， ③预防(健康教育防止并发症)。
    • 分级
      • • 收缩压和(或)舒张压≥140/90mmHg 未服用降压药情况下3次非同日， 多次血压的测定所得的平均值
    • 分层
      • • ♦危险因素： 高龄、高血糖、高血脂 ♦临床并发症： ①脑血管病；②心脏疾病(心梗、心衰) ③肾疾病；④周围血管病； ⑤视网膜病变；⑥糖尿病
  • ⑤心脏瓣膜病
    • 1.初步诊断 •二尖瓣狭窄=心尖部舒张期的隆隆样杂音 •二尖瓣关闭不全=心尖部收缩期的杂音 •主动脉瓣狭窄=胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3肋间收缩期杂音 •主动脉瓣关闭不全=胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3肋间舒张期杂音 2.鉴别诊断 ①炎症(感染性心内膜炎、风湿热、心肌炎)， ②特殊疾病(冠心病、心肌病、先心病、支气管哮喘) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(胸部X线、心电图)， ③特殊检查(超声心动图、血沉、ASO、抗O抗体)。 ④鉴别检查(肺功能、血培养+药敏试验) 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧)， ②药物治疗(利尿、扩血管)， ③介入手术(心瓣膜介入手术)， ④手术治疗(瓣膜置换手术)， ⑤预防(二级预防)。
    • ①呼吸困难(劳力性.阵发性、夜间端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大量咯血粉红色泡沫痰+梨形心+心尖区舒张期隆隆样杂音+可有Graham-Steell杂音=二狭
    • ②急性左心衰/慢性晚期出现的左心衰或全心衰+心尖区收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导=二闭
    • ③“呼吸困难+心绞痛+晕厥"(主狭三联征)+主动脉瓣听诊区(胸骨右缘第2肋2间或胸骨左缘第3肋间)收缩期喷射样杂音并向颈部传导=主狭
    • ④心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+周围血管征(如水冲脉、Musset征、毛细血管搏动征股动脉枪击音及Duroziez征等)+主动脉瓣区舒张期叹气样杂音+可有Austin-Flint杂音=主闭
    • 原有心瓣膜病变(如风心病或二尖瓣脱垂史，或既往有心脏杂音)+发热+心脏杂音=亚急性感染性心内膜炎
    • 大帽子"风湿性心脏病" +感染性心内膜炎 +心脏扩大 +心功能
  • ⑥结核性心包炎
    • 1.初步诊断 结核性心包炎=低热、盗汗+呼吸困难+心界向两侧扩大+心音遥远。 2.鉴别诊断 特殊疾病(全心衰、扩张型心肌病、病毒性心肌炎)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(心电图、超声心动图)， ③特殊检查(心包穿刺) ④鉴别检查：PDD试验、痰培养+药敏试验 4.治疗原则 ①对症治疗(卧床、吸氧)， ②药物治疗(相应药物)， ③介入手术(心包穿刺引流)。
    • 结核性心包炎=低热、盗汗+呼吸困难+心界向两侧扩大+心音遥远
    • 全心衰(左心衰+右心衰)表现+心界向两侧扩大+奇脉(吸停脉，脉搏随呼吸强弱不等)=大量心包积液(心脏压塞)
    • +肺结核 +心包积液
• 消化系统
  • 胃食管反流病
    • 1.初步诊断 胃食管反流病=胸骨后反酸、胃烧灼感+抗酸药物有效 2.鉴别诊断 ①癌症(食管肿瘤：食管癌)， ②特殊疾病(消化性溃疡、贲门失迟缓症、冠心病)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(食管钡餐造影)， ③特殊检查(胃镜、24小时食管pH值、食管测压)， ④与鉴别诊断相关的检查(心电图、运动负荷试验) 4.治疗原则 ①对症治疗(改善生活方式)， ②药物治疗(抑酸剂、促胃肠动力药)， ③介入手术(胃镜)， ④手术治疗(手术)。
    • 胸骨后(反酸、烧心、烧灼感、胸痛)+胸痛加重或减轻的因素(在卧位、弯腰前倾或腹压增高如咳嗽排便时可加重，坐起或站立后症状可有减轻)=胃食管反流病
      • 空腔：钡餐+镜
  • 食管癌
    • 1.初步诊断 食管癌=进行性吞咽困难+消瘦、贫血貌、体重下降。 2.鉴别诊断 ①炎症(胃食管反流病、其他原因引起的食管良性狭窄)， ②肿瘤(食管良性肿瘤)， ③特殊疾病(贲门失迟缓症、胃底食管静脉曲张、幽门梗阻) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(胃镜、钡餐；B超、胸部X线、CT检查)， ③特殊检查(淋巴结活检) 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(放疗)， ③手术治疗(开胸手术)
    • 食管癌=进行性吞咽困难+消瘦、贫血貌、体重下降+左锁骨淋巴结转移
      • +失血性贫血
  • 胃炎
    • 1.初步诊断 •急性胃炎(急性胃黏膜病变) =NSAIDs/刺激性食物、酒精+呕血/黑粪 •慢性浅表性胃炎=上腹部不适+恶心、嗳气+胃黏膜充血、色泽红白相间，以红为主 •慢性萎缩性胃炎=上腹部不适+恶心、嗳气+胃黏膜皱襞平坦、色泽红白相间，以白为主 2.鉴别诊断 ①炎症(胆囊炎、胰腺炎)， ②胃炎相互鉴别：A型/B型/急性胃炎/慢性浅表性胃炎 ③特殊疾病(消化性溃疡、胃癌)。 ④A型胃炎合并巨幼贫：→溶血性贫血、骨髓增生异常综合症 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②特殊检查(胃镜+活检、钡餐；Hp相关检查/叶酸、VB12抗体)， ③与与鉴别诊断相关的检查(血、尿淀粉酶；腹部B超)。 4.治疗原则 ①对症治疗(去除病因、止痛止血)， ②药物治疗(抗酸剂、胃黏膜保护剂)
    • ♦急性胃炎(急性胃黏膜病变) =NSAIDs/刺激性食物、酒精+腹痛+呕血/黑粪
    • ♦慢性浅表性胃炎=上腹部不适+恶心、嗳气+胃黏膜充血、色泽红白相间，以红为主
    • 上腹部不适N年+恶心、嗳气+胃黏膜皱襞变细而平坦、黏膜变薄，黏膜下血管透见，色泽红白相间，以白为主=慢性萎缩性胃炎
    • 贫血+血VitB2明显降低+内因子抗体、壁细胞抗体阳性=A型； 胃幽门螺杆菌(Hp)阳性=B型
    • +上消化道出血 +A型胃炎(巨幼贫)
  • 消化性溃疡
    • 1.初步诊断 (1)诊断公式 •胃溃疡=进食痛(进食-疼痛-缓解) •十二指肠溃疡=饥饿痛(疼痛-进食-缓解) (2)并发症 •穿孔=突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失 •消化道出血=消化性溃疡+呕血、黑粪 •幽门梗阻=呕吐大量发酸的宿食+不含胆汁 2.鉴别诊断 ①炎症(急性胃炎、慢性胃炎、胆囊炎、胆囊结石)， ②癌症(胃癌)， ③特殊疾病(胃溃疡和十二指肠溃疡可以相互鉴别) ④出血：与上消化道出血疾病鉴别(肝硬化) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、血电解质及动脉血气分析)， ②影像科(腹部B超、胃镜+活检)， ③特殊检查(肿瘤标志物、幽门螺旋杆菌检测)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)，梗阻→胃肠减压、禁食、补液、肠外营养 ②药物治疗(抑酸剂)， ③手术治疗(胃镜，胃大部分切除术)， ④预防(根除幽门螺旋杆菌)。
    • ♦胃溃疡=进食痛(进食-疼痛-缓解) ♦十二指肠溃疡=饥饿痛(疼痛-进食-缓解)
    • ♦穿孔=突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失 ♦消化道出血=消化性溃疡+呕血、黑粪 ♦幽门梗阻=呕吐大量宿食+不含胆汁+震水声阳性+呕吐后症状缓解
    • +上消化道出血
    • 溃疡病病史+突发上腹部刀割样剧痛+腹膜刺激征(压痛、反跳痛、板状腹)+X线可见膈下新月状游离气体影=胃十二指肠溃疡并发急性穿孔
  • 消化道穿孔
    • 1.初步诊断 •胃溃疡穿孔=进食痛(进食-疼痛-缓解)+突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失+立位腹平片示膈下游离气体 •十二指肠溃疡穿孔=饥饿痛(疼痛-进食-缓解)+突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失 2.鉴别诊断 ①炎症(阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎) ②特殊疾病(肠梗阻) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(立位腹部X线平片)， ③特殊检查(诊断性腹腔穿刺)， ④与鉴别诊断相关的检查(腹部CT或B超、血尿淀粉酶) 4.治疗原则 ①对症治疗(禁食水、胃肠减压)， ②药物治疗(抗生素)， ③手术治疗(急症手术)。
    • ♦胃溃疡穿孔=进食痛(进食-疼痛-缓解)+突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失+立位腹平片示膈下游离气体
    • ♦十二指肠溃疡穿孔=饥饿痛(疼痛-进食-缓解)+突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失+立位腹平片示膈下游离气体
    • +急性弥漫性腹膜炎
  • 消化道出血
    • 1.初步诊断 消化道出血=消化道相关疾病病史+呕血、黑粪。 2.鉴别诊断 ①炎症(急性胃炎)， ②癌症(胃癌)， ③特殊疾病(十二指肠溃疡、胃底食管静脉曲张破裂出血)。 ④上、下消化道出血相互鉴别(BUN) 3.进一步检查 ①检验科(凝血四项、便潜血、血型等)， ②影像科(X线钡餐检查)， ③特殊检查(胃镜+活检)， ④与鉴别诊断相关的检查(腹部B超)。 4.治疗原则! ①对症治疗(禁食水、休息等)， ②药物治疗(抑酸剂、止血剂、抗生素等)， ③手术治疗(胃镜下手术或急症开腹手术)。
    • 消化道出血=消化道相关疾病病史+呕血、黑粪 (BUN↑：上消化道出血；BUN不升高：下消化道)
      • 上消化道出血(消化性溃疡出血可能性大) +失血性贫血
  • 胃癌
    • 1.初步诊断 胃癌=上腹部不适+剑突下肿物+消瘦、贫血貌。 2.鉴别诊断 ①炎症(胃炎)， ②肿瘤(胃良性肿瘤、肠道恶性肿瘤、胆囊癌、胰腺癌、肝癌)， ③特殊疾病(胃溃疡) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(腹部B超、腹部X线、CT)， ③特殊检查(胃镜+活检、钡餐、胃液细胞学分析)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(化疗)， ③手术治疗(开腹探查，胃癌根治术)。
    • 胃癌=上腹部不适+剑突下肿物+消瘦、贫血貌
    • 库肯博格瘤(Krukernburg)=种植转移到卵巢
    • +库肯博格瘤(Krukernburg)：继发性卵巢癌 +上消化道出血 +失血性贫血
    • 胃溃疡病史+近期腹痛发作频繁、无规律、经多种药物治疗无效、消瘦(体重下降)=胃癌
  • 肝硬化
    • 1.初步诊断 (1)诊断公式 乙型肝炎后肝硬化失代偿期=肝硬化病史+肝掌、蜘蛛痣+肝病面容。 (2)并发症 •脾功能亢进=肝硬化病史+脾大+全血细胞减少 •食管胃底静脉曲张=肝硬化+食管钡餐X线：串珠状、虫蚀样 •腹水=肝硬化病史+移动性浊音阳性＞1000ml •自发性腹膜炎=肝硬化+发热+腹部压痛、反跳痛、肌紧张 •肝性脑病=肝硬化病史+昏迷、神志不清 2.鉴别诊断 ①炎症(肝炎、肝包虫囊肿)， ②癌症(肝癌)。 ③自身肝硬化鉴别：病毒性、酒精性肝硬化 ④并发症鉴别：其他原因腹水(结核性腹膜炎) 3.进一步检查 ①检验科(腹水常规、肝肾功能、电解质)， ②影像科(腹部B超和CT)， ③特殊检查(肝穿刺活检、肝炎病毒学检查、胆红素检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持、补充白蛋白)， ②药物治疗(保肝药物、利尿剂)；HBV DNA＞10*5酌情抗病毒治疗 ③介入手术(腹腔穿刺抽腹水)。
    • 肝硬化
      • 乙型肝炎后肝硬化/酒精性肝硬化--失代偿期 =肝硬化病史+肝掌、蜘蛛痣+肝病面容
        • +并发症(腹水、脾亢、 食管胃底静脉曲张、 自发性腹膜炎、肝性脑病)
      • 中年患者+乙肝病史(HBsAg阳性)+黄疸(巩膜轻度黄染)+蜘蛛痣+移动性浊音阳性(腹水)=肝硬化
      • 慢性乙肝(HBsAg阳性)或肝硬化史+大量呕血=食管胃底静脉曲张破裂出血(上消化道出血)
      • 慢性乙肝(HBsAg阳性)或肝硬化史+发热+腹胀+腹痛+腹膜刺激征(全腹压痛.反跳痛)+腹水迅速增加=自发性细菌性腹膜炎
      • 慢性乙肝(HBsAg阳性)或肝硬化史+神经功能紊乱(嗜睡、意识障碍等)=肝性脑病
    • 并发症
      • ♦脾功能亢进=肝硬化病史+脾大+全血细胞减少 ♦食管胃底静脉曲张=+食管钡餐X线：串珠状、虫蚀样 ♦腹水=肝硬化病史+移动性浊音阳性＞1000ml ♦自发性腹膜炎=+发热+腹部压痛、反跳痛、肌紧张 ♦肝性脑病=肝硬化病史+昏迷、神志不清
  • 非酒精性脂肪性肝病
    • 1.初步诊断 非酒精性脂肪性肝病=无饮酒史+肝功能异常(转氨酶即ALT>40U/L) 2.鉴别诊断 ①炎症(病毒性肝炎)， ②癌症(肝癌)， ③特殊疾病(自身免疫性肝病)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、肝炎病毒标记物：甲胎蛋白)， ②影像科(腹部B超和CT) ③特殊检查(肝穿刺活检)。 4.治疗原则 ①对症治疗(饮食控制、体育锻炼)， ②药物治疗(降糖药、降脂药)。
    • 非酒精性脂肪性肝病=无饮酒史+肝功能异常 (转氨酶即ALT>40U/L)
      • +肥胖(BMI＞28)
  • 肝癌
    • 1.诊断公式 肝癌=乙肝肝硬化病史+肝大+AFP升高 2.鉴别诊断新 ①炎症(病毒性肝炎、肝脓肿、肝囊肿)， ②肿瘤(肝良性肿瘤、转移性肝癌)， ③特殊疾病(肝包虫病) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、肝炎病毒标记物)， ②影像科(腹部B超和CT)， ③特殊检查(肝穿刺活检、血管造影)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息)， ②药物治疗(化疗)， ③介入/手术治疗
    • 慢性乙肝(HBsAg阳性)或肝硬化史+右侧季肋部(肝区)胀痛 +肝脏肿物+AFP升高=原发性肝癌
      • 原发性肝癌 一般同时+乙肝肝硬化
  • 胆石病、胆管感染
    • 1.初步诊断 •胆石症=阵发性右上腹痛+黄疸+B超提示局部强回声团 •急性化脓性梗阻性胆管炎=腹痛+黄疸+高热+休克+精神症状+WBC↑↑ •急性胆管炎=夏柯氏三联征：腹痛+黄疸+寒战高热 •急性胆囊炎=右上腹绞痛+Murphy征阳性+多无黄疸+B超胆囊增大 •急性胆囊结石=右上腹绞痛+Murphy征阳性+多无黄疸 2.鉴别诊断 ①炎症(胰腺炎、胆囊炎、胆管炎)， ②癌症(胆管肿瘤、胰头癌、壶腹癌)， ③特殊疾病(胆道蛔虫、胆管外伤、肝脓肿)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能电解质、凝血检查) ②影像科(B超、腹部CT/MRI、MRCP) ③特殊检查(逆行性胰胆管造影术：ERCP) ④与鉴别诊断相关的检查(血肿瘤标志物)。 4.治疗原则 ①对症治疗(禁食水、输液、营养支持)，→补充血容量；维持水电解质平衡 ②药物治疗(抗感染治疗)， ③手术治疗(胆总管切开、探查)→急诊手术
    • ♦胆石症=阵发性右上腹痛+黄疸+B超提示局部强回声团 ♦急性化脓性梗阻性胆管炎=腹痛+黄疸+高热+休克+精神症状+WBC↑↑ ♦急性胆管炎=夏柯氏三联征：腹痛+黄疸+寒战高热 ♦急性胆囊炎=右上腹绞痛+Murphy征阳性+无黄疸+B超胆囊增大 ♦急性胆囊结石=右上腹绞痛+Murphy征阳性+多无黄疸
    • ①Charcol(夏科)三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)=急性胆管炎
    • ②Reynolds(雷诺)五联征(腹痛+寒战高热+黄疸+休克+中枢神经) =急性梗阻性化脓性胆管炎(重症胆管炎)
    • +胆囊切除手术后 +胆囊/胆总管结石 ♦胆石症：胆囊结石、胆管结石 ♦胆道感染：急性胆囊炎、急性胆管炎
  • 急性胰腺炎
    • 1.初步诊断 •轻症急性胰腺炎=大量饮酒/胆道疾病病史+腹部持续性剧烈疼痛+向腰背部放射+淀粉酶升高+腹膜炎局限在上腹部及体征较轻 •重症急性胰腺炎=+休克+严重腹胀、脐或腰部有淤血斑 2.鉴别诊断 ①炎症(胆囊炎)， ②特殊疾病(肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性心肌梗死)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能，电解质(血钙)、血气分析) ②影像科(腹部B超或CT)， ③特殊检查(血、尿淀粉酶) ④鉴别检查(心电图、立位X线腹平片) 4.治疗原则 ①对症治疗(禁食水、胃肠减压、营养支持、维持水电解质酸碱平衡)， ②药物治疗(抗生素抗感染)、 (抑制酶分泌药物→奥曲肽、减弱胰酶活性药物→抑肽酶) ③介入手术(内镜治疗)， ④手术治疗(开腹探查)，→轻症胰腺炎：不必手术 ⑤预防(并发症)。
    • ♦轻症急性胰腺炎=大量饮酒/胆道疾病病史+腹部持续性剧烈疼痛+向腰背部放射+淀粉酶升高+腹膜炎局限在上腹部及体征较轻 ♦重症急性胰腺炎=+休克+腹水+严重腹胀、脐或腰部有淤血斑
      • +胆石病
    • 急性胰腺炎
      • 过量饮酒或行ERCP后/胆石症史+诱因(饱餐等)+持续性腹痛=急性胰腺炎
    • 局部并发症
      • ①急性胰腺炎后2~4周(主要)或胰腺外伤后+上腹部包块+无高热等全身症状=胰腺假性囊肿
      • ②急性胰腺炎治疗期间或病后2~3周+腹痛+持续高热(全身症状明显)=胰腺脓肿
  • 溃疡性结肠炎
    • 1.初步诊断 •轻型溃疡性结肠炎=左下腹痛+黏液脓血便+抗生素治疗无效+腹泻<4次/日、无发热 •重型溃疡性结肠炎=+腹泻>6次/日、发热(体温≥37.5℃) 2.鉴别诊断 ①炎症(克罗恩病、细菌性痢疾)， ②特殊疾病(肠阿米巴病、肠结核、急性胃肠炎)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质\血气分析)， ②影像科(X线钡餐检查，CT)， ③特殊检查(结肠镜+活检；血沉、CRP、自身抗体)。 ④鉴别检查(粪便细菌培养) 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡)， ②药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂)， ③手术治疗(无效/并发症→开腹探查)
    • ♦轻型溃疡性结肠炎=左下腹痛+黏液脓血便+抗生素治疗无效+腹泻<4次/日、无发热 ♦重型溃疡性结肠炎=+腹泻>6次/日、发热(体温≥37.5℃)
    • 腹痛(左下腹)+黏液脓血便+里急后重+腹痛便后可缓解+肠镜检查示黏膜颗粒状+抗生素治疗无效+大便细菌培养呈阴性=溃疡性结肠炎
    • 溃疡性结肠炎+明显腹胀+腹膜刺激征(压痛、反跳痛)+肠鸣音、结肠袋消失=中毒性巨结肠
  • 克罗恩病
    • 1.初步诊断 克罗恩病=右下腹痛+糊状便+无黏液脓血便+抗生素治疗无效。 2.鉴别诊断 ①炎症(溃疡性结肠炎、细菌性痢疾) ②癌症(结肠癌) ③特殊疾病(肠阿米巴病、肠结核) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(X线钡餐检查)， ③特殊检查(结肠镜+活检) ④鉴别检查(粪便细菌培养找阿米巴、PPD试验) 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(5-氨基水杨酸制剂、糖皮质激素)， ③手术治疗
    • 右下腹痛+糊状便+无黏液脓血便+抗生素治疗无效+结肠镜示 回肠末端跳跃性纵行裂隙状溃疡、鹅卵石样改变=克罗恩病
  • 肠结核
    • 1.初步诊断 肠结核=右下腹痛+低热盗汗+抗生素无效+回盲部激惹征 2.鉴别诊断 ①炎症(右下腹→炎症性肠病、急性阑尾炎)， ②癌症(肠道肿瘤)， ③特殊疾病(肠寄生虫病)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质) ， ②影像科(肠道X线钡餐检查) ， ③特殊检查(PPD试验、结肠镜)， ④与鉴别诊断相关的检查(肿瘤标志物、粪便病原学检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(抗结核药物治疗)， ③手术治疗(必要时手术)。
    • 肠结核=右下腹痛+低热+盗汗+抗生素治疗无效+回盲部激惹征
    • 右下腹痛+结核毒血症状+回盲部X线钡剂激惹征(跳跃征)或结肠镜检查示横形(环形、半环形)溃疡=肠结核(溃疡型)
  • 结核性腹膜炎
    • 1.初步诊断 结核性腹膜炎=腹痛+低热+盗汗+抗生素治疗无效+腹壁柔韧感。 2.鉴别诊断 ①炎症(化脓性腹膜炎)， ②癌症(肿瘤性腹水)， ③特殊疾病(肝肾疾病导致的腹水)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质) ， ②影像科(腹部X线检查) ， ③特殊检查(PPD试验、腹腔穿刺活检、腹腔镜+活检)， ④与鉴别诊断相关的检查(肿瘤标志物)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、营养支持)， ②药物治疗(抗结核治疗：早期、规律、全程、适量、联合)， ③介入手术(腹腔穿刺)。
    • 结核性腹膜炎=腹痛+低热+盗汗+抗生素治疗无效+腹壁柔韧感
    • 中青年女性+低热、盗汗+腹痛+腹水(呈渗出液改变，比重>1.018，总蛋白>30g/L，WBC>500x10*/L，以淋巴细胞或单核细胞为主，ADA活性增高>45U/L)+腹部包块+腹壁柔韧(揉面)感+腹部移动性浊音可呈阳性=结核性腹膜炎
  • 急性阑尾炎
    • 1.初步诊断 急性阑尾炎=转移性右下腹痛+右下腹压痛、反跳痛、肌紧张。 2.鉴别诊断 ①炎症(肠结核、克罗恩病、消化性溃疡)， ②特殊疾病(尿路结石、急性肠梗阻、女性和异位妊娠鉴别)。 3.进一步检查 ①检验科(尿常规、粪常规)， ②影像科(立位X线腹平片、腹部B超)。 4.治疗原则 ①对症治疗(禁食水、维持电解质平衡)， ②药物治疗(抗感染治疗)， ③手术治疗(阑尾切除术)。
    • 急性阑尾炎=转移性右下腹痛+右下腹压痛、反跳痛、肌紧张
    • 胃肠道症状(恶心、呕吐、腹泻)+转移性右下腹痛(始于上腹-脐部-局限在右下腹)+右下腹固定压痛(麦氏点压痛)+全身症状(发热，血白细胞升高)=急性阑尾炎
    • +局限性/弥漫性 腹膜炎(必须)
  • 肠梗阻
    • 1.初步诊断 •完全性肠梗阻=痛、吐、胀、闭+肛门完全停止排便、排气 •不完全性肠梗阻=痛、吐、胀、闭+肛门部分停止排便、排气 •低位肠梗阻=痛、吐、胀、闭+呕吐物有粪臭味 •绞窄性肠梗阻=痛吐胀闭+血性呕吐物、腹水+腹膜刺激征 •急性肠梗阻=发病数天以内：慢性肠梗阻=发病数月 2.鉴别诊断 ①急腹症(急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃肠道穿孔) ②癌症(肠道肿瘤)， ③特殊疾病(输尿管结石、急性胃肠炎) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(腹部B超、CT、心电图)， ③特殊检查(肿瘤标志物、立位腹平片、腹腔穿刺) 4.治疗原则 ①对症治疗(禁食水、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡) ②药物治疗(抗生素)，低钾→补钾 ③手术治疗(开腹探查)。绞窄性→手术
    • ♦完全性肠梗阻=痛、吐、胀、闭+肛门完全停止排便、排气 ♦不完全性肠梗阻=痛、吐、胀、闭+肛门部分停止排便、排气 ♦低位肠梗阻=痛、吐、胀、闭+呕吐物有粪臭味 ♦绞窄性肠梗阻=痛、吐、胀、闭+血性呕吐物、腹水+腹膜刺激征 ♦急性肠梗阻=发病数天以内：慢性肠梗阻=发病数月
      • 低位：呕吐物有粪臭味 高位： +低钾血症
    • ①痛(阵发性腹痛)，吐、胀、闭+肠鸣音亢进(气过水声或高调金属音)+肠型和肠蠕动波=机械性肠梗阻
    • ②持续性胀痛(腹胀显著，无阵发性腹痛)、吐、胀、闭+肠鸣音减弱或消失=麻痹性肠梗阻
    • ③痛(持续性腹痛)、吐、胀、闭+腹膜刺激征(压痛，反跳痛、肌紧张)+血(呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物、腹穿抽出液为血性)=绞窄性肠梗阻
    • 腹痛、呕吐、腹胀 及肛门停止排气排便 (痛、吐、胀、闭)
  • 结、直肠癌
    • 1.初步诊断 •结肠癌=老年人+腹部隐痛+一侧腹部包块 •直肠癌=老年人+直肠刺激症状+直肠指检阳性 2.鉴别诊断 ①炎症(炎症性肠病)， ②肿瘤(良性肿瘤、结肠癌/直肠癌)， ③特殊疾病(息肉、肠结核、→右侧：可鉴别阑尾周围脓肿) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(腹部B超和CT)， ③特殊检查(结肠镜+活检、癌胚抗原CEA) ④鉴别检查：PPD试验 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(化疗、化疗)， ③手术治疗(肿瘤根治手术)。
    • ♦结肠癌=老年人+腹部隐痛+一侧腹部包块 ♦直肠癌=老年人+直肠刺激症状+直肠指检阳性
    • 排便习惯改变+便血+直肠指诊：直肠壁肿物(辅助检查首选)=直肠癌
    • +失血性贫血
  • 肛管、直肠良性病变
    • 1.初步诊断 •肛裂=肛裂+前哨痔+肛乳头肥大 •直肠肛周脓肿=肛门周围局部红、肿、热、痛肿块+波动感 •肛瘘=肛门周围有瘘管+排出脓性、粪性分泌物 •内痔=无痛性肛门脱出肿块+形状规则+便后出血 •外痔=痛性肛门脱出肿块+形状规则 •血栓性外痔=排便时剧痛+肛门周围肿物 2.鉴别诊断 ①特殊疾病(几个疾病可以相互鉴别) ②痔、直肠息肉、直肠癌、直肠脱垂、血栓性外痔 3.进一步检查 ①检验科(粪常规) ， ②影像科(腹部CT) ， ③特殊检查(血CEA、直肠指诊、必要时活检) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(保持大便通畅、防止便秘和腹泻；软化大便)， ②药物治疗(抗感染、止血) ③介入手术(挂线疗法)， ④手术治疗(手术切除)。
    • ♦肛裂=肛裂+前哨痔+肛乳头肥大+习惯性便秘史+排便时(或便后)肛门剧烈疼痛+便后鲜血 ♦直肠肛周脓肿=肛门周围局部红、肿、热、痛肿块+波动感 ♦肛瘘=反复发作的肛周红肿疼痛+肛门周围有瘘管+排出脓性、粪性分泌物 ♦内痔=无痛性肛门脱出肿块+形状规则+便后出血 ♦外痔=痛性肛门脱出肿块+形状规则 ♦血栓性外痔=排便时剧痛+肛周暗紫色肿物(质硬、光滑水肿、压痛明显)
      • ♦内痔+脱出
  • 腹外疝
    • 1.初步诊断 •斜疝=幼儿、青少年+可进入阴囊的腹部包块 •直疝=老年人+腹股沟下方半球形包块+不进入阴囊 •股疝=＞40岁女性+腹股沟韧带下方包块+不进阴囊+肠梗阻 •嵌顿疝=不易回纳 •绞窄疝=肠管坏死+固定区域腹痛+血性呕吐物或腹水 2.鉴别诊断 ①癌症(腹股沟肿瘤)， ②特殊疾病(腹股沟肿大淋巴结，鞘膜积液、斜疝和直疝) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、凝血检查)， ②影像科(腹部B超)， ③特殊检查(鞘膜积液→透光试验；直肠指诊)。 4.治疗原则 嵌顿疝→补液、抗生素抗感染；急诊手术治疗 ①手术治疗(疝囊高位结扎手术、疝修补术)， ②预防(避免咳嗽、排便用力)。
    • ♦嵌顿疝=不易回纳 ♦绞窄疝=肠管坏死+固定区域腹痛+血性呕吐物或腹水
    • ①儿童或青壮年男性+腹股沟椭圆或梨形包块+可进入阴囊+回纳疝块后压住深环疝块不再突出+疝囊颈在腹壁下动脉外侧=腹股沟斜疝。
    • ②老年男性+腹股沟半球形包块+不进入阴囊+回纳疝块后压住深环疝块仍可突出+疝囊颈在腹壁下动脉内侧=腹股沟直疝。
    • ③中老年妇女+腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形包块+股疝+绝不进入阴囊+最易嵌顿=股疝。
    • ♦斜疝=天真无邪="儿童/青壮年" "压住深环疝不再突出""斜疝" ♦不明确：直接写→腹股沟疝 ♦斜疝+易复性疝 ♦/嵌顿疝
  • 胁腹部闭合性损伤
    • 1.初步诊断 •肝破裂=腹部外伤病史+右上腹腹痛+休克+腹膜刺激征 •脾破裂=腹部外伤病史+左上腹腹痛+休克 •肠损伤=腹部外伤病史+腹膜刺激征 •肾损伤=腹部外伤病史+腰痛+血尿 2.鉴别诊断 特殊疾病(几个腹部损伤疾病可相互鉴别) •肝破裂→体检、体征、B超检查可排除 •肠破裂→明显腹膜刺激征及膈下游离气体 3.进一步检查 ①检验科(血常规)， ②影像科(腹部CT)， ③特殊检查(腹腔穿刺) 4.治疗原则 ①对症治疗(密切观察)，绝对卧床休息，观察生命体征 ②抗休克治疗、抗感染治疗 ③手术治疗(剖腹探查)。
    • ♦肝破裂=腹部外伤病史+右上腹腹痛+休克(出血)+腹膜刺激征 ♦脾破裂=腹部外伤病史+左上腹腹痛+休克(出血) ♦肠损伤=腹部外伤病史+腹膜刺激征 ♦肾损伤=腹部外伤病史+腰痛+血尿
    • 右季肋部(右上腹)或右下胸部损伤+腹腔内出血和腹膜刺激征双重表现+右膈肌抬高=肝破裂
    • 左季肋部(左上腹)或左下胸部损伤+以腹腔内出血表现为主(面色苍白、血压降低、Hb降低、脉率加快，休克等)+腹膜刺激征(压痛、反跳痛及肌紧张)不明显=脾破裂
    • 上腹部方向盘伤或自行车车把伤+上腹明显压痛和肌紧张=胰腺损伤
    • 上腹部损伤+腹部平片可见腰大肌轮廓模糊、腹膜后呈花斑状改变(积气)+腹部CT示腹膜后、右肾前间隙及肠系膜根部有气泡=(腹膜后)十二指肠破裂
    • 先戴帽子：腹部闭合性损伤
• 泌尿系统
  • 急性肾小球肾炎
    • 1.初步诊断 急性肾小球肾炎=1-3周前上呼吸道感染史+血尿+C3降低。 2.鉴别诊断 ①炎症(急进性肾炎、慢性肾炎)， ②特殊疾病(继发性肾炎：乙肝、过敏性紫癜、SLE)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能电解质、尿常规、尿蛋白定量)， ②影像科(肾脏B超)， ③特殊检查(尿相差显微镜检查、肾脏穿刺活检)， ④鉴别检查(乙肝标志物、抗核抗体谱)。 4.治疗原则 ①对症治疗(卧床休息、限制水盐摄入等)， ②药物治疗(利尿剂、ACEI)， ③介入手术(透析治疗)。
    • 儿童、青少年+上感史后1-3周后血尿+急性肾炎综合征+血肌酐轻度升高+(血C3下降+ASO上升)=急性肾小球肾炎
    • 急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿、高血压)+肾功能急骤恶化(少尿或无尿、血肌酐重度升高)=急进性肾小球肾炎
  • 慢性肾小球肾炎
    • 1.初步诊断 (1)诊断公式 慢性肾小球肾炎=反复血尿、蛋白尿、水肿、高血压>3个月(这里注意和慢性肾盂肾炎区别，肾盂肾炎主要表现是长期反复尿频、尿急、尿痛)。 (2)肾功能分期(肾小球滤过率)→和贫血类似 CKD 1期90~120ml/(min·1.73m)] CKD 2期60~90ml/(min·1.73m) CKD 3期30~60ml/(min·1.73m2) CKD 4期15~30ml/(min·1.73m) CKD 5期<15ml/(min·1.73m) 2.鉴别诊断 特殊疾病(高血压肾损伤、无症状血尿及蛋白尿)。 继发性肾炎：乙肝、过敏性紫癜、SLE 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(腹部B超)， ③特殊检查(尿相差显微镜、肾穿刺活检)， ④鉴别检查(乙肝标志物、抗核抗体谱、补体)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、限盐、控制) ， ②药物治疗(ACEI、免疫抑制治疗) ③介入手术(透析治疗) ④手术治疗(肾移植)。
    • 间断性水肿+出现(蛋白尿、血尿、水肿、高血压)>3个月+尿蛋白1~3g/d+贫血+血肌酐升高=慢性肾小球肾炎
    • (2)肾功能分期(肾小球滤过率)→和贫血类似 CKD 1期90~120ml/(min·1.73m)] CKD 2期60~90ml/(min·1.73m) CKD 3期30~60ml/(min·1.73m2) CKD 4期15~30ml/(min·1.73m) CKD 5期<15ml/(min·1.73m)
    • +肾性高血压 +慢性肾损害(CKD*期)
  • 慢性肾衰
    • (1)诊断公式 慢性肾衰竭=长期肾疾病病史+肌酐升高+尿素氮升高。 (2)分期 肾功能代偿期133~177umol/L 肾功能失代偿期177~442umol/L) 肾功能衰竭期442~707umol/L 尿毒症期≥707umol/L (3)并发症 肾性高血压=长期肾脏疾病病史+血压>140/90mmlg 肾性贫血=长期肾疾病病史+血红蛋白<110g/L 2.鉴别诊断 ①炎症(慢性肾盂肾炎)， ②癌症(消化道肿瘤)， ③特殊疾病(高血压病、血液系统疾病)。 3.进一步检查 ①检验科(肾疾病抗体)， ②影像科(肾脏B超、心功能评价)， ③鉴别检查(肝炎病毒学检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(低蛋白饮食)， ②药物治疗(控制高血压、纠正酸中毒)， ③介入手术(血液透析)， ④手术治疗(肾移植)。
    • 慢性肾小球肾炎史(蛋白尿、血尿、水肿、高血压>3个月，即慢性肾炎综合征)+多系统表现(消化系统如恶心、呕吐，血液系统如贫血，出血倾向等)+血肌酐升高=慢性肾衰竭
    • 肾功能代偿期133~177umol/L 肾功能失代偿期177~442umol/L) 肾功能衰竭期442~707umol/L 尿毒症期≥707umol/L
    • +肾性高血压 +肾性贫血
  • 尿路感染
    • 1.初步诊断 急性肾孟肾炎=腰痛+寒战高热+尿路刺激症状+白细胞尿+白细胞管型→2周 急性膀胱炎=尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛+无全身症状→3天 2.鉴别诊断 ①炎症(肾盂肾炎和膀胱炎可相互鉴别、尿路结核、慢性肾盂肾炎急性发作)， ②特殊疾病(尿道综合征)。 3.进一步检查： ①检验科(肾功能、尿渗透压)， ②影像科(泌尿系统B超)， ③特殊检查(清洁中段尿细菌培养+药敏试验)。 ④鉴别检查：PDD试验、抗酸杆菌试验 4.治疗原则 ①对症治疗(多饮水)， ②药物治疗(抗生素抗感染)。
    • 尿路刺激征(尿痛、尿频、尿急)+全身症状无(即使有发热，体温<38.0℃)=急性膀胱炎
    • 尿路刺激征(尿痛.尿频、尿急)+全身症状明显(发热>38.0℃、血白细胞增高等)+(或肾区叩击痛)+(或白细胞管型)=急性肾盂肾炎
  • 尿路结石
    • 1.初步诊断 上尿路结石=腰痛+血尿 膀胱结石=排尿过程中尿流突然中断+改变体位缓解 2.鉴别诊断 ①炎症(肾盂肾炎)， ②癌症(尿路肿瘤)， ③特殊疾病(胆石症、右下腹→急性阑尾炎)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(腹平片、B超)， ③特殊检查(静脉肾盂造影、膀胱镜或输尿管镜)。 4.治疗原则 ①对症治疗(止痛、多饮水)， ②药物治疗(中药排石)， ③介入手术(体外冲击波、内镜治疗)， ④手术治疗(开放手术治疗)。
    • 上尿路结石=腰痛+血尿 膀胱结石=排尿过程中尿流突然中断+改变体位缓解
  • 前列腺增生
    • 1.初步诊断 前列腺增生=老年男性+进行性排尿困难+尿路刺激症状。 2.鉴别诊断 ①癌症(前列腺癌)， ②特殊疾病(膀胱颈痉挛、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(前列腺B超)， ③特殊检查(前列腺特异性抗原(PSA)、尿动力学检查)。 4.治疗原则 ①药物治疗(a1受体阻滞剂、5a-还原酶抑制剂)， ②介入手术(导尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘)、 ③手术治疗(手术治疗)。
    • 前列腺增生=老年男性+进行性排尿困难+尿路刺激症状
      • +急性尿潴留 +膀胱结石
• 妇产科
  • 自然流产
    • 1.初步诊断 妊娠<28周+腹痛及阴道流血 •先兆流产= +宫口闭+子宫与孕周大小相符 •难免流产= +宫口开+子宫与孕周大小相符或略小 •不全流产= +宫口开+子宫<孕周大小 •完全流产= +宫口闭+子宫恢复正常大小 •稽留流产=死胎在宫内没有排出，最危险的并发症是DIC •复发性流产=连续自然流产≥3次，或连续2次及以上的自然流产者 2.鉴别诊断 ①几种不同的流产类型相互鉴别。 ②功能失调性子宫出血、葡萄胎 3.进一步检查 ①检验科(血常规、血型、凝血检查)， ②影像科(妇科B超)。 4.治疗原则 ①药物治疗， ②手术治疗(剖腹探查、手术治疗)； 失血性休克→抗休克同时+及时清除宫腔内容物
    • 妊娠<28周+腹痛+阴道流血 ♦先兆流产= +宫口闭+子宫与孕周大小相符 ♦难免流产= +宫口开+子宫与孕周大小相符或略小 ♦不全流产= +宫口开+子宫<孕周大小 ♦完全流产= +宫口闭+子宫恢复正常大小 ♦稽留流产=死胎在宫内没有排出，最危险的并发症是DIC ♦复发性流产=连续自然流产≥3次，或连续2次及以上的自然流产者
      • 不确定→自然流产 +失血性休克
  • 异位妊娠
    • 1.初步诊断 异位妊娠=停经史+下腹痛+阴道流血+一侧附件可扪及肿块。 2.鉴别诊断 ①输卵管疾病：输卵管炎、输卵管囊肿 ②卵巢疾病：卵巢囊肿蒂扭转、黄体囊肿破裂 ③特殊疾病：右侧和阑尾炎鉴别、流产、盆腔炎性疾病(急性盆腔炎、输卵管炎) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、血型、凝血检查)， ②影像科(妇科B超)， ③特殊检查(阴道后穹隆穿刺) 4.治疗原则 手术治疗(剖腹探查、手术治疗)：抗休克+剖腹探查
    • 异位妊娠=停经史+下腹痛+阴道流血+一侧附件可扪及肿块
      • +失血性休克、失血性贫血 +不孕症
  • 妊娠期高血压
    • 1.初步诊断 轻度子痫前期=收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg 重度子痫前期=收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg，尿蛋白≥5.0g/24h 子痫=妊娠期高血压+抽搐 2.鉴别诊断 特殊疾病(妊娠合并高血压、慢性肾炎)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、24小时尿蛋白测量)， ②影像科(妇科B超) 4.治疗原则 药物(降压药物治疗)。
    • 轻度子痫前期=≥140或90mmHg 重度子痫前期=≥160或110mmHg，尿蛋白≥5.0g/24h 子痫=妊娠期高血压+抽搐
  • 前置胎盘
    • 1.初步诊断 前置胎盘=妊娠+无痛性阴道流血。 2.鉴别诊断 特殊疾病(胎盘早剥、先兆子宫破裂、宫颈疾病等)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、凝血功能)， ②影像科(妇科B超)。 4.治疗原则 ①药物(保胎药物)， ②手术治疗。
    • 前置胎盘=妊娠+无痛性阴道流血
  • 胎盘早剥
    • 1.初步诊断 胎盘早剥=妊娠+疼痛+阴道流血。 2.鉴别诊断 特殊疾病(前置胎盘、先兆子宫破裂)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、凝血功能)， ②影像科(妇科B超)。 4.治疗原则 手术治疗。
    • 胎盘早剥=妊娠+疼痛+阴道流血
  • 产后出血
    • 1.初步诊断 产后出血=产后阴道流血量较多。 2.鉴别诊断 特殊疾病(软产道裂伤、胎盘残留、妊娠合并肝炎)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、凝血检查)， ②影像科(妇科B超) 4.治疗原则 药物(收缩子宫药物)。
    • 产后出血=产后阴道流血量较多
  • 盆腔炎性疾病
    • 1.初步诊断 急性盆腔炎=人工流产史/分娩史+下腹痛、坠胀感+发热+阴道脓性分泌物。 2.鉴别诊断 ①炎症(右侧→阑尾炎)， ②特殊疾病(异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规)， ②影像科(妇产科B超)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息)， ②药物治疗(抗生素抗感染)。
    • 急性盆腔炎=人工流产史/分娩史+下腹痛、坠胀感 +发热+阴道脓性分泌物
  • 子宫颈癌
    • 1.初步诊断 子宫颈癌=性交后阴道流血(接触性出血)。 2.鉴别诊断 ①炎症(阴道炎、宫颈炎)、 ②癌症(子宫内膜癌)。 3.进一步检查 ①影像科(妇科B超)、 ③特殊检查(宫颈刮片、宫颈多点活检) 4.治疗原则 手术治疗。
    • 子宫颈癌=性交后阴道流血(接触性出血)
  • 子宫肌瘤
    • 1.初步诊断 子宫肌瘤=月经量增多+经期延长+B超见子宫表面凹凸不平、低回声区。 2.鉴别诊断 ①癌症(卵巢肿瘤)， ②特殊疾病(子宫腺肌病、妊娠子宫)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规，肝肾功能)， ②影像科(妇科B超)， ③特殊检查(刮宫内膜活检) ④与鉴别诊断相关的检查(血清铁、铁蛋白和总铁结合力测定)。 4.治疗原则 ①对症治疗(纠正贫血)， ②手术治疗(子宫肌瘤切除术或者子宫全切术)
    • 子宫肌瘤=月经量增多+经期延长+B超见子宫表面凹凸不平、低回声区
  • 子宫内膜癌
    • 1.初步诊断 子宫内膜癌=绝经后阴道流血。 2.鉴别诊断 ①炎症(萎缩性阴道炎)， ②肿瘤(子宫肌瘤、宫颈癌)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规)， ②影像科(产科B超)， ③特殊检查(肿瘤标志物、分段诊刮) 4.治疗原则 ①手术治疗(急诊手术)， ②放化疗。
    • 子宫内膜癌=绝经后阴道流血
  • 卵巢癌
    • 1.初步诊断 卵巢癌=老年女性+腹部包块+体重降低、贫血貌+肿瘤标志物升高。 2.鉴别诊断 ①炎症(盆腔炎性肿块、腹腔积液)， ②肿瘤(卵巢囊肿及良性肿瘤、子宫肌瘤及子宫病变)， ③特殊疾病(输卵管病变)。 3.进一步检查 ①检验科(肿瘤标志物)， ②影像科(妇科B超或者CT)， ③特殊检查(腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜活检)。 4.治疗原则 ①药物治疗(化疗)， ②手术治疗(开腹探查)。
    • 卵巢癌=老年女性+腹部包块+体重降低、贫血貌+肿瘤标志物升高
  • 卵巢囊肿蒂扭转
    • 1.初步诊断 卵巢囊肿蒂扭转=改变体位+突发下腹部疼痛+一侧附件区可触及包块。 2.鉴别诊断 ①炎症(急性盆腔炎)， ②特殊疾病(异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规)， ②影像科(产科B超)， ③特殊检查(肿瘤标志物) 4.治疗原则 手术治疗(急诊手术)。
    • 卵巢囊肿蒂扭转=改变体位+突发下腹部疼痛+一侧附件区可触及包块
  • 子宫内膜异位症
    • 1.初步诊断 子宫内膜异位症=继发性痛经+腹腔伴有巧克力囊肿。 2.鉴别诊断 ①炎症(盆腔炎性包块)， ②肿瘤(卵巢癌)， ③特殊疾病(子宫腺肌病)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能)， ②像科(产科B超)， ③特殊检查(肿瘤标志物) 4.治疗原则 ①药物治疗、 ②手术治疗。
    • 子宫内膜异位症=继发性痛经+腹腔伴有巧克力囊肿
• 血液系统
  • 缺铁性贫血
    • 1.初步诊断 缺铁性贫血=女性月经多或恶性肿瘤慢性出血+苍白、乏力+血红蛋白减少+MCV<80f 1。 2.鉴别诊断 特殊疾病(几种贫血可相互鉴别如巨幼红细胞贫血、铁幼粒细胞贫血、地中海贫血、再生障碍性贫血等)。 3.进一步检查 ①检验科(血清铁、铁蛋白等、血涂片)， ②影像科(腹部B超)， ③特殊检查(骨髓检查)， ④与鉴别诊断相关的检查(叶酸、维生素B)。 4.治疗原则 ①对症治疗(去除病因)， ②药物治疗(补铁)， ③介入手术(输血)。
    • 女性月经过多(或男性痔疮)+头晕、乏力+小细胞低色素性贫血(MCV<80fl，MCH、MCHC均降低)+骨髓红系增生活跃(网织红细胞可升高)+肝脾淋巴结不大+匙状甲=缺铁性贫血
  • 再生障碍性贫血
    • 1.初步诊断 再生障碍性贫血=苍白、乏力+出血+发热+胸骨压痛(-)+三系细胞均减少。 2.鉴别诊断 特殊疾病(巨幼红细胞贫血、骨髓增生异常综合征、急性白血病等). 3.进一步检查 ①特殊检查(骨髓检查)， ②与鉴别诊断相关的检查(血清转铁蛋白、叶酸、维生素B)。 4.治疗原则 ①对症治疗(支持治疗)， ②药物治疗(雄激素、免疫抑制剂)， ③介入手术(输血)， ④手术治疗(骨髓移植)。
    • 全血细胞减少(贫血、感染、出血)+骨髓增生低下(网织红细胞降低)+肝脾淋巴结不大=再生障碍性贫血
  • 急性白血病
    • 1.初步诊断 急性粒细胞白血病=胸骨压痛+过氧化物酶实验(POX实验) 阳性 急性淋巴细胞白血病=胸骨压痛+糖原染色实验(PAS实验) 阳性 急性单核细胞白血病=胸骨压痛+非特异性酯酶阳性，可以被NaF抑制 急性早幼粒细胞白血病=胸骨压痛+过氧化物酶实验(POX实验)阳性+Auer小体(易合并DIC) 2.鉴别诊断 特殊疾病(再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、巨幼细胞贫血)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、凝血功能检查)， ②特殊检查(骨髓检查、染色体和分子生物学检查)， ③与鉴别诊断相关的检查(叶酸、维生素B)。 4.治疗原则 ①对症治疗， ②药物治疗(抗生素、化疗)， ③介入手术(输血)， ④手术治疗(造血干细胞移植)。
    • 急粒=胸骨压痛+过氧化物酶实验(POX实验) 阳性 急淋=胸骨压痛+糖原染色实验(PAS实验) 阳性 急单=胸骨压痛+非特异性酯酶阳性， 可以被NaF抑制 急早幼粒=胸骨压痛+过氧化物酶实验(POX实验) 阳性+Auer小体(容易合并DIC)
    • 全血细胞减少(贫血、感染、出血)+胸骨可有压痛+骨髓增生明显活跃(原始细胞>30%)+肝脾淋巴结可肿大=急性白血病 (然后再根据细胞化学染色等区别急淋、M3、急单)
    • 外周血白细胞明显升高+巨脾+Ph染色体(费城染色体)阳性或染色体异常t(9；22)或BCR/ABL融合基因阳性=慢性粒细胞白血病(慢粒)
  • 淋巴瘤
    • 1.初步诊断 (1)诊断公式 淋巴瘤=颈部或腋窝无痛性淋巴结肿大。 (2)分型 霍奇金淋巴瘤=颈部或腋窝无痛性淋巴结肿大+R-S细胞 非霍奇金淋巴瘤=颈部或腋窝无痛性淋巴结肿大+无R-S细胞 (3)进一步分型 (4)分期 2.鉴别诊断 ①炎症(淋巴结炎、淋巴结结核)， ②特殊疾病(系统性红斑狼疮等)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能检查)， ②影像科(胸腹部X线及CT)， ③特殊检查(骨髓检查、淋巴结活检) ， ④与鉴别诊断相关的检查(AN A抗体、抗双链DNA抗体) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(化疗)， ③手术治疗(干细胞移植)。
    • ①青少年+颈部淋巴结无痛性进行性肿大+发热+R-S细胞=霍奇金淋巴瘤(HL)
    • ②中老年人+颈部淋巴结无痛性进行性肿大+发热=非霍奇金淋巴瘤(NHL)
    • ③淋巴瘤患者(无痛性颈部淋巴结肿大)+CD5+CD20+eyelinDI+t(11；14)=套细胞淋巴瘤
  • 特发性血小板减少性紫癜
    • 1.初步诊断 特发性血小板减少性紫癜=出血+血常规检查中只有血小板明显减少+骨髓象产板型巨核细胞减少。 2.鉴别诊断 特殊疾病(其他病因导致的血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮)。 3.进一步检查 ①检验科(血小板相关抗体)， ②影像科(腹部B超、CT)， ③特殊检查(骨髓检查)， ④与鉴别诊断相关的检查(抗核抗体)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂)， ③介入手术(输血)， ④手术治疗(脾切除)。
    • 皮肤黏膜出血+牙龈出血，月经增多(常考题眼)等+血小板减少+骨髓巨核细胞增多(但产板型降低)+出血时间(BT)延长=ITP
• 内分泌系统
  • 甲亢(Graves病)
    • 1.初步诊断 甲状腺功能亢进症=多食、易怒、易激惹+手颤+甲状腺肿大 Graves病=多食、易怒、易激惹+手颤+甲状腺弥漫性肿大 结节性甲状腺功能亢进=多食、易怒、易激惹+手颤+甲状腺局部结节性肿大 甲状腺危象=高热(>39℃)、脉快(>120次/分)及多系统并发症表现，甚至出现休克、死亡 2.鉴别诊断 ①炎症(亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎/桥本病)， ②癌症(甲状腺肿瘤：甲状腺高能腺瘤；结节性毒性甲状腺肿)， ③特殊疾病(中枢神经系统疾病、单纯性甲状腺)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能电解质、血气分析)， ②影像科(甲状腺B超)， ③特殊检查(甲功五项，131I测定，甲状腺自身抗体：TPOAb、TGAb)。 ④鉴别检查(头颅CT/MRI) 4.治疗原则 ①对症治疗(支持治疗、休息、低碘饮食)， ②药物治疗(甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、碘剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等)， ③介入手术(透析治疗)，白细胞减少症→升白细胞治疗 ④手术治疗(甲状腺大部分切除术)。
    • 女性多见+高代谢表现(怕热+多汗、心悸+消瘦、手颤+甲状腺血管杂音)+甲状腺无痛性弥漫性肿大(非结节性肿大)+T3、T4增高，TSH降低=弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)
    • 高代谢表现(怕热+多汗、心悸+消瘦、手颤等)+甲状腺无痛性结节性肿大(非弥漫性肿大)+T3、T4增高，TSH降低=多结节性毒性甲状腺肿(结节性甲状腺肿合并甲亢)
    • 甲状腺功能亢进症=多食、易怒、易激惹+手颤+甲状腺肿大 Graves病=多食、易怒、易激惹+手颤+甲状腺弥漫性肿大 结节性甲状腺功能亢进=多食、易怒、易激惹+手颤+甲状腺局部结节性肿大 甲状腺危象=高热(>39℃)、脉快(>120次/分)及多系统并发症表现，甚至出现休克、死亡
    • +甲状腺危象 +白细胞减少症(＜4.0) →药物不良反应
  • 甲减
    • 1.初步诊断 ①甲状腺功能减低=各项生理机能低下+甲状腺素降低+TSH升高， ②慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病) =甲减症状+甲状腺弥漫性肿大+TPOAb(+)+TGAb(+) 2.鉴别诊断 特殊疾病(单纯性肥胖、肾病综合征、单纯性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎) 3.进一步检查 ①检验科(血生化：肝肾功能电解质)， ②影像科(甲状腺B超)， ③特殊检查(甲功五项、甲状腺抗体检查：TPOAb+TGAb)。 4.治疗原则 ①对症治疗(支持治疗、休息、营养支持)， ②药物治疗(甲状腺药物替代治疗)。
    • 基础代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现(畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘等)+血清TSH增高，TT4和FT4均降低+甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性=原发性甲减(甲状腺功能减退症，甲减)
    • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病) =甲减症状+甲状腺弥漫性肿大+TPOAb(+)+TGAb(+)
    • +桥本病(甲减最常见病因)
  • 糖尿病
    • 1.初步诊断 (1)诊断公式 1型糖尿病=青少年+多饮多食多尿、体重减少 2型糖尿病=中老年+多饮多食多尿、体重减少 (2)并发症 糖尿病酮症酸中毒=青少年+血糖多数为16.7~33.3mmol/L+尿酮体强阳(+++~++++) 糖尿病高渗性非酮症昏迷=中老年+昏迷+血糖33.3~66.6mmol/L+尿酮体弱阳性(+)或阴性 2.鉴别诊断 特殊疾病(1，2型糖尿病可以相互鉴别；肾性糖尿、精神性烦渴、尿崩症、其他特殊类型糖尿病)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析) ， ②特殊检查(OGTT、糖化血红蛋白/果糖胺、胰岛素释放试验/C肽) ③并发症检查(DM眼病、DM肾病：DM神经：眼底检查、尿微量白蛋白排泄率、外周神经系统检查) 4.治疗原则(五架马车) ①对症治疗(营养治疗、体育锻炼)， ②药物治疗(降糖药物如二甲双胍、胰岛素等) ③手术治疗(胰岛移植)， ④预防(病情监测、健康教育)。
    • “三多一少表现"(多尿、口千口渴而多饮、多食、体重减轻)+血糖诊断标准(空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L，OCTT试验餐后2h血糖≥11.1 mmol/L)=糖尿病
    • 检查(血糖16.7 ~33.3mmol/L，血酮体升高)，尿酮体阳性或强阳性)+呼吸深快，有烂苹果味=糖尿病酮症酸中毒(DKA)
    • 神经精神症状(嗜睡、神志淡漠、昏迷等) +严重失水表现(血浆渗透压≥320mOsm/L) +实验室检查(血糖≥33.3mmol/L，血酮体多无明显升高， 尿酮体阴性或弱阳性)=糖尿病高渗高血糖综合征
    • 1型+糖尿病酮症酸中毒 2型+糖尿病高渗昏迷
• 神经系统疾病
  • 脑出血：对侧支配
    • 1.初步诊断 脑出血=运动或激动中发病+脑CT可见高密度影(注意：标明侧别) 脑基底节出血=运动或激动中发病+三偏症状(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)+CT可见基底节的高密度影(注意：标明侧别) 2.鉴别诊断：相互鉴别 ①出血性疾病(脑出血、脑基底节出血、蛛网膜下腔出血) ②缺血性疾病(脑梗死、脑栓塞、脑血栓形成) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质、血气分析) ， ②影像科(颅脑CT、MRI、心电图) ， ③特殊检查(脑血管造影)。 4.治疗原则 ①对症治疗(卧床休息、密切观察生命体征变化、维持水电解质平衡)， ②药物治疗(降低颅内压)，控制血压 ③介入手术(穿刺引流)， ④手术治疗(开颅手术)， ⑤预防(康复训练)。
    • 脑出血=运动或激动中发病+脑CT可见高密度影(注意：标明侧别) 脑基底节出血=运动或激动中发病+三偏症状(偏瘫、偏盲、 偏身感觉障碍)+CT可见基底节的高密度影(注意：标明侧别)
      • 对侧支配
  • 脑梗死：对侧支配
    • 1.初步诊断 急性脑血栓形成(急性脑梗死)=安静中发病+突发一侧肢体运动障碍+脑CT(24小时内)无明显改变。 2.鉴别诊断：相互鉴别 ①出血性疾病(脑出血、脑基底节出血、蛛网膜下腔出血) ②缺血性疾病(脑梗死、脑栓塞、脑血栓形成) ③特殊疾病(颅内占位病变) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质) ， ②影像科(颅脑CT和MRI、颈动脉B超) ， ③特殊检查(血管造影、CRP)。 4.治疗原则 ①对症治疗(卧床休息、降颅压)，控制血压 ②药物治疗(溶栓、抗血小板治疗)， ③介入手术(钻孔引流)、 ④预防(康复训练)。
    • (急性脑梗死)=安静中发病+突发一侧肢体运动障碍 +脑CT(24小时内)无明显改变。
    • +3级高血压 极高危组
  • 蛛网膜下腔出血
    • 1.初步诊断 蛛网膜下腔出血=剧烈头痛+脑膜刺激征阳性+血性脑脊液。 2.鉴别诊断 ①炎症(脑膜炎)， ②癌症(脑肿瘤破裂)， ③特殊疾病(脑出血、颅脑外伤). 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析) ， ②影像科(颅脑CT或MRI) ， ③特殊检查(数字减影血管造影DSA、腰穿、脑脊液检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(卧床休息)， ②药物治疗(降低颅内压、药物治疗防止再出血)， ③手术治疗(动脉瘤手术治疗)。
    • 蛛网膜下腔出血=剧烈头痛+脑膜刺激征阳性 +血性脑脊液+CT脑池
      • 脑池里养猪
  • 急性硬膜外血肿
    • 1.初步诊断 急性硬膜外血肿=头颅外伤史+典型中间清醒期(昏迷→清醒一昏迷)+头颅CT双凸镜高密度影。 2.鉴别诊断 特殊疾病(硬膜下血肿、颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤、脑震荡) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能电解质)， ②影像科(颅脑CT)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧治疗)， ②药物治疗(止血、降颅内压)， ③手术治疗(开颅手术)。
    • 急性硬膜外血肿=头颅外伤史+典型中间清醒期 (昏迷→清醒一昏迷)+头颅CT双凸镜高密度影。
      • +小脑幕切迹疝(双侧瞳孔不等大)
  • 颅骨骨折
    • 1.初步诊断 •头皮血肿=头部较大血肿+头皮下波动感 •颅骨骨折=颅骨X线或CT显示骨连续性中断 •脑震荡=短暂的意识障碍+逆行性遗忘+各种检查都阴性 •脑挫裂伤=意识障碍+头痛、恶心呕吐+脑CT多发散在高密度和低密度区 •脑干损伤=患者迅速昏迷+瞳孔改变+生命体征不稳定 •硬膜外血肿=典型中间清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+脑CT双凸镜高密度影 •硬膜下血肿=昏迷进行性加重+脑CT新月形阴影 2.鉴别诊断 特殊疾病(硬膜外/下血肿、颅内血肿、脑挫裂伤、脑震荡、自发性脑出血、高血压性脑出血)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能电解质)， ②影像科(颅脑CT、其他部位X线检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧治疗、保持呼吸道通畅)， ②药物治疗(止血、降颅内压)， ③手术治疗(开颅手术)。
    • ♦头皮血肿=头部较大血肿+头皮下波动感 ♦颅骨骨折=颅骨X线或CT显示骨连续性中断 ♦脑震荡=短暂的意识障碍+逆行性遗忘+各种检查都阴性 ♦脑挫裂伤=意识障碍+头痛、恶心呕吐+脑CT多发散在高密度和低密度区 ♦脑干损伤=患者迅速昏迷+瞳孔改变+生命体征不稳定 ♦硬膜外血肿=典型中间清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+脑CT双凸镜高密度影 ♦硬膜下血肿=昏迷进行性加重+脑CT新月形阴影
• 骨折
  • 四肢骨折
    • 1.初步诊断 •肱骨外科颈骨折=大、小结节与肱骨干交界区，局部骨皮质不连续 •肱骨干骨折=肱骨干骨皮质不连续→桡神经损伤 •肱骨髁上骨折=肱骨髁上方骨皮质不连续+肘后三角关系正常 •桡骨远端骨折(Colles骨折)=“枪刺手”“银叉样”畸形 •骨盆骨折=骨盆挤压和分离试验阳性+休克 •股骨颈骨折=下肢屈曲、短缩、外旋畸形，外旋一般45°~60 •股骨粗隆间骨折=下肢屈曲、短缩、外旋畸形，外旋可达90° •股骨干骨折=股骨干骨皮质不连续 •胫腓骨干骨折=胫腓骨干骨皮质不连续→骨筋膜室综合征 2.鉴别诊断 特殊疾病(软组织损伤、关节脱位、病理性骨折、桡神经-臂丛神经)。 3.进一步检查 ①影像科(骨折部位X线片、CT)， ②特殊检查(心电图、动脉超声、神经损伤-肌电图)。 ③术前检查：血型、血常规、凝血功能、肝肾功能电解质 4.治疗原则 ①对症治疗(止痛)， ②手术治疗(手法复位+固定)， ③后期处理(功能锻炼).
    • ♦肱骨外科颈骨折=大、小结节与肱骨干交界区，局部骨皮质不连续 ♦肱骨干骨折=肱骨干骨皮质不连续→桡神经损伤 ♦肱骨髁上骨折=肱骨髁上方骨皮质不连续+肘后三角关系正常 ♦桡骨远端骨折(Colles骨折)=“枪刺手”“银叉样”畸形 ♦骨盆骨折=骨盆挤压和分离试验阳性+休克 ♦股骨颈骨折=下肢屈曲、短缩、外旋畸形，外旋一般45°~60 ♦股骨转子间骨折=下肢屈曲、短缩、外旋畸形，外旋可达90° ♦股骨干骨折=股骨干骨皮质不连续 ♦胫腓骨干骨折=胫腓骨干骨皮质不连续→骨筋膜室综合征
    • 小儿+跌倒手掌着地史+肘部表现(肿胀、活动障碍、皮下瘀斑等)+肘后三角关系正常+可合并神经损伤表现(爪形手，垂腕，猿手)=肱骨髁上骨折
    • 小儿+跌倒手掌着地史+肘部表现(肿胀、活动障碍、皮下瘀斑等)+肘后三角关系正常+桡动脉缺血表现(手指剧烈疼痛、发凉发麻、搏动弱等)=骨筋膜室综合征
    • 中老年人+髋部外伤+患肢缩短、屈曲、外旋45-60°=股骨颈骨折
    • 中老年人+髋部外伤+髋部肿胀瘀斑+患肢缩短、明显外旋可达90°=股骨转子间骨折(股骨粗隆间骨折)
  • 关节脱位
    • 1.初步诊断 •肩关节脱位(前)=肩关节活动障碍+方肩畸形+Dugas征(+) •肘关节脱位(后)=肘后三角关系丧失 •桡骨小头半脱位=<5岁的儿童+上肢牵拉史+肘关节外侧压痛 •髋关节前脱位=屈曲、外展、外旋畸形 •髋关节后脱位=屈曲、内收、内旋崎形 2.鉴别诊断 特殊疾病(软组织损伤、关节骨折、病理性骨折)。 3.进一步检查 ①影像科(X线片、CT)， ②特殊检查(心电图)。 4.治疗原则 ①对症治疗(止痛)， ②手术治疗(手法复位、手术复位、康复训练)
    • ♦髋关节前脱位=屈曲、外展、外质畸形 ♦髋关节后脱位=屈曲、内收、内旋崎形(后)
      • 前外外，后内内
    • ①受伤史+方肩畸形+Dugas征阳性=肩关节脱位(前)
    • ②外伤史+肘后空虚+肘后三角关系失常(特有体征)=肘关节脱位(后)
    • ③乘汽车+翘二郎腿(受伤时屈膝、髋关节屈曲内收)+受伤后髋部剧痛+患肢内收内旋=髋关节后脱位
    • ④<5岁小儿+被牵拉史+哭闹+肘部疼痛活动受限=桡骨头半脱位
  • 颈椎病
    • 1.初步诊断 •神经根型颈椎病=颈肩痛，向上肢放射+牵拉试验(Eaton征)及压头试验(Spurling征)阳性 •脊髓型颈椎病=四肢乏力(下肢)，行走、持物不稳+病理征阳性 •椎动脉型颈椎病=眩晕、猝倒、头痛、视觉障碍、神经检查阴性 •交感神经型颈椎病=交感神经兴奋表现如头痛、头晕、心跳加速或交感神经抑制表现，如眼花、流泪、鼻塞等 2.鉴别诊断 ①四种类型颈椎病(神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型)相互鉴别， ②特殊疾病(胸廓出口综合征、肘管综合征、腕管综合征、尺管综合征等)。 3.进一步检查 ①影像科(颈部X线片) ， ②特殊检查(颈椎CT、MRI、椎动脉造影等) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(止痛)，脊髓型→神经营养药 ②手术治疗(脊髓型：禁忌按摩，手术解除脊髓压迫)。
    • ♦神经根型颈椎病=颈肩痛，向上肢放射+牵拉试验(Eaton征)及压头试验(Spurling征)阳性 ♦脊髓型颈椎病四肢乏力，行走、持物不稳+病理征阳性 ♦椎动脉型颈椎病=眩晕、猝倒、头痛、视觉障碍、神经检查阴性 ♦交感神经型颈椎病=交感神经兴奋表现如头痛、头晕、心跳加速或交感神经抑制表现，如眼花、流泪、鼻塞等
    • ①强调上肢的表现(“痛、麻、无力”)(上肢放射痛、上肢无力、前臂麻木、手指麻木)=神经根型颈椎病(最常见)
    • ②强调四肢、下肢的临床表现(“飘”)(四肢无力、走路站立不稳、持物不稳)+Hoffmann征、Babinski征阳性=脊髓型颈椎病
    • ③自主神经兴奋或抑制的表现(“慌”)(心率、血压、头痛、出汗异常)=交感神经型颈椎病
    • ④脑供血不足的表现(“晕”)(眩晕、头晕、猝倒)=椎动脉型颈椎病
  • 腰椎间盘突出症
    • 1.初步诊断 (1)诊断公式 腰椎间盘突出症=青壮男性+腰腿痛+直腿抬高试验阳性。 (2)定位诊断 2.鉴别诊断 特殊疾病(腰肌劳损、腰椎管狭窄症、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征等)。 3.进一步检查 ①影像科(腰椎X线片、CT、MRI) ， ②特殊检查(下肢血管超声→动脉狭窄) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(卧床休息、止痛)， ②药物治疗：非甾体抗炎药、神经营养药 ③手术治疗(髓核切除术)。
    • 弯腰劳动或长期坐位工作史+常在半弯腰持重或突然扭腰时出现腰痛、坐骨神经痛(下肢放射痛)+咳嗽、打喷嚏或用力排便等腹内压增高时加重+直腿抬高试验及加强试验均阳性=腰椎间盘突出症
• 风湿免疫系统
  • 系统性红斑狼疮
    • 1.初步诊断 系统性红斑狼疮=蝶形红斑或盘状红斑+多系统病变(口腔溃疡、胸腔积液、心包积液、蛋白尿等)+抗Sm抗体或抗dsDNA抗体(+)。 2.鉴别诊断 ①炎症(类风湿关节炎、慢性肾小球肾炎)， ②特殊疾病(白塞病、复发性溃疡)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能)， ②影像科(胸部X线、腹部B超)， ③特殊检查(抗体检查、肾活检)。 4.治疗原则 ①对症治疗(去除病因)， ②药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂→环磷酰胺)。
    • 发热+多关节肿痛+口腔溃疡+多系统(如肾脏、血液)损害+抗核抗体(ANA)或抗双链DNA抗体(dsDNA)抗体或抗sm抗体阳性=系统性红斑狼疮(SLE)
      • +狼疮肾炎
  • 类风湿关节炎
    • 1.初步诊断 类风湿关节炎=对称、多发、小关节肿痛+畸形、晨僵＞1h+抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)阳性或类风湿因子阳性。 2.鉴别诊断 ①炎症(骨关节炎)， ②特殊疾病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、血清阴性脊柱关节病)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能) ， ②影像科(双手关节、双膝关节) ， ③特殊检查(抗EN A抗体、抗dsDNA抗体、Coombs试验) ， ④鉴别检查(HLA-B27、骶髂关节X线片、血清铁、铁蛋白和总铁结合力)。 4.治疗原则 ①对症治疗(去除病因)， ②药物治疗(改变病情抗风湿药→甲氨蝶呤、 缓解症状药物→阿司匹林 免疫及生物治疗)。
    • 对称性双手小关节炎(腕、掌指、近端指间关节肿痛，晨僵常>1h)+皮下结节+双手X线(骨质疏松、关节间隙狭窄、骨质破坏、骨质融合等)+类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体阳性+血沉增快=类风湿关节炎(RA)
• 儿科疾病
  • 小儿肺炎
    • 1.初步诊断 支气管肺炎(细菌性可能性大)=小儿+发热+咳嗽、咳痪+肺部湿啰音+白细胞明显升高 支气管肺炎(支原体可能性大)=小儿+激性咳嗽+无痰液+白细胞一般不升高 2.鉴别诊断 炎症(病毒性肺炎、细菌性肺炎、急性支气管炎、毛细支气管炎、肺结核)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、血气分析)， ②影像科(胸部X线)， ③特殊检查(痰培养+药敏、PDD试验、抗酸杆菌试验)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧、止咳祛痰、维持水电解质平衡)， ②药物治疗(抗生素抗感染)， ③介入手术(雾化吸入)。
    • 支气管肺炎(细菌性可能性大)=小儿+发热+咳嗽、咳痪+肺部湿啰音+白细胞明显升高 支气管肺炎(支原体可能性大)=小儿+激性咳嗽+无痰液+白细胞一般不升高
  • 小儿腹泻
    • 1.初步诊断 2.鉴别诊断 ①炎症(细菌性腹泻)， ②特殊疾病(生理性腹泻、肠吸收功能障碍)。 3.进一步检查 ①检验科(血气分析、电解质)， ②特殊检查(病毒抗原检测、粪便细菌培养)。 4.治疗原则 ①对症治疗(饮食、维持水电解质平衡)，+补液治疗 ②药物治疗(抗生素、止泻剂、胃粘膜保护剂)。
    • 轮状病毒腹泻=秋季发病+蛋花汤样大便+无腥臭 诺如病毒腹泻=幼儿园群居性的腹泻 产毒性细菌引起的肠炎=水样或蛋黄汤样大便，混有黏液，量多 金黄色葡萄球菌腹泻=长期应用抗生素导致的菌群失调所致 真菌性腹泻=豆渣样大便
      • +脱水
    • 脱水程度与性质
      • 轻度脱水：哭时有泪
        • 低渗性脱水：Na<130mmol/L
      • 中度脱水：哭时少泪、四肢暖
        • 等渗性脱水：Na 130~150mmol/L
      • 重度脱水：哭时无泪、四肢冷
        • 高渗性脱水：Na>150mmol/L
  • 维生素D缺乏性佝偻病
    • 1.初步诊断 (1)诊断公式 维生素D缺乏性佝偻病=冬季出生+神经系统兴奋性增高+颅骨软化+方颅 (2)分期 初期(早期)：神经系统兴奋性增高：激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊等 活动期(激期)：方颅、颅骨软化恢复期临床症状和体征逐渐减轻或消失 后遗症期：残留不同程度的骨骼畸形 2.鉴别诊断 特殊疾病(其他佝偻病：肾性、黏多糖病、软骨营养不良、脑积水)。 3.进一步检查 ①检验科(血清钙、磷、碱性磷酸酶、肝肾功能)， ②影像科(骨X线片检查)。 ③特殊检查(维生素D3、甲状腺激素) 4.治疗原则 ①对症治疗(加强营养、添加辅食)， ②药物治疗(维生素D3、钙剂)。
    • 维生素D缺乏性佝偻病=冬季出生+神经系统兴奋性增高+颅骨软化+方颅 初期(早期)：神经系统兴奋性增高：激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊等 活动期(激期)：方颅、颅骨软化恢复期临床症状和体征逐渐减轻或消失 后遗症期：残留不同程度的骨骼畸形
  • 出疹性疾病
    • 1.初步诊断 •麻疹=发热3~4天后出疹+烦黏膜灰白色、粗糙点(Koplik斑) •风疹=疹子1天出齐+耳后淋巴结肿痛 •幼儿急疹=热退疹出(4个字) •水痘=丘疹、斑丘疹、水疱疹、结痂疹(“四世同堂”) •手足口病=手、足、口多发的溃疡 •猩红热(细菌)=草莓舌+苍白圈+帕氏线 2.鉴别诊断 特殊疾病(各种出疹性疾病相互鉴别、过敏性皮肤病)。 3.进一步检查 检验科(血常规、血生化、病毒特异性抗原和抗体检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(退热、隔离)， ②药物治疗(抗病毒；猩红热→抗生素治疗)。
    • ♦麻疹=发热3~4天后出疹+烦黏膜灰白色、粗糙点(Koplik斑) ♦风疹=疹子1天出齐+耳后淋巴结肿痛 ♦幼儿急疹=热退疹出 ♦水痘=丘疹、斑丘疹、水疱疹、结痂疹(“四世同堂”) ♦手足口病=手、足、口多发的溃疡 ♦猩红热(细菌)=草莓舌+苍白圈+帕氏线
      • +肺炎
  • 小儿惊厥
    • 1.初步诊断 单纯型热性惊厥=发热(T≥38℃)+全身发作+短暂发作+一次发热中发作1~2次+总次数≤4次 复杂型热性惊厥=发热(T≥38℃)+局限性发作+长时间发作+24小时内反复发作+总次数≥5次 维生素D缺乏性手足搐搦症=冬季出生+手足抽搐搦 2.鉴别诊断 特殊疾病(单纯型、复杂型热性惊厥；维生素D缺乏性手足搐搦症；中毒性脑病等)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、血气分析)， ②影像科(胸部X线)， ③特殊检查(脑CT、脑电图等)。 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧及密切观察)， ②药物治疗(止痉治疗)。
    • 单纯型热性惊厥=发热(T≥38℃)+全身发作+短暂发作+一次发热中发作1~2次+总次数≤4次 复杂型热性惊厥=发热(T≥38℃)+局限性发作+长时间发作+24小时内反复发作+总次数≥5次 维生素D缺乏性手足搐搦症=冬季出生+手足抽搐搦
      • +贫血(＜144)
  • 新生儿黄疸
    • 1.初步诊断 病理性黄疸=患儿一般情况不好+生后24小时以内出现+持续时间>2周 生理性黄疸=患儿一般情况良好+生后2~3天出现+多在2周内消退 2.鉴别诊断 特殊疾病(生理性黄疸、先天性胆道闭锁)。 3.进一步检查 ①检验科(血型、血型抗体) ， ②特殊检查(Coombs实验、血清胆红素测定)。 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧)， ②光照疗法， ③换血疗法。
    • 病理性黄疸=患儿一般情况不好+生后24小时以内出现+持续时间>2周 生理性黄疸=患儿一般情况良好+生后2~3天出现+多在2周内消退
• 传染病
  • 病毒性肝炎
    • 1.初步诊断 (1)诊断公式 甲型病毒性肝炎=低热、乏力、黄疸+不洁餐饮史+抗HAV-IgM(+) 乙型病毒性肝炎=低热、乏力、黄疸+HBsAg、HBeAg、抗HBe(+) 丙型病毒性肝炎=低热、乏力、黄疸+抗HCV-IgM(+) (2)分型 急性肝炎：急性黄疽型肝炎=<14日+黄疸+肝功能异常 慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年不愈者 重型肝炎 ①急性重型肝炎=发病时间(<14日) +凝血酶原活动度(PTA) <40% ②亚急性重型肝炎=发病时间(15日~26周) +凝血酶原活动度(PTA) <40% ③慢性重型肝炎=发病时间(>26周：半年) +凝血酶原活动度(PTA) <40% 2.鉴别诊断 ①炎症(其他类型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎)， ②癌症(胰头癌)， ③特殊疾病(胆结石、梗阻性黄疸、溶血性黄疸)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、尿常规、粪常规)， ②影像科(腹部B超)， ③特殊检查(乙肝病毒标志物：HBV DNA、肝穿刺活检)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、退黄治疗)， ②药物治疗(抗病毒药物)。
    • (1)诊断公式
      • 甲型病毒性肝炎=低热、乏力、黄疸+不洁餐饮史+抗HAV-IgM(+) 乙型病毒性肝炎=低热、乏力、黄疸+HBsAg、HBeAg、抗H Be(+) 丙型病毒性肝炎=低热、乏力、黄疸+抗HCV-IgM(+)
    • (2)分型
      • 急性肝炎：急性黄疽型肝炎=<14日+黄疸+肝功能异常 慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年不愈者 重型肝炎 ①急性重型肝炎=发病时间(<14日) +凝血酶原活动度(PTA) <40% ②亚急性重型肝炎=发病时间(15日~26周)+凝血酶原活动度(PTA)<40% ③慢性重型肝炎=发病时间(>26周) +凝血酶原活动度(PTA) <40%
  • 细菌性痢疾
    • 1.初步诊断 急性细菌性痢疾=不洁饮餐史+左下腹痛+黏液脓血便+里急后重+发病时间数天或数周 慢性细菌性痢疾=不洁饮餐史+左下腹痛+黏液脓血便+里急后重+发病时间60天 中毒性细菌性痢疾=2~7岁小孩+休克表现+腹泻 2.鉴别诊断 ①炎症(其他细菌性肠道感染：溃疡性结肠炎)， ②特殊疾病(急性阿米巴痢疾、食物中毒、直肠结肠癌)。 3.进一步检查 ①检验科(血电解质、肝肾功能检查、血气分析)， ②特殊检查(粪培养+药敏、粪便中找溶组织阿米巴滋养体)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持、隔离、维持水电解质平衡)， ②药物治疗(抗生素抗感染)。
    • 急性细菌性痢疾=不洁饮餐史+左下腹痛+黏液脓血便+里急后重+发病时间数天或数周 慢性细菌性痢疾=不洁饮餐史+左下腹痛+黏液脓血便+里急后重+发病时间60天 中毒性细菌性痢疾=2~7岁小孩+休克表现+腹泻
  • 流行性脑膜炎
    • 1.初步诊断 流行性脑脊髓膜炎(属化脓性脑膜炎)=冬春季发病+寒战高热+头痛+呕吐+皮肤瘀点瘀斑+脑膜炎刺激征阳性。(皮肤的瘀点瘀斑是和流行性乙型脑炎的主要鉴别点) 2.鉴别诊断 炎症(其他细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎相互鉴别、中毒型菌痢)。 3.进一步检查 ①检验科(血生化检查) ， ②影像科(脑CT或MRI) ， ③特殊检查(脑脊液检查、病原学检查) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(限制液体、维持水电解质平衡)， ②药物治疗(抗生素、降颅内压、糖皮质激素)。
    • 流行性脑脊髓膜炎(属化脓性脑膜炎)=冬春季发病+寒战高热+头痛+呕吐+皮肤瘀点瘀斑+脑膜炎刺激征阳性。(皮肤的瘀点瘀斑是和流行性乙型脑炎的主要鉴别点)
      • 化脓性脑膜炎(流脑可能性大)
  • 艾滋病
    • 1.初步诊断 艾滋病=吸毒史、输血史+低热+抗HIV抗体(+) ， 2.鉴别诊断 ①炎症(病毒性肝炎、结核)， ②癌症(恶性淋巴瘤)。主诉皮疹：带状疱疹、单纯疱疹、药物疹 3.进一步检查 ①检验科(肝功能、肝炎病毒学)， ②影像科(胸X线)， ③特殊检查(骨髓检查、淋巴结活检术、血液T淋巴细胞(CD4'和CD8))。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持) ， ②药物治疗(抗HIV治疗) ， ③处理并发症(化疗) 。
    • 艾滋病=吸毒史、输血史+低热+抗HIV抗体(+)
      • 艾滋病(有肉瘤)，Kaposi肉瘤待除外
  • 肾综合征出血热
    • 1.初步诊断 肾综合征出血热=发热+胸部出血点+尿蛋白(+)+异型淋巴细胞。 分期：发热期、休克期、少尿期、多尿期、恢复期。 2.鉴别诊断 特殊疾病(登革热、钩体病、病毒性肝炎、伤寒、感染中毒性休克/败血症等)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、血生化) ， ②特殊检查(汉坦病毒IgM抗体) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(支持治疗)， ②药物治疗(抗病毒治疗)， ③介入治疗(血液透析)
    • 肾综合征出血热=发热+胸部出血点+尿蛋白(+)+异型淋巴细胞。 分期：发热期、休克期、少尿期、多尿期、恢复期。
• 其他
  • 软组织急性化脓性感染
    • 1.初步诊断 2.鉴别诊断 炎症(丹毒、疖、痈、蜂窝织炎、淋巴管炎等相互鉴别) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②特殊检查(脓性分泌物细菌学检查、细菌培养+药敏)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持、休息)， ②药物治疗(抗生素抗感染)， ③手术治疗(切开引流)。
    • 疖=单个毛囊炎症 痈=多个毛囊炎症，好发于背部 +糖尿病 蜂窝织炎=局部红肿，界限不清楚，好发于皮肤、肌肉、阑尾 丹毒=局部红肿，未化脓，与周围组织界限清楚，好发于下肢 脓性指头炎=手指或脚趾红肿热痛伴有波动感 甲沟炎=一侧甲沟红肿、压痛
      • +2型糖尿病
  • 急性乳腺炎
    • 1.初步诊断 急性乳腺炎=哺乳期+乳房红、肿、热、痛、功能障碍+局部波动感。 2.鉴别诊断 ①炎症(乳房结核、浆细胞性乳腺炎)， ②癌症(炎性乳癌)， ③特殊疾病(乳腺囊性增生病)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能电解质)， ②死像科(乳腺B超)， ③特殊检查(诊断性穿刺、细菌培养和药敏)。 4.治疗原则 ①对症治疗(局部热敷、吸尽乳房)， ②药物治疗(抗生素抗感染)， ③介入手术(穿刺引流)， ④手术治疗(切开引流)， ⑤预防及处理并发症(防止乳汁淤积)。
    • 哺乳期妇女(多是初产妇)+乳房红肿热痛+全身中毒症状(寒战高热、WBC↑)=急性乳腺炎
  • 乳腺癌
    • 1.初步诊断 •乳腺癌=中老年女性+乳房无痛性肿块+腋窝淋巴结肿大 •炎性乳癌=乳腺弥漫性增大，皮肤红、肿、热、痛+腋窝淋巴结肿大 •乳头湿疹样乳腺癌(Paget病)=乳头、乳晕部位皮肤发红，轻度糜烂，有浆液性渗出而潮湿，有时还覆盖黄褐色鳞屑状痂皮，病变皮肤变硬、增厚，早期无肿块 2.鉴别诊断 ①炎症(乳腺炎)， ②肿瘤(乳房纤维腺瘤)， ③特殊疾病(乳腺囊性增生症). 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质)， ②影像科(乳腺X线片钼靶、B超检查)， ③特殊检查(针吸穿刺细胞学检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(化疗/放疗、内分泌治疗/靶向治疗)， ③手术治疗(手术切除)。
    • 中老年妇女+乳房局部的炎性表现(红肿热但无痛，易误诊为急性乳腺炎)+乳房无明显肿物包块+常有腋窝淋巴结肿大(乳腺癌的淋巴结转移)=炎性乳腺癌
    • ♦乳腺癌=中老年女性+乳房无痛性肿块+腋窝淋巴结肿大 ♦炎性乳癌=乳腺弥漫性增大，皮肤红、肿、热、痛+腋窝淋巴结肿大 ♦乳头湿疹样乳腺癌(Paget病)=乳头、乳晕部位皮肤发红，轻度糜烂，有浆液性渗出而潮湿，有时还覆盖黄褐色鳞屑状痂皮，病变皮肤变硬、增厚，早期无肿块
  • 中毒
    • 一氧化碳中毒
      • 1.初步诊断 一氧化碳中毒=嘴唇呈现为樱桃红色+一氧化碳接触史(煤炉或汽车内) 2.鉴别诊断 ①其他中毒鉴别(急性有机磷农药中毒、镇静催眠药中毒)。 ②中枢神经：脑血管病、中枢神经系统感染、 ③全身病变导致的昏迷：肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒 3.进一步检查 ①检验科(血糖、肝肾功能、心肌酶、血气分析)， ②特殊检查(碳氧血红蛋白、排泄物或呕吐物毒物及代谢产物测定)， ③鉴别检查(头颅CT). 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧)， ②药物治疗(高压氧治疗)， ③介入手术(机械通气)， ④预防(防止脑水肿、并发症)。
      • 一氧化碳中毒=嘴唇呈现为樱桃红色+一氧化碳接触史(煤炉或汽车内)
    • 有机磷农药中毒
      • 1.初步诊断 急性有机磷农药中毒=有机磷接触史+大蒜味+M、N样症状(针尖样瞳孔)+胆碱酯酶活力。 2.鉴别诊断 ①其他中毒鉴别(一氧化碳中毒、镇静催眠药中毒)。 ②中枢神经：脑血管病、中枢神经系统感染、 ③全身病变导致的昏迷：肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症昏迷 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、血电解质检查，血氨、血糖)， ②影像科(心电图)， ③特殊检查(胆碱酯酶活力测定)， ④鉴别检查(颅脑CT、排泄物或呕吐物毒物及代谢产物测定)。 4.治疗原则 ①对症治疗(清除体内毒物：洗胃、导泻药)， ②药物治疗(抗胆碱药物、胆碱酯酶复活剂)， ③介入手术(必要时机械通气)。
      • 急性有机磷农药中毒=有机磷接触史+大蒜味+M、N样症状(针尖样瞳孔)+胆碱酯酶活力。
    • 镇静催眠药中毒
      • 1.初步诊断 ①镇静催眠药中毒=昏迷+镇静催眠药物服用病史。 ②镇静催眠药分为四种： 巴比妥类药物中毒(如苯巴比妥)： 苯二氮卓类药物中毒(如地西泮、艾司唑仑等)； 非巴比妥非苯二氮卓类药物中毒(如佐匹克隆等)： 吩噻嗪类药物中毒(如氯丙嗪等)， 2.鉴别诊断 ①其他中毒鉴别(不同镇静催眠药中毒、一氧化碳中毒、镇静催眠药中毒)。 ②中枢神经：脑血管病、中枢神经系统感染、 ③全身病变导致的昏迷：肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症昏迷 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像学检查(脑CT)， ③特殊检查(毒物测定). 4.治疗原则 ①对症治疗(催吐及导泻)， ②药物治疗(受体拮抗剂治疗)。
      • ①镇静催眠药中毒=昏迷+镇静催眠药物服用病史。 ②镇静催眠药分为四种： 巴比妥类药物中毒(如苯巴比妥)： 苯二氮卓类药物中毒(如地西泮、艾司唑仑等)； 非苯二氮卓类药物中毒(如佐匹克隆等)： 吩噻嗪类药物中毒(如氯丙嗪等)，

呼吸系统

• 慢性阻塞性肺疾病
  • 1.初步诊断 •慢性阻塞性肺疾病=中老年人+反复咳嗽咳痰N年+无咯血+桶状胸+FEV1/FVC<70% •气胸=胸痛+呼吸困难+鼓音+患肺呼吸音减弱 •慢性肺源性心脏病=颈静脉怒张+双下肢水肿+右心室肥厚 •Ⅱ型呼吸衰竭=Pa02<60mmHg， PaCO2>50mmHg •肺性脑病=COPD+昏迷、神志不清 2.鉴别诊断 ①炎症(肺结核、支气管扩张)， ②癌症(肺癌)， ③特殊疾病(支气管哮喘)。 3.进一步检查 ①检验科(血电解质、肝肾功能)， ②影像科(胸部X线、心电图、超声心动图检查) ③特殊检查(肺功能) ， ④与鉴别诊断相关的检查(PPD试验) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧、止咳、祛痰)， ②药物治疗(支气管舒张剂)， ③介入手术(机械通气)， ④手术治疗(肺移植手术)， ⑤预防及处理并发症(戒烟、健康教育)。
  • 分期(稳定期/急性加重期)
    • 慢性阻塞性肺疾病=中老年人+反复咳嗽咳痰N年+无咯血+桶状胸+FEV1/FVC<70%
    • 急性加重期=+发热(肺部湿啰音)
  • COPD的并发症
    • 气胸=胸痛+呼吸困难+鼓音+患肺呼吸音减弱
    • 慢性肺源性心脏病=颈静脉怒张+双下肢水肿+右心室肥厚
    • Ⅱ型呼吸衰竭=Pa02<60mmHg， PaCO2>50mmHg
    • 肺性脑病=COPD+昏迷、神志不清
• 支气管哮喘
  • (1)诊断公式 支气管哮喘=青年人+反复发作喘息并可自行缓解+夜间或凌晨加重+双肺广泛哮鸣音 (2)支气管哮喘的分期：急性加重期和稳定期 2.鉴别诊断 ①炎症(慢性阻塞性肺疾病) ②特殊疾病(急性左心衰竭、气道阻塞、心源性哮喘) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、嗜酸性粒细胞) ②影像科(胸部X线片、心电图、超声心动图) ③特殊检查(肺功能、皮肤变应原检测) 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧、脱离变应原) ②药物治疗(支气管扩张剂、糖皮质激素) ③介入手术(机械通气) ④预防(健康教育)
  • 支气管哮喘=青年人+反复发作喘息、胸闷、呼吸困难等并可自行缓解+夜间或凌晨加重+双肺广泛哮鸣音
• 支气管扩张症
  • 1.初步诊断 (1)诊断公式支气管扩张=反复发作咳嗽、咳痰+咳血+“双轨征” (2)支气管哮喘的分期：急性加重期和稳定期。 2.鉴别诊断 ①炎症(肺结核、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病) ②癌症(肺癌) ③特殊(支气管哮喘) 3.进一步检查上 ①检验科(肝肾功能、电解质及血气分析) ②影像科(胸部X线、心电图、超声心动图) ③特殊检查(胸部HRCT、支气管镜检查) ④与鉴别诊断相关的检查(PPD试验、肺功能) 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧、营养支持) ②药物治疗(抗生素) ③介入手术(支气管动脉栓塞术) ④手术治疗(手术切除) ⑤预防及处理并发症(健康教育)
  • 幼年起病+百日咳、麻疹病史+慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血+病变部位固定的局限性湿哕音+杵状指+“双轨征”=支气管扩张症
    • +肺炎
• 肺炎
  • 1.初步诊断 •肺炎=咳嗽、咳痰+发热+肺部湿啰音+胸片渗出影 •肺炎链球菌肺炎=青壮年+寒战高热+铁锈色痰+大片状渗出影 •金黄色葡萄球菌肺炎=老年人+咳嗽+脓黄痰+小空洞 •肺炎支原体肺炎=青少年+刺激性咳嗽+无痰液 •克雷伯菌肺炎=中老年人+砖红色胶冻状痰+叶间隙弧形下坠 2.鉴别诊断 ①炎症(不同类型肺炎、肺结核、肺脓肿)， ②癌症(肺癌)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(胸部X线、CT、支气管镜)， ③特殊检查(痰细菌学培养+药敏试验) ④与鉴别诊断相关的检查(PPD试验) 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧、止咳、营养支持)， ②药物治疗(抗生素)， ③介入手术(机械通气)， ④预防(并发症)。
  • 青壮年+受凉或淋雨后+寒战、高热+铁锈色痰+口角或鼻周单纯疱疹+胸片肺实变影、支气管充气征+肺部听诊可闻及“支气管呼吸音”=链球菌肺炎
  • 老年人+寒战高热+砖红色胶冻样痰+胸片示“蜂窝状脓肿+肺大片影+叶间隙下坠”=克雷伯杆菌肺炎
  • 儿童青少年+病前旅游史+起病缓、低热+咽痛、肌痛+胸片可见“斑片状阴影”=支原体肺炎
  • 老年人+寒战、高热+胸片可见肺下叶“斑片状阴影”=军团菌肺炎
  • +胸腔积液
• 肺结核
  • 1.初步诊断 •肺结核=低热、盗汗、乏力、纳差+抗生素治疗无效。 •原发性肺结核=儿童+低热、盗汗+X线片“哑铃状”改变 •急性粟粒性肺结核=婴幼儿和青少年+全肺粟粒状结节 •浸润性肺结核=成人+低热、盗汗、乏力、纳差 •结核性胸膜炎=成人+低热、盗汗+胸膜摩擦音、摩擦感 •纤维空洞性肺结核=成人+低热、盗汗+胸片厚壁空洞 •干酪样肺炎=高热+胸片大面积的均匀一致磨玻璃状阴影 2.鉴别诊断 ①炎症(肺炎、肺脓肿、COPD) ②癌症(肺癌) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析) ②影像科(胸部X线、CT) ③特殊检查(PPD试验、痰找结核杆菌或抗酸染色) 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧、加强营养)， ②药物治疗(抗结核治疗：早期、联合、规律、全程、适量)， ③预防(并发症)。
  • 肺结核=低热、盗汗、乏力、纳差+抗生素治疗无效
  • 结核性胸膜炎=成人+低热、盗汗+胸膜摩擦音、摩擦感
    • +胸腔积液
  • ♦原发性肺结核=儿童+低热、盗汗+X线片“哑铃状”改变 ♦急性粟粒性肺结核=婴幼儿和青少年+全肺粟粒状结节 ♦浸润性肺结核=成人+低热、盗汗、乏力、纳差 ♦纤维空洞性肺结核=成人+低热、盗汗+胸片厚壁空洞 ♦干酪样肺炎=高热+胸片大面积的均匀一致磨玻璃状阴影
• 肺栓塞
  • 1.初步诊断 •肺栓塞=一侧下肢水肿+突发胸痛+P2>A2 2.鉴别诊断 ①本系统特殊疾病(气胸) ②其他系统特殊疾病(冠心病、主动脉夹层) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质) ②影像科(胸部X线、CT、下肢静脉超声) ③特殊检查(CT肺动脉造影等、D-二聚体) 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧等对症治疗) ②药物治疗(溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗) ③必要时手术治疗 ④预防(并发症)。
  • 突发呼困(急促)、胸痛+颈静脉怒张+一侧下肢水肿+P2>A2=急性肺栓塞 (动脉血气特点：PaO2↓，PaCO2↓，pH↑)
    • +呼衰+右心衰 +下肢静脉曲张 /深静脉血栓形成
• 肺癌
  • 1.初步诊断 支气管肺癌=中老年人+刺激性咳嗽+痰中带血+胸片示占位性病变 2.鉴别诊断 ①炎症(肺炎、肺结核、肺脓肿)， ②特殊疾病(支气管扩张、支气管哮喘)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(胸部X线、CT)， ③特殊检查(肿瘤标志物、多部位检查了解有无转移)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧等对症治疗)， ②药物治疗(抗生素抗感染、化疗)， ③手术治疗(手术切除病变)， ④预防(并发症)。
  • 支气管肺癌=中老年人+刺激性咳嗽+痰中带血+胸片示占位性病变
    • +阻塞性肺炎
• 呼吸衰竭
  • 1.初步诊断 Ⅰ型呼吸衰竭=Pa02<60mmHg不伴有PaCO2>50mmHg(多见于重症肺炎) Ⅱ型呼吸衰竭=Pa02<60mmHg伴有PaCO2>50mmHg(多见于COPD) 2.鉴别诊断 本章节呼吸衰竭诊断多为继发的并发症， 主要与原发疾病进行鉴别诊断 (COPD、支气管哮喘、支扩、肺脓肿、肺结核、肺癌) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(胸部X线、CT) ③特殊检查(头颅CT排除脑血管病)。 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧、纠正水电解质紊乱)， ②药物治疗(给予相应药物)， ③介入手术(机械通气)。
  • 血气分析PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg=呼吸衰竭
    • 一般不作主诊断出现
  • COPD(慢性或反复咳嗽.咳痰N年.吸烟史)+肺的表现(听诊双肺呼吸音低、X线示双肺透亮度增加+桶状胸等肺气肿表现)+右心室肥大右心功能不全表现[颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性等]+肺动脉高压体征(P2亢进或P2>A2)=慢性肺源性心脏病(慢性肺心病)
• 胸腔积液和脓胸
  • 1.初步诊断 •结核性胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+低热、盗汗+胸水ADA>45U/L •恶性胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+胸水ADA<45U/L+LDH>500U/L •类肺炎性胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+胸水中性粒细胞升高 •结缔组织疾病所致胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+系统性红斑狼疮的疾病病史 •急性脓胸=寒战、高热+肺部叩诊实音、浊音+纵隔向健侧移位 •慢性脓胸=寒战、高热+肺部叩诊实音、浊音+纵隔向患侧移位 2.鉴别诊断 四种不同类型胸腔积液相互鉴别 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科斗(B超、胸部X线、CT)， ③特殊检查(胸腔穿刺、胸水活检) 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧等)， ②药物治疗(抗结核、放化疗)， ③介入手术(胸腔穿刺抽液)， ④手术治疗(必要时手术治疗)。
  • 呼吸困难、伴有胸痛和咳嗽胸闷等=胸腔积液症状； 患侧胸廓饱满、语音震颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失+气管向健侧移位=胸腔积液体征
    • ➊胸水ADA>45U/L(尤其>100U/L)+低热、盗汗=结核性胸水
    • ❷胸水ADA>45U/L+胸水WBC升高>I0x10%/L+高热+脓性(黄脓性)=脓胸
    • ③胸水ADA<45U/L.+无发热+血性胸水=恶性胸水
  • ♦结核性胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+低热、盗汗+胸水ADA>45U/L ♦恶性胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+胸水ADA<45U/L+LDH>500U/L ♦类肺炎性胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+胸水中性粒细胞升高 ♦结缔组织疾病所致胸腔积液=呼吸困难+肺部叩诊实音、浊音+系统性红斑狼疮的疾病病史 ♦急性脓胸=寒战、高热+肺部叩诊实音、浊音+纵隔向健侧移位 ♦慢性脓胸=寒战、高热+肺部叩诊实音、浊音+纵隔向患侧移位
    • 结核性渗出性胸膜炎(胸痛)
• 气胸
  • 1.初步诊断 •自发性气胸=无明显外伤+突发呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音 •闭合性气胸=外伤+突发呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音 •张力性气胸=呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音+气管移向健侧、皮下气肿 •开放性气胸=呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音+纵隔扑动 2.鉴别诊断 三种不同类型气胸相互鉴别 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(胸部X线、CT)， ③特殊检查(诊断性胸腔穿刺)。 4.治疗原则 ①对症治疗(镇痛)， ②药物治疗(抗生素)， ③介入手术(胸腔闭式引流术)， ④手术治疗(开胸探查)。
  • ♦自发性气胸=无明显外伤+突发呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音 ♦闭合性气胸=外伤+突发呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音 ♦张力性气胸=呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音 +气管移向健侧、皮下气肿(握雪感、捻发音) ♦开放性气胸=呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音+纵隔扑动
    • +肺损伤(咳血) +血胸
• 胸部闭合性损伤
  • 1.初步诊断 •多根多处肋骨骨折=外伤史+呼吸困难+反常呼吸+连枷胸 •血胸=外伤史+呼吸困难+肺部叩诊实音+肋膈角消失或变钝 2.鉴别诊断 特殊疾病(气胸、心脏压塞、单根单处骨折). 3.进一步检查 ①检验科(血常规、血生化)， ②影像科(B超、胸部X线、CT)， ③特殊检查(胸腔穿刺术)。 4.治疗原则 ①对症治疗(固定胸廓、止痛；抗休克治疗)， ②药物治疗(抗生素)， ③介入手术(胸腔闭式引流术) ④手术治疗(开胸探查)、防治并发症
  • ♦多根多处肋骨骨折=外伤史+呼吸困难+反常呼吸+连枷胸 ♦血胸=外伤史+呼吸困难+肺部叩诊实音+肋膈角消失或变钝
    • +软组织挫伤(皮肤挫伤)

循环系统

• ①心力衰竭
  • 1.初步诊断 •慢性左心衰竭=长期心脏病史+劳力性呼吸困难+肺部湿啰音 •慢性右心衰竭=长期心脏病史+下肢水肿、肝大+肝颈静脉回流征阳性 •慢性全心衰竭=同时出现左心衰和右心衰表现 •急性左心衰竭=心脏病病史+咳粉红色泡沫状痰+肺部湿啰音 NYHA分级(非急性心肌梗死患者) Ⅰ级：有心脏病，体力活动不受限 Ⅱ级：有心脏病，体力活动轻度受限 Ⅲ级：有心脏病，体力活动明显受限 Ⅳ级：有心脏病，休息时就有症状 Killip分级(急性心肌梗死患者) Ⅰ级：有心脏病，体力活动不受限 Ⅱ级：肺部有湿啰音范围<1/2肺野 Ⅲ级：肺部有湿啰音范围>1/2肺野 Ⅳ级：休克 2.鉴别诊断 ①特殊疾病(左心衰、右心衰、全心衰相互鉴别) ②支气管哮喘、心绞痛、肺栓塞、主动脉夹层 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(胸部X线、心电图、超声心动图) ③特殊检查(心钠肽BNP、心肌坏死标记物) 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧)， ②药物治疗(端坐位脚下垂，强心利尿打吗啡、扩血管) ③预防(二级预防：上呼吸道感染)
  • 诊断
    • ♦急性左心衰竭=心脏病病史+咳粉红色泡沫状痰+肺部湿啰音
    • 肺淤血表现(不能平卧，不同程度呼吸困难，双肺底湿啰音)+心界向左下扩大=慢性左心衰
    • 体循环淤血表现(颈静脉充盈或怒张、双下肢水肿、腹胀、食欲下降、肝大如肝肋下2cm、肝颈静脉回流征阳性)=慢性右心衰
    • +冠心病(陈旧性心梗) +心脏扩大
  • 分级
    • NYHA分级(非急性心肌梗死患者)
      • Ⅰ级：有心脏病，体力活动不受限 Ⅱ级：有心脏病，体力活动轻度受限 Ⅲ级：有心脏病，体力活动明显受限 Ⅳ级：有心脏病，休息时就有症状
    • Killip分级(急性心肌梗死患者)
      • Ⅰ级：有心脏病，体力活动不受限 Ⅱ级：肺部有湿啰音范围<1/2肺野 Ⅲ级：肺部有湿啰音范围>1/2肺野 Ⅳ级：休克
• ②心律失常
  • 1.初步诊断 •阵发性室上性心动过速=青年人+突发突止 •心房颤动=第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短绌 •室性期前收缩=提前出现宽大畸形QRS波 •心室颤动=大小不一的QRS波， 无法辨认QRS波 •三度房室传导阻滞=心率30~40次/分++下壁心肌梗死 2.鉴别诊断 特殊疾病(各种不同类型的心律失常相互鉴别) •窦速、室速、室上速、房颤、室颤、房扑 •冠心病、甲亢 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(心电图、超声心动图)， ③特殊检查(24小时动态心电图、运动负荷试验) ④鉴别诊断相关检查(冠脉造影、甲状腺功能) 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧)， ②药物治疗(房颤要用胺碘酮；室上速首选腺苷、维拉帕米；室性心律失常首选利多卡因等) ③介入手术(休克就进行电除颤，除了室颤是非同步电除颤，其余都是同步电除颤)。 ④根治性手术(射频消融术)
  • 快速心律失常
    • P波为窦性+心房率=心室率>100次/分+QRS波形态、时限正常+P-R间期正常(0.12~0.20秒)=窦性心动过速
    • 青中年患者+阵发性心慌(或心悸)+突发突止+QRS波呈室上型、未见明显P波或逆行P波、心室律绝对规则=阵发性室上性心动过速(室上速)
    • 第一心音强弱不等、心室律绝对不齐(不规则，心律完全不整)、脉搏短细(即脉率＜心率)=心房颤动(房颤)
    • 突发性心慌+既往发作史+连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波(时限>0.12秒)+心室夺获或室性融合波=室性心动过速(室速)
    • +阵发性 +高血压/几级/低、中、高、很高危
  • 房室传导阻滞
    • ①P波后均有QRS波(无QRS波脱落)+PR间期延长>0.20秒=一度房室传导阻滞
    • ❷PR间期进行性延长直到一个P波受阻不能下传心室(QRS波脱落)+包含受阻P波在内的长RR间期小于正常窦性PP间期的两倍=二Ⅰ度型房室传导阻滞
    • ③QRS波脱落前PR间期恒定不变+包含受阻P波在内的长RR间期等于正常窦性PP间期(或RR间期，正常情况下RR间期等于PP间期)的整数倍=二度Ⅱ型房室传导阻滞
    • ④P波与QRS波无关+心室率30-60次/分+听诊可有大炮音=三度房室传导阻滞
• ③冠心病
  • 1.初步诊断(先扣“大帽子”冠状动脉粥样硬化性心脏病) 2.鉴别诊断 ①特殊疾病(心绞痛、心肌梗死相互鉴别) ②主动脉夹层、肺栓塞、自发性气胸、急性脑血管病、胸膜炎、胆道疾病、胃食管返流、心律失常(药物性、电解质紊乱性、甲减) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(胸片、心电图、超声心动图、动态心电图) ③特殊检查(心肌酶、冠脉造影、心电图负荷试验) ④鉴别检查(胃镜) 4.治疗原则 ①对症治疗(止痛)， ②药物治疗(溶栓、抗血小板、抗凝治疗) ③介入手术(冠脉支架手术)，/心肌再灌注治疗 ④手术治疗(开胸心脏搭桥)， ⑤预防(二级预防)。
  • 中老年患者+胸痛(胸部压抑感)常持续3~5min+向咽部放射或咽部发紧+服用硝酸甘油缓解或自行缓解+ST段水平下移=稳定型心绞痛
  • 中老年患者+夜间胸痛(胸部压抑感)常持续10~30min(可自行缓解)+向咽部放射或咽部发紧+发作时心电图ST段一过性弓背向上抬高=变异型心绞痛
  • +NYHA分级(非急性) +Killip分级(急性心梗) +冠脉搭桥术后 +急性下壁心梗 +(3度房室传导阻滞：大炮音)
  • 胸痛(心前区剧烈疼痛，也可为夜间痛，持续时间常>30min)+服用硝酸甘油不缓解(区别于变异型心绞痛)+ST段弓背向上抬高=急性心肌梗死(ST段抬高型心肌梗死)
    • 非ST段抬高："非=不能=禁忌"溶栓
• ④高血压
  • 2.鉴别诊断 •特殊疾病(继发性高血压、冠心病、脑血管病) •慢性心衰、椎动脉型颈椎病、偏头痛 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(心电图、24h动态心电图、超声心动图) ③鉴别检查(眼底检查、脑CT、颈椎MRI) 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧)， ②药物治疗(抗高血压药物治疗)， ③预防(健康教育防止并发症)。
  • 分级
    • • 收缩压和(或)舒张压≥140/90mmHg 未服用降压药情况下3次非同日， 多次血压的测定所得的平均值
  • 分层
    • • ♦危险因素： 高龄、高血糖、高血脂 ♦临床并发症： ①脑血管病；②心脏疾病(心梗、心衰) ③肾疾病；④周围血管病； ⑤视网膜病变；⑥糖尿病
• ⑤心脏瓣膜病
  • 1.初步诊断 •二尖瓣狭窄=心尖部舒张期的隆隆样杂音 •二尖瓣关闭不全=心尖部收缩期的杂音 •主动脉瓣狭窄=胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3肋间收缩期杂音 •主动脉瓣关闭不全=胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3肋间舒张期杂音 2.鉴别诊断 ①炎症(感染性心内膜炎、风湿热、心肌炎)， ②特殊疾病(冠心病、心肌病、先心病、支气管哮喘) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(胸部X线、心电图)， ③特殊检查(超声心动图、血沉、ASO、抗O抗体)。 ④鉴别检查(肺功能、血培养+药敏试验) 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧)， ②药物治疗(利尿、扩血管)， ③介入手术(心瓣膜介入手术)， ④手术治疗(瓣膜置换手术)， ⑤预防(二级预防)。
  • ①呼吸困难(劳力性.阵发性、夜间端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大量咯血粉红色泡沫痰+梨形心+心尖区舒张期隆隆样杂音+可有Graham-Steell杂音=二狭
  • ②急性左心衰/慢性晚期出现的左心衰或全心衰+心尖区收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导=二闭
  • ③“呼吸困难+心绞痛+晕厥"(主狭三联征)+主动脉瓣听诊区(胸骨右缘第2肋2间或胸骨左缘第3肋间)收缩期喷射样杂音并向颈部传导=主狭
  • ④心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+周围血管征(如水冲脉、Musset征、毛细血管搏动征股动脉枪击音及Duroziez征等)+主动脉瓣区舒张期叹气样杂音+可有Austin-Flint杂音=主闭
  • 原有心瓣膜病变(如风心病或二尖瓣脱垂史，或既往有心脏杂音)+发热+心脏杂音=亚急性感染性心内膜炎
  • 大帽子"风湿性心脏病" +感染性心内膜炎 +心脏扩大 +心功能
• ⑥结核性心包炎
  • 1.初步诊断 结核性心包炎=低热、盗汗+呼吸困难+心界向两侧扩大+心音遥远。 2.鉴别诊断 特殊疾病(全心衰、扩张型心肌病、病毒性心肌炎)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(心电图、超声心动图)， ③特殊检查(心包穿刺) ④鉴别检查：PDD试验、痰培养+药敏试验 4.治疗原则 ①对症治疗(卧床、吸氧)， ②药物治疗(相应药物)， ③介入手术(心包穿刺引流)。
  • 结核性心包炎=低热、盗汗+呼吸困难+心界向两侧扩大+心音遥远
  • 全心衰(左心衰+右心衰)表现+心界向两侧扩大+奇脉(吸停脉，脉搏随呼吸强弱不等)=大量心包积液(心脏压塞)
  • +肺结核 +心包积液

消化系统

• 胃食管反流病
  • 1.初步诊断 胃食管反流病=胸骨后反酸、胃烧灼感+抗酸药物有效 2.鉴别诊断 ①癌症(食管肿瘤：食管癌)， ②特殊疾病(消化性溃疡、贲门失迟缓症、冠心病)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(食管钡餐造影)， ③特殊检查(胃镜、24小时食管pH值、食管测压)， ④与鉴别诊断相关的检查(心电图、运动负荷试验) 4.治疗原则 ①对症治疗(改善生活方式)， ②药物治疗(抑酸剂、促胃肠动力药)， ③介入手术(胃镜)， ④手术治疗(手术)。
  • 胸骨后(反酸、烧心、烧灼感、胸痛)+胸痛加重或减轻的因素(在卧位、弯腰前倾或腹压增高如咳嗽排便时可加重，坐起或站立后症状可有减轻)=胃食管反流病
    • 空腔：钡餐+镜
• 食管癌
  • 1.初步诊断 食管癌=进行性吞咽困难+消瘦、贫血貌、体重下降。 2.鉴别诊断 ①炎症(胃食管反流病、其他原因引起的食管良性狭窄)， ②肿瘤(食管良性肿瘤)， ③特殊疾病(贲门失迟缓症、胃底食管静脉曲张、幽门梗阻) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(胃镜、钡餐；B超、胸部X线、CT检查)， ③特殊检查(淋巴结活检) 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(放疗)， ③手术治疗(开胸手术)
  • 食管癌=进行性吞咽困难+消瘦、贫血貌、体重下降+左锁骨淋巴结转移
    • +失血性贫血
• 胃炎
  • 1.初步诊断 •急性胃炎(急性胃黏膜病变) =NSAIDs/刺激性食物、酒精+呕血/黑粪 •慢性浅表性胃炎=上腹部不适+恶心、嗳气+胃黏膜充血、色泽红白相间，以红为主 •慢性萎缩性胃炎=上腹部不适+恶心、嗳气+胃黏膜皱襞平坦、色泽红白相间，以白为主 2.鉴别诊断 ①炎症(胆囊炎、胰腺炎)， ②胃炎相互鉴别：A型/B型/急性胃炎/慢性浅表性胃炎 ③特殊疾病(消化性溃疡、胃癌)。 ④A型胃炎合并巨幼贫：→溶血性贫血、骨髓增生异常综合症 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②特殊检查(胃镜+活检、钡餐；Hp相关检查/叶酸、VB12抗体)， ③与与鉴别诊断相关的检查(血、尿淀粉酶；腹部B超)。 4.治疗原则 ①对症治疗(去除病因、止痛止血)， ②药物治疗(抗酸剂、胃黏膜保护剂)
  • ♦急性胃炎(急性胃黏膜病变) =NSAIDs/刺激性食物、酒精+腹痛+呕血/黑粪
  • ♦慢性浅表性胃炎=上腹部不适+恶心、嗳气+胃黏膜充血、色泽红白相间，以红为主
  • 上腹部不适N年+恶心、嗳气+胃黏膜皱襞变细而平坦、黏膜变薄，黏膜下血管透见，色泽红白相间，以白为主=慢性萎缩性胃炎
  • 贫血+血VitB2明显降低+内因子抗体、壁细胞抗体阳性=A型； 胃幽门螺杆菌(Hp)阳性=B型
  • +上消化道出血 +A型胃炎(巨幼贫)
• 消化性溃疡
  • 1.初步诊断 (1)诊断公式 •胃溃疡=进食痛(进食-疼痛-缓解) •十二指肠溃疡=饥饿痛(疼痛-进食-缓解) (2)并发症 •穿孔=突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失 •消化道出血=消化性溃疡+呕血、黑粪 •幽门梗阻=呕吐大量发酸的宿食+不含胆汁 2.鉴别诊断 ①炎症(急性胃炎、慢性胃炎、胆囊炎、胆囊结石)， ②癌症(胃癌)， ③特殊疾病(胃溃疡和十二指肠溃疡可以相互鉴别) ④出血：与上消化道出血疾病鉴别(肝硬化) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、血电解质及动脉血气分析)， ②影像科(腹部B超、胃镜+活检)， ③特殊检查(肿瘤标志物、幽门螺旋杆菌检测)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)，梗阻→胃肠减压、禁食、补液、肠外营养 ②药物治疗(抑酸剂)， ③手术治疗(胃镜，胃大部分切除术)， ④预防(根除幽门螺旋杆菌)。
  • ♦胃溃疡=进食痛(进食-疼痛-缓解) ♦十二指肠溃疡=饥饿痛(疼痛-进食-缓解)
  • ♦穿孔=突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失 ♦消化道出血=消化性溃疡+呕血、黑粪 ♦幽门梗阻=呕吐大量宿食+不含胆汁+震水声阳性+呕吐后症状缓解
  • +上消化道出血
  • 溃疡病病史+突发上腹部刀割样剧痛+腹膜刺激征(压痛、反跳痛、板状腹)+X线可见膈下新月状游离气体影=胃十二指肠溃疡并发急性穿孔
• 消化道穿孔
  • 1.初步诊断 •胃溃疡穿孔=进食痛(进食-疼痛-缓解)+突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失+立位腹平片示膈下游离气体 •十二指肠溃疡穿孔=饥饿痛(疼痛-进食-缓解)+突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失 2.鉴别诊断 ①炎症(阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎) ②特殊疾病(肠梗阻) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(立位腹部X线平片)， ③特殊检查(诊断性腹腔穿刺)， ④与鉴别诊断相关的检查(腹部CT或B超、血尿淀粉酶) 4.治疗原则 ①对症治疗(禁食水、胃肠减压)， ②药物治疗(抗生素)， ③手术治疗(急症手术)。
  • ♦胃溃疡穿孔=进食痛(进食-疼痛-缓解)+突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失+立位腹平片示膈下游离气体
  • ♦十二指肠溃疡穿孔=饥饿痛(疼痛-进食-缓解)+突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失+立位腹平片示膈下游离气体
  • +急性弥漫性腹膜炎
• 消化道出血
  • 1.初步诊断 消化道出血=消化道相关疾病病史+呕血、黑粪。 2.鉴别诊断 ①炎症(急性胃炎)， ②癌症(胃癌)， ③特殊疾病(十二指肠溃疡、胃底食管静脉曲张破裂出血)。 ④上、下消化道出血相互鉴别(BUN) 3.进一步检查 ①检验科(凝血四项、便潜血、血型等)， ②影像科(X线钡餐检查)， ③特殊检查(胃镜+活检)， ④与鉴别诊断相关的检查(腹部B超)。 4.治疗原则! ①对症治疗(禁食水、休息等)， ②药物治疗(抑酸剂、止血剂、抗生素等)， ③手术治疗(胃镜下手术或急症开腹手术)。
  • 消化道出血=消化道相关疾病病史+呕血、黑粪 (BUN↑：上消化道出血；BUN不升高：下消化道)
    • 上消化道出血(消化性溃疡出血可能性大) +失血性贫血
• 胃癌
  • 1.初步诊断 胃癌=上腹部不适+剑突下肿物+消瘦、贫血貌。 2.鉴别诊断 ①炎症(胃炎)， ②肿瘤(胃良性肿瘤、肠道恶性肿瘤、胆囊癌、胰腺癌、肝癌)， ③特殊疾病(胃溃疡) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(腹部B超、腹部X线、CT)， ③特殊检查(胃镜+活检、钡餐、胃液细胞学分析)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(化疗)， ③手术治疗(开腹探查，胃癌根治术)。
  • 胃癌=上腹部不适+剑突下肿物+消瘦、贫血貌
  • 库肯博格瘤(Krukernburg)=种植转移到卵巢
  • +库肯博格瘤(Krukernburg)：继发性卵巢癌 +上消化道出血 +失血性贫血
  • 胃溃疡病史+近期腹痛发作频繁、无规律、经多种药物治疗无效、消瘦(体重下降)=胃癌
• 肝硬化
  • 1.初步诊断 (1)诊断公式 乙型肝炎后肝硬化失代偿期=肝硬化病史+肝掌、蜘蛛痣+肝病面容。 (2)并发症 •脾功能亢进=肝硬化病史+脾大+全血细胞减少 •食管胃底静脉曲张=肝硬化+食管钡餐X线：串珠状、虫蚀样 •腹水=肝硬化病史+移动性浊音阳性＞1000ml •自发性腹膜炎=肝硬化+发热+腹部压痛、反跳痛、肌紧张 •肝性脑病=肝硬化病史+昏迷、神志不清 2.鉴别诊断 ①炎症(肝炎、肝包虫囊肿)， ②癌症(肝癌)。 ③自身肝硬化鉴别：病毒性、酒精性肝硬化 ④并发症鉴别：其他原因腹水(结核性腹膜炎) 3.进一步检查 ①检验科(腹水常规、肝肾功能、电解质)， ②影像科(腹部B超和CT)， ③特殊检查(肝穿刺活检、肝炎病毒学检查、胆红素检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持、补充白蛋白)， ②药物治疗(保肝药物、利尿剂)；HBV DNA＞10*5酌情抗病毒治疗 ③介入手术(腹腔穿刺抽腹水)。
  • 肝硬化
    • 乙型肝炎后肝硬化/酒精性肝硬化--失代偿期 =肝硬化病史+肝掌、蜘蛛痣+肝病面容
      • +并发症(腹水、脾亢、 食管胃底静脉曲张、 自发性腹膜炎、肝性脑病)
    • 中年患者+乙肝病史(HBsAg阳性)+黄疸(巩膜轻度黄染)+蜘蛛痣+移动性浊音阳性(腹水)=肝硬化
    • 慢性乙肝(HBsAg阳性)或肝硬化史+大量呕血=食管胃底静脉曲张破裂出血(上消化道出血)
    • 慢性乙肝(HBsAg阳性)或肝硬化史+发热+腹胀+腹痛+腹膜刺激征(全腹压痛.反跳痛)+腹水迅速增加=自发性细菌性腹膜炎
    • 慢性乙肝(HBsAg阳性)或肝硬化史+神经功能紊乱(嗜睡、意识障碍等)=肝性脑病
  • 并发症
    • ♦脾功能亢进=肝硬化病史+脾大+全血细胞减少 ♦食管胃底静脉曲张=+食管钡餐X线：串珠状、虫蚀样 ♦腹水=肝硬化病史+移动性浊音阳性＞1000ml ♦自发性腹膜炎=+发热+腹部压痛、反跳痛、肌紧张 ♦肝性脑病=肝硬化病史+昏迷、神志不清
• 非酒精性脂肪性肝病
  • 1.初步诊断 非酒精性脂肪性肝病=无饮酒史+肝功能异常(转氨酶即ALT>40U/L) 2.鉴别诊断 ①炎症(病毒性肝炎)， ②癌症(肝癌)， ③特殊疾病(自身免疫性肝病)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、肝炎病毒标记物：甲胎蛋白)， ②影像科(腹部B超和CT) ③特殊检查(肝穿刺活检)。 4.治疗原则 ①对症治疗(饮食控制、体育锻炼)， ②药物治疗(降糖药、降脂药)。
  • 非酒精性脂肪性肝病=无饮酒史+肝功能异常 (转氨酶即ALT>40U/L)
    • +肥胖(BMI＞28)
• 肝癌
  • 1.诊断公式 肝癌=乙肝肝硬化病史+肝大+AFP升高 2.鉴别诊断新 ①炎症(病毒性肝炎、肝脓肿、肝囊肿)， ②肿瘤(肝良性肿瘤、转移性肝癌)， ③特殊疾病(肝包虫病) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、肝炎病毒标记物)， ②影像科(腹部B超和CT)， ③特殊检查(肝穿刺活检、血管造影)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息)， ②药物治疗(化疗)， ③介入/手术治疗
  • 慢性乙肝(HBsAg阳性)或肝硬化史+右侧季肋部(肝区)胀痛 +肝脏肿物+AFP升高=原发性肝癌
    • 原发性肝癌 一般同时+乙肝肝硬化
• 胆石病、胆管感染
  • 1.初步诊断 •胆石症=阵发性右上腹痛+黄疸+B超提示局部强回声团 •急性化脓性梗阻性胆管炎=腹痛+黄疸+高热+休克+精神症状+WBC↑↑ •急性胆管炎=夏柯氏三联征：腹痛+黄疸+寒战高热 •急性胆囊炎=右上腹绞痛+Murphy征阳性+多无黄疸+B超胆囊增大 •急性胆囊结石=右上腹绞痛+Murphy征阳性+多无黄疸 2.鉴别诊断 ①炎症(胰腺炎、胆囊炎、胆管炎)， ②癌症(胆管肿瘤、胰头癌、壶腹癌)， ③特殊疾病(胆道蛔虫、胆管外伤、肝脓肿)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能电解质、凝血检查) ②影像科(B超、腹部CT/MRI、MRCP) ③特殊检查(逆行性胰胆管造影术：ERCP) ④与鉴别诊断相关的检查(血肿瘤标志物)。 4.治疗原则 ①对症治疗(禁食水、输液、营养支持)，→补充血容量；维持水电解质平衡 ②药物治疗(抗感染治疗)， ③手术治疗(胆总管切开、探查)→急诊手术
  • ♦胆石症=阵发性右上腹痛+黄疸+B超提示局部强回声团 ♦急性化脓性梗阻性胆管炎=腹痛+黄疸+高热+休克+精神症状+WBC↑↑ ♦急性胆管炎=夏柯氏三联征：腹痛+黄疸+寒战高热 ♦急性胆囊炎=右上腹绞痛+Murphy征阳性+无黄疸+B超胆囊增大 ♦急性胆囊结石=右上腹绞痛+Murphy征阳性+多无黄疸
  • ①Charcol(夏科)三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)=急性胆管炎
  • ②Reynolds(雷诺)五联征(腹痛+寒战高热+黄疸+休克+中枢神经) =急性梗阻性化脓性胆管炎(重症胆管炎)
  • +胆囊切除手术后 +胆囊/胆总管结石 ♦胆石症：胆囊结石、胆管结石 ♦胆道感染：急性胆囊炎、急性胆管炎
• 急性胰腺炎
  • 1.初步诊断 •轻症急性胰腺炎=大量饮酒/胆道疾病病史+腹部持续性剧烈疼痛+向腰背部放射+淀粉酶升高+腹膜炎局限在上腹部及体征较轻 •重症急性胰腺炎=+休克+严重腹胀、脐或腰部有淤血斑 2.鉴别诊断 ①炎症(胆囊炎)， ②特殊疾病(肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性心肌梗死)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能，电解质(血钙)、血气分析) ②影像科(腹部B超或CT)， ③特殊检查(血、尿淀粉酶) ④鉴别检查(心电图、立位X线腹平片) 4.治疗原则 ①对症治疗(禁食水、胃肠减压、营养支持、维持水电解质酸碱平衡)， ②药物治疗(抗生素抗感染)、 (抑制酶分泌药物→奥曲肽、减弱胰酶活性药物→抑肽酶) ③介入手术(内镜治疗)， ④手术治疗(开腹探查)，→轻症胰腺炎：不必手术 ⑤预防(并发症)。
  • ♦轻症急性胰腺炎=大量饮酒/胆道疾病病史+腹部持续性剧烈疼痛+向腰背部放射+淀粉酶升高+腹膜炎局限在上腹部及体征较轻 ♦重症急性胰腺炎=+休克+腹水+严重腹胀、脐或腰部有淤血斑
    • +胆石病
  • 急性胰腺炎
    • 过量饮酒或行ERCP后/胆石症史+诱因(饱餐等)+持续性腹痛=急性胰腺炎
  • 局部并发症
    • ①急性胰腺炎后2~4周(主要)或胰腺外伤后+上腹部包块+无高热等全身症状=胰腺假性囊肿
    • ②急性胰腺炎治疗期间或病后2~3周+腹痛+持续高热(全身症状明显)=胰腺脓肿
• 溃疡性结肠炎
  • 1.初步诊断 •轻型溃疡性结肠炎=左下腹痛+黏液脓血便+抗生素治疗无效+腹泻<4次/日、无发热 •重型溃疡性结肠炎=+腹泻>6次/日、发热(体温≥37.5℃) 2.鉴别诊断 ①炎症(克罗恩病、细菌性痢疾)， ②特殊疾病(肠阿米巴病、肠结核、急性胃肠炎)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质\血气分析)， ②影像科(X线钡餐检查，CT)， ③特殊检查(结肠镜+活检；血沉、CRP、自身抗体)。 ④鉴别检查(粪便细菌培养) 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡)， ②药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂)， ③手术治疗(无效/并发症→开腹探查)
  • ♦轻型溃疡性结肠炎=左下腹痛+黏液脓血便+抗生素治疗无效+腹泻<4次/日、无发热 ♦重型溃疡性结肠炎=+腹泻>6次/日、发热(体温≥37.5℃)
  • 腹痛(左下腹)+黏液脓血便+里急后重+腹痛便后可缓解+肠镜检查示黏膜颗粒状+抗生素治疗无效+大便细菌培养呈阴性=溃疡性结肠炎
  • 溃疡性结肠炎+明显腹胀+腹膜刺激征(压痛、反跳痛)+肠鸣音、结肠袋消失=中毒性巨结肠
• 克罗恩病
  • 1.初步诊断 克罗恩病=右下腹痛+糊状便+无黏液脓血便+抗生素治疗无效。 2.鉴别诊断 ①炎症(溃疡性结肠炎、细菌性痢疾) ②癌症(结肠癌) ③特殊疾病(肠阿米巴病、肠结核) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(X线钡餐检查)， ③特殊检查(结肠镜+活检) ④鉴别检查(粪便细菌培养找阿米巴、PPD试验) 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(5-氨基水杨酸制剂、糖皮质激素)， ③手术治疗
  • 右下腹痛+糊状便+无黏液脓血便+抗生素治疗无效+结肠镜示 回肠末端跳跃性纵行裂隙状溃疡、鹅卵石样改变=克罗恩病
• 肠结核
  • 1.初步诊断 肠结核=右下腹痛+低热盗汗+抗生素无效+回盲部激惹征 2.鉴别诊断 ①炎症(右下腹→炎症性肠病、急性阑尾炎)， ②癌症(肠道肿瘤)， ③特殊疾病(肠寄生虫病)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质) ， ②影像科(肠道X线钡餐检查) ， ③特殊检查(PPD试验、结肠镜)， ④与鉴别诊断相关的检查(肿瘤标志物、粪便病原学检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(抗结核药物治疗)， ③手术治疗(必要时手术)。
  • 肠结核=右下腹痛+低热+盗汗+抗生素治疗无效+回盲部激惹征
  • 右下腹痛+结核毒血症状+回盲部X线钡剂激惹征(跳跃征)或结肠镜检查示横形(环形、半环形)溃疡=肠结核(溃疡型)
• 结核性腹膜炎
  • 1.初步诊断 结核性腹膜炎=腹痛+低热+盗汗+抗生素治疗无效+腹壁柔韧感。 2.鉴别诊断 ①炎症(化脓性腹膜炎)， ②癌症(肿瘤性腹水)， ③特殊疾病(肝肾疾病导致的腹水)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质) ， ②影像科(腹部X线检查) ， ③特殊检查(PPD试验、腹腔穿刺活检、腹腔镜+活检)， ④与鉴别诊断相关的检查(肿瘤标志物)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、营养支持)， ②药物治疗(抗结核治疗：早期、规律、全程、适量、联合)， ③介入手术(腹腔穿刺)。
  • 结核性腹膜炎=腹痛+低热+盗汗+抗生素治疗无效+腹壁柔韧感
  • 中青年女性+低热、盗汗+腹痛+腹水(呈渗出液改变，比重>1.018，总蛋白>30g/L，WBC>500x10*/L，以淋巴细胞或单核细胞为主，ADA活性增高>45U/L)+腹部包块+腹壁柔韧(揉面)感+腹部移动性浊音可呈阳性=结核性腹膜炎
• 急性阑尾炎
  • 1.初步诊断 急性阑尾炎=转移性右下腹痛+右下腹压痛、反跳痛、肌紧张。 2.鉴别诊断 ①炎症(肠结核、克罗恩病、消化性溃疡)， ②特殊疾病(尿路结石、急性肠梗阻、女性和异位妊娠鉴别)。 3.进一步检查 ①检验科(尿常规、粪常规)， ②影像科(立位X线腹平片、腹部B超)。 4.治疗原则 ①对症治疗(禁食水、维持电解质平衡)， ②药物治疗(抗感染治疗)， ③手术治疗(阑尾切除术)。
  • 急性阑尾炎=转移性右下腹痛+右下腹压痛、反跳痛、肌紧张
  • 胃肠道症状(恶心、呕吐、腹泻)+转移性右下腹痛(始于上腹-脐部-局限在右下腹)+右下腹固定压痛(麦氏点压痛)+全身症状(发热，血白细胞升高)=急性阑尾炎
  • +局限性/弥漫性 腹膜炎(必须)
• 肠梗阻
  • 1.初步诊断 •完全性肠梗阻=痛、吐、胀、闭+肛门完全停止排便、排气 •不完全性肠梗阻=痛、吐、胀、闭+肛门部分停止排便、排气 •低位肠梗阻=痛、吐、胀、闭+呕吐物有粪臭味 •绞窄性肠梗阻=痛吐胀闭+血性呕吐物、腹水+腹膜刺激征 •急性肠梗阻=发病数天以内：慢性肠梗阻=发病数月 2.鉴别诊断 ①急腹症(急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃肠道穿孔) ②癌症(肠道肿瘤)， ③特殊疾病(输尿管结石、急性胃肠炎) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析)， ②影像科(腹部B超、CT、心电图)， ③特殊检查(肿瘤标志物、立位腹平片、腹腔穿刺) 4.治疗原则 ①对症治疗(禁食水、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡) ②药物治疗(抗生素)，低钾→补钾 ③手术治疗(开腹探查)。绞窄性→手术
  • ♦完全性肠梗阻=痛、吐、胀、闭+肛门完全停止排便、排气 ♦不完全性肠梗阻=痛、吐、胀、闭+肛门部分停止排便、排气 ♦低位肠梗阻=痛、吐、胀、闭+呕吐物有粪臭味 ♦绞窄性肠梗阻=痛、吐、胀、闭+血性呕吐物、腹水+腹膜刺激征 ♦急性肠梗阻=发病数天以内：慢性肠梗阻=发病数月
    • 低位：呕吐物有粪臭味 高位： +低钾血症
  • ①痛(阵发性腹痛)，吐、胀、闭+肠鸣音亢进(气过水声或高调金属音)+肠型和肠蠕动波=机械性肠梗阻
  • ②持续性胀痛(腹胀显著，无阵发性腹痛)、吐、胀、闭+肠鸣音减弱或消失=麻痹性肠梗阻
  • ③痛(持续性腹痛)、吐、胀、闭+腹膜刺激征(压痛，反跳痛、肌紧张)+血(呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物、腹穿抽出液为血性)=绞窄性肠梗阻
  • 腹痛、呕吐、腹胀 及肛门停止排气排便 (痛、吐、胀、闭)
• 结、直肠癌
  • 1.初步诊断 •结肠癌=老年人+腹部隐痛+一侧腹部包块 •直肠癌=老年人+直肠刺激症状+直肠指检阳性 2.鉴别诊断 ①炎症(炎症性肠病)， ②肿瘤(良性肿瘤、结肠癌/直肠癌)， ③特殊疾病(息肉、肠结核、→右侧：可鉴别阑尾周围脓肿) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(腹部B超和CT)， ③特殊检查(结肠镜+活检、癌胚抗原CEA) ④鉴别检查：PPD试验 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(化疗、化疗)， ③手术治疗(肿瘤根治手术)。
  • ♦结肠癌=老年人+腹部隐痛+一侧腹部包块 ♦直肠癌=老年人+直肠刺激症状+直肠指检阳性
  • 排便习惯改变+便血+直肠指诊：直肠壁肿物(辅助检查首选)=直肠癌
  • +失血性贫血
• 肛管、直肠良性病变
  • 1.初步诊断 •肛裂=肛裂+前哨痔+肛乳头肥大 •直肠肛周脓肿=肛门周围局部红、肿、热、痛肿块+波动感 •肛瘘=肛门周围有瘘管+排出脓性、粪性分泌物 •内痔=无痛性肛门脱出肿块+形状规则+便后出血 •外痔=痛性肛门脱出肿块+形状规则 •血栓性外痔=排便时剧痛+肛门周围肿物 2.鉴别诊断 ①特殊疾病(几个疾病可以相互鉴别) ②痔、直肠息肉、直肠癌、直肠脱垂、血栓性外痔 3.进一步检查 ①检验科(粪常规) ， ②影像科(腹部CT) ， ③特殊检查(血CEA、直肠指诊、必要时活检) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(保持大便通畅、防止便秘和腹泻；软化大便)， ②药物治疗(抗感染、止血) ③介入手术(挂线疗法)， ④手术治疗(手术切除)。
  • ♦肛裂=肛裂+前哨痔+肛乳头肥大+习惯性便秘史+排便时(或便后)肛门剧烈疼痛+便后鲜血 ♦直肠肛周脓肿=肛门周围局部红、肿、热、痛肿块+波动感 ♦肛瘘=反复发作的肛周红肿疼痛+肛门周围有瘘管+排出脓性、粪性分泌物 ♦内痔=无痛性肛门脱出肿块+形状规则+便后出血 ♦外痔=痛性肛门脱出肿块+形状规则 ♦血栓性外痔=排便时剧痛+肛周暗紫色肿物(质硬、光滑水肿、压痛明显)
    • ♦内痔+脱出
• 腹外疝
  • 1.初步诊断 •斜疝=幼儿、青少年+可进入阴囊的腹部包块 •直疝=老年人+腹股沟下方半球形包块+不进入阴囊 •股疝=＞40岁女性+腹股沟韧带下方包块+不进阴囊+肠梗阻 •嵌顿疝=不易回纳 •绞窄疝=肠管坏死+固定区域腹痛+血性呕吐物或腹水 2.鉴别诊断 ①癌症(腹股沟肿瘤)， ②特殊疾病(腹股沟肿大淋巴结，鞘膜积液、斜疝和直疝) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、凝血检查)， ②影像科(腹部B超)， ③特殊检查(鞘膜积液→透光试验；直肠指诊)。 4.治疗原则 嵌顿疝→补液、抗生素抗感染；急诊手术治疗 ①手术治疗(疝囊高位结扎手术、疝修补术)， ②预防(避免咳嗽、排便用力)。
  • ♦嵌顿疝=不易回纳 ♦绞窄疝=肠管坏死+固定区域腹痛+血性呕吐物或腹水
  • ①儿童或青壮年男性+腹股沟椭圆或梨形包块+可进入阴囊+回纳疝块后压住深环疝块不再突出+疝囊颈在腹壁下动脉外侧=腹股沟斜疝。
  • ②老年男性+腹股沟半球形包块+不进入阴囊+回纳疝块后压住深环疝块仍可突出+疝囊颈在腹壁下动脉内侧=腹股沟直疝。
  • ③中老年妇女+腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形包块+股疝+绝不进入阴囊+最易嵌顿=股疝。
  • ♦斜疝=天真无邪="儿童/青壮年" "压住深环疝不再突出""斜疝" ♦不明确：直接写→腹股沟疝 ♦斜疝+易复性疝 ♦/嵌顿疝
• 胁腹部闭合性损伤
  • 1.初步诊断 •肝破裂=腹部外伤病史+右上腹腹痛+休克+腹膜刺激征 •脾破裂=腹部外伤病史+左上腹腹痛+休克 •肠损伤=腹部外伤病史+腹膜刺激征 •肾损伤=腹部外伤病史+腰痛+血尿 2.鉴别诊断 特殊疾病(几个腹部损伤疾病可相互鉴别) •肝破裂→体检、体征、B超检查可排除 •肠破裂→明显腹膜刺激征及膈下游离气体 3.进一步检查 ①检验科(血常规)， ②影像科(腹部CT)， ③特殊检查(腹腔穿刺) 4.治疗原则 ①对症治疗(密切观察)，绝对卧床休息，观察生命体征 ②抗休克治疗、抗感染治疗 ③手术治疗(剖腹探查)。
  • ♦肝破裂=腹部外伤病史+右上腹腹痛+休克(出血)+腹膜刺激征 ♦脾破裂=腹部外伤病史+左上腹腹痛+休克(出血) ♦肠损伤=腹部外伤病史+腹膜刺激征 ♦肾损伤=腹部外伤病史+腰痛+血尿
  • 右季肋部(右上腹)或右下胸部损伤+腹腔内出血和腹膜刺激征双重表现+右膈肌抬高=肝破裂
  • 左季肋部(左上腹)或左下胸部损伤+以腹腔内出血表现为主(面色苍白、血压降低、Hb降低、脉率加快，休克等)+腹膜刺激征(压痛、反跳痛及肌紧张)不明显=脾破裂
  • 上腹部方向盘伤或自行车车把伤+上腹明显压痛和肌紧张=胰腺损伤
  • 上腹部损伤+腹部平片可见腰大肌轮廓模糊、腹膜后呈花斑状改变(积气)+腹部CT示腹膜后、右肾前间隙及肠系膜根部有气泡=(腹膜后)十二指肠破裂
  • 先戴帽子：腹部闭合性损伤

泌尿系统

• 急性肾小球肾炎
  • 1.初步诊断 急性肾小球肾炎=1-3周前上呼吸道感染史+血尿+C3降低。 2.鉴别诊断 ①炎症(急进性肾炎、慢性肾炎)， ②特殊疾病(继发性肾炎：乙肝、过敏性紫癜、SLE)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能电解质、尿常规、尿蛋白定量)， ②影像科(肾脏B超)， ③特殊检查(尿相差显微镜检查、肾脏穿刺活检)， ④鉴别检查(乙肝标志物、抗核抗体谱)。 4.治疗原则 ①对症治疗(卧床休息、限制水盐摄入等)， ②药物治疗(利尿剂、ACEI)， ③介入手术(透析治疗)。
  • 儿童、青少年+上感史后1-3周后血尿+急性肾炎综合征+血肌酐轻度升高+(血C3下降+ASO上升)=急性肾小球肾炎
  • 急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿、高血压)+肾功能急骤恶化(少尿或无尿、血肌酐重度升高)=急进性肾小球肾炎
• 慢性肾小球肾炎
  • 1.初步诊断 (1)诊断公式 慢性肾小球肾炎=反复血尿、蛋白尿、水肿、高血压>3个月(这里注意和慢性肾盂肾炎区别，肾盂肾炎主要表现是长期反复尿频、尿急、尿痛)。 (2)肾功能分期(肾小球滤过率)→和贫血类似 CKD 1期90~120ml/(min·1.73m)] CKD 2期60~90ml/(min·1.73m) CKD 3期30~60ml/(min·1.73m2) CKD 4期15~30ml/(min·1.73m) CKD 5期<15ml/(min·1.73m) 2.鉴别诊断 特殊疾病(高血压肾损伤、无症状血尿及蛋白尿)。 继发性肾炎：乙肝、过敏性紫癜、SLE 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(腹部B超)， ③特殊检查(尿相差显微镜、肾穿刺活检)， ④鉴别检查(乙肝标志物、抗核抗体谱、补体)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、限盐、控制) ， ②药物治疗(ACEI、免疫抑制治疗) ③介入手术(透析治疗) ④手术治疗(肾移植)。
  • 间断性水肿+出现(蛋白尿、血尿、水肿、高血压)>3个月+尿蛋白1~3g/d+贫血+血肌酐升高=慢性肾小球肾炎
  • (2)肾功能分期(肾小球滤过率)→和贫血类似 CKD 1期90~120ml/(min·1.73m)] CKD 2期60~90ml/(min·1.73m) CKD 3期30~60ml/(min·1.73m2) CKD 4期15~30ml/(min·1.73m) CKD 5期<15ml/(min·1.73m)
  • +肾性高血压 +慢性肾损害(CKD*期)
• 慢性肾衰
  • (1)诊断公式 慢性肾衰竭=长期肾疾病病史+肌酐升高+尿素氮升高。 (2)分期 肾功能代偿期133~177umol/L 肾功能失代偿期177~442umol/L) 肾功能衰竭期442~707umol/L 尿毒症期≥707umol/L (3)并发症 肾性高血压=长期肾脏疾病病史+血压>140/90mmlg 肾性贫血=长期肾疾病病史+血红蛋白<110g/L 2.鉴别诊断 ①炎症(慢性肾盂肾炎)， ②癌症(消化道肿瘤)， ③特殊疾病(高血压病、血液系统疾病)。 3.进一步检查 ①检验科(肾疾病抗体)， ②影像科(肾脏B超、心功能评价)， ③鉴别检查(肝炎病毒学检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(低蛋白饮食)， ②药物治疗(控制高血压、纠正酸中毒)， ③介入手术(血液透析)， ④手术治疗(肾移植)。
  • 慢性肾小球肾炎史(蛋白尿、血尿、水肿、高血压>3个月，即慢性肾炎综合征)+多系统表现(消化系统如恶心、呕吐，血液系统如贫血，出血倾向等)+血肌酐升高=慢性肾衰竭
  • 肾功能代偿期133~177umol/L 肾功能失代偿期177~442umol/L) 肾功能衰竭期442~707umol/L 尿毒症期≥707umol/L
  • +肾性高血压 +肾性贫血
• 尿路感染
  • 1.初步诊断 急性肾孟肾炎=腰痛+寒战高热+尿路刺激症状+白细胞尿+白细胞管型→2周 急性膀胱炎=尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛+无全身症状→3天 2.鉴别诊断 ①炎症(肾盂肾炎和膀胱炎可相互鉴别、尿路结核、慢性肾盂肾炎急性发作)， ②特殊疾病(尿道综合征)。 3.进一步检查： ①检验科(肾功能、尿渗透压)， ②影像科(泌尿系统B超)， ③特殊检查(清洁中段尿细菌培养+药敏试验)。 ④鉴别检查：PDD试验、抗酸杆菌试验 4.治疗原则 ①对症治疗(多饮水)， ②药物治疗(抗生素抗感染)。
  • 尿路刺激征(尿痛、尿频、尿急)+全身症状无(即使有发热，体温<38.0℃)=急性膀胱炎
  • 尿路刺激征(尿痛.尿频、尿急)+全身症状明显(发热>38.0℃、血白细胞增高等)+(或肾区叩击痛)+(或白细胞管型)=急性肾盂肾炎
• 尿路结石
  • 1.初步诊断 上尿路结石=腰痛+血尿 膀胱结石=排尿过程中尿流突然中断+改变体位缓解 2.鉴别诊断 ①炎症(肾盂肾炎)， ②癌症(尿路肿瘤)， ③特殊疾病(胆石症、右下腹→急性阑尾炎)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(腹平片、B超)， ③特殊检查(静脉肾盂造影、膀胱镜或输尿管镜)。 4.治疗原则 ①对症治疗(止痛、多饮水)， ②药物治疗(中药排石)， ③介入手术(体外冲击波、内镜治疗)， ④手术治疗(开放手术治疗)。
  • 上尿路结石=腰痛+血尿 膀胱结石=排尿过程中尿流突然中断+改变体位缓解
• 前列腺增生
  • 1.初步诊断 前列腺增生=老年男性+进行性排尿困难+尿路刺激症状。 2.鉴别诊断 ①癌症(前列腺癌)， ②特殊疾病(膀胱颈痉挛、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像科(前列腺B超)， ③特殊检查(前列腺特异性抗原(PSA)、尿动力学检查)。 4.治疗原则 ①药物治疗(a1受体阻滞剂、5a-还原酶抑制剂)， ②介入手术(导尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘)、 ③手术治疗(手术治疗)。
  • 前列腺增生=老年男性+进行性排尿困难+尿路刺激症状
    • +急性尿潴留 +膀胱结石

女性生殖 系统疾病

• 自然流产
  • 1.初步诊断 妊娠<28周+腹痛及阴道流血 •先兆流产= +宫口闭+子宫与孕周大小相符 •难免流产= +宫口开+子宫与孕周大小相符或略小 •不全流产= +宫口开+子宫<孕周大小 •完全流产= +宫口闭+子宫恢复正常大小 •稽留流产=死胎在宫内没有排出，最危险的并发症是DIC •复发性流产=连续自然流产≥3次，或连续2次及以上的自然流产者 2.鉴别诊断 ①几种不同的流产类型相互鉴别。 ②功能失调性子宫出血、葡萄胎 3.进一步检查 ①检验科(血常规、血型、凝血检查)， ②影像科(妇科B超)。 4.治疗原则 ①药物治疗， ②手术治疗(剖腹探查、手术治疗)； 失血性休克→抗休克同时+及时清除宫腔内容物
  • 妊娠<28周+腹痛+阴道流血 ♦先兆流产= +宫口闭+子宫与孕周大小相符 ♦难免流产= +宫口开+子宫与孕周大小相符或略小 ♦不全流产= +宫口开+子宫<孕周大小 ♦完全流产= +宫口闭+子宫恢复正常大小 ♦稽留流产=死胎在宫内没有排出，最危险的并发症是DIC ♦复发性流产=连续自然流产≥3次，或连续2次及以上的自然流产者
    • 不确定→自然流产 +失血性休克
• 异位妊娠
  • 1.初步诊断 异位妊娠=停经史+下腹痛+阴道流血+一侧附件可扪及肿块。 2.鉴别诊断 ①输卵管疾病：输卵管炎、输卵管囊肿 ②卵巢疾病：卵巢囊肿蒂扭转、黄体囊肿破裂 ③特殊疾病：右侧和阑尾炎鉴别、流产、盆腔炎性疾病(急性盆腔炎、输卵管炎) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、血型、凝血检查)， ②影像科(妇科B超)， ③特殊检查(阴道后穹隆穿刺) 4.治疗原则 手术治疗(剖腹探查、手术治疗)：抗休克+剖腹探查
  • 异位妊娠=停经史+下腹痛+阴道流血+一侧附件可扪及肿块
    • +失血性休克、失血性贫血 +不孕症
• 妊娠期高血压
  • 1.初步诊断 轻度子痫前期=收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg 重度子痫前期=收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg，尿蛋白≥5.0g/24h 子痫=妊娠期高血压+抽搐 2.鉴别诊断 特殊疾病(妊娠合并高血压、慢性肾炎)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、24小时尿蛋白测量)， ②影像科(妇科B超) 4.治疗原则 药物(降压药物治疗)。
  • 轻度子痫前期=≥140或90mmHg 重度子痫前期=≥160或110mmHg，尿蛋白≥5.0g/24h 子痫=妊娠期高血压+抽搐
• 前置胎盘
  • 1.初步诊断 前置胎盘=妊娠+无痛性阴道流血。 2.鉴别诊断 特殊疾病(胎盘早剥、先兆子宫破裂、宫颈疾病等)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、凝血功能)， ②影像科(妇科B超)。 4.治疗原则 ①药物(保胎药物)， ②手术治疗。
  • 前置胎盘=妊娠+无痛性阴道流血
• 胎盘早剥
  • 1.初步诊断 胎盘早剥=妊娠+疼痛+阴道流血。 2.鉴别诊断 特殊疾病(前置胎盘、先兆子宫破裂)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、凝血功能)， ②影像科(妇科B超)。 4.治疗原则 手术治疗。
  • 胎盘早剥=妊娠+疼痛+阴道流血
• 胎盘早剥
  • 1.初步诊断 胎盘早剥=妊娠+疼痛+阴道流血。 2.鉴别诊断 特殊疾病(前置胎盘、先兆子宫破裂)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、凝血功能)， ②影像科(妇科B超)。 4.治疗原则 手术治疗。
  • 胎盘早剥=妊娠+疼痛+阴道流血
• 产后出血
  • 1.初步诊断 产后出血=产后阴道流血量较多。 2.鉴别诊断 特殊疾病(软产道裂伤、胎盘残留、妊娠合并肝炎)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、凝血检查)， ②影像科(妇科B超) 4.治疗原则 药物(收缩子宫药物)。
  • 产后出血=产后阴道流血量较多
• 盆腔炎性疾病
  • 1.初步诊断 急性盆腔炎=人工流产史/分娩史+下腹痛、坠胀感+发热+阴道脓性分泌物。 2.鉴别诊断 ①炎症(右侧→阑尾炎)， ②特殊疾病(异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规)， ②影像科(妇产科B超)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息)， ②药物治疗(抗生素抗感染)。
  • 急性盆腔炎=人工流产史/分娩史+下腹痛、坠胀感 +发热+阴道脓性分泌物
• 子宫颈癌
  • 1.初步诊断 子宫颈癌=性交后阴道流血(接触性出血)。 2.鉴别诊断 ①炎症(阴道炎、宫颈炎)、 ②癌症(子宫内膜癌)。 3.进一步检查 ①影像科(妇科B超)、 ③特殊检查(宫颈刮片、宫颈多点活检) 4.治疗原则 手术治疗。
  • 子宫颈癌=性交后阴道流血(接触性出血)
• 子宫肌瘤
  • 1.初步诊断 子宫肌瘤=月经量增多+经期延长+B超见子宫表面凹凸不平、低回声区。 2.鉴别诊断 ①癌症(卵巢肿瘤)， ②特殊疾病(子宫腺肌病、妊娠子宫)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规，肝肾功能)， ②影像科(妇科B超)， ③特殊检查(刮宫内膜活检) ④与鉴别诊断相关的检查(血清铁、铁蛋白和总铁结合力测定)。 4.治疗原则 ①对症治疗(纠正贫血)， ②手术治疗(子宫肌瘤切除术或者子宫全切术)
  • 子宫肌瘤=月经量增多+经期延长+B超见子宫表面凹凸不平、低回声区
• 子宫内膜癌
  • 1.初步诊断 子宫内膜癌=绝经后阴道流血。 2.鉴别诊断 ①炎症(萎缩性阴道炎)， ②肿瘤(子宫肌瘤、宫颈癌)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规)， ②影像科(产科B超)， ③特殊检查(肿瘤标志物、分段诊刮) 4.治疗原则 ①手术治疗(急诊手术)， ②放化疗。
  • 子宫内膜癌=绝经后阴道流血
• 卵巢癌
  • 1.初步诊断 卵巢癌=老年女性+腹部包块+体重降低、贫血貌+肿瘤标志物升高。 2.鉴别诊断 ①炎症(盆腔炎性肿块、腹腔积液)， ②肿瘤(卵巢囊肿及良性肿瘤、子宫肌瘤及子宫病变)， ③特殊疾病(输卵管病变)。 3.进一步检查 ①检验科(肿瘤标志物)， ②影像科(妇科B超或者CT)， ③特殊检查(腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜活检)。 4.治疗原则 ①药物治疗(化疗)， ②手术治疗(开腹探查)。
  • 卵巢癌=老年女性+腹部包块+体重降低、贫血貌+肿瘤标志物升高
• 卵巢囊肿蒂扭转
  • 1.初步诊断 卵巢囊肿蒂扭转=改变体位+突发下腹部疼痛+一侧附件区可触及包块。 2.鉴别诊断 ①炎症(急性盆腔炎)， ②特殊疾病(异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规)， ②影像科(产科B超)， ③特殊检查(肿瘤标志物) 4.治疗原则 手术治疗(急诊手术)。
  • 卵巢囊肿蒂扭转=改变体位+突发下腹部疼痛+一侧附件区可触及包块
• 子宫内膜异位症
  • 1.初步诊断 子宫内膜异位症=继发性痛经+腹腔伴有巧克力囊肿。 2.鉴别诊断 ①炎症(盆腔炎性包块)， ②肿瘤(卵巢癌)， ③特殊疾病(子宫腺肌病)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能)， ②像科(产科B超)， ③特殊检查(肿瘤标志物) 4.治疗原则 ①药物治疗、 ②手术治疗。
  • 子宫内膜异位症=继发性痛经+腹腔伴有巧克力囊肿

血液系统

• 缺铁性贫血
  • 1.初步诊断 缺铁性贫血=女性月经多或恶性肿瘤慢性出血+苍白、乏力+血红蛋白减少+MCV<80f 1。 2.鉴别诊断 特殊疾病(几种贫血可相互鉴别如巨幼红细胞贫血、铁幼粒细胞贫血、地中海贫血、再生障碍性贫血等)。 3.进一步检查 ①检验科(血清铁、铁蛋白等、血涂片)， ②影像科(腹部B超)， ③特殊检查(骨髓检查)， ④与鉴别诊断相关的检查(叶酸、维生素B)。 4.治疗原则 ①对症治疗(去除病因)， ②药物治疗(补铁)， ③介入手术(输血)。
  • 女性月经过多(或男性痔疮)+头晕、乏力+小细胞低色素性贫血(MCV<80fl，MCH、MCHC均降低)+骨髓红系增生活跃(网织红细胞可升高)+肝脾淋巴结不大+匙状甲=缺铁性贫血
• 再生障碍性贫血
  • 1.初步诊断 再生障碍性贫血=苍白、乏力+出血+发热+胸骨压痛(-)+三系细胞均减少。 2.鉴别诊断 特殊疾病(巨幼红细胞贫血、骨髓增生异常综合征、急性白血病等). 3.进一步检查 ①特殊检查(骨髓检查)， ②与鉴别诊断相关的检查(血清转铁蛋白、叶酸、维生素B)。 4.治疗原则 ①对症治疗(支持治疗)， ②药物治疗(雄激素、免疫抑制剂)， ③介入手术(输血)， ④手术治疗(骨髓移植)。
  • 全血细胞减少(贫血、感染、出血)+骨髓增生低下(网织红细胞降低)+肝脾淋巴结不大=再生障碍性贫血
• 急性白血病
  • 1.初步诊断 急性粒细胞白血病=胸骨压痛+过氧化物酶实验(POX实验) 阳性 急性淋巴细胞白血病=胸骨压痛+糖原染色实验(PAS实验) 阳性 急性单核细胞白血病=胸骨压痛+非特异性酯酶阳性，可以被NaF抑制 急性早幼粒细胞白血病=胸骨压痛+过氧化物酶实验(POX实验)阳性+Auer小体(易合并DIC) 2.鉴别诊断 特殊疾病(再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、巨幼细胞贫血)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、凝血功能检查)， ②特殊检查(骨髓检查、染色体和分子生物学检查)， ③与鉴别诊断相关的检查(叶酸、维生素B)。 4.治疗原则 ①对症治疗， ②药物治疗(抗生素、化疗)， ③介入手术(输血)， ④手术治疗(造血干细胞移植)。
  • 急粒=胸骨压痛+过氧化物酶实验(POX实验) 阳性 急淋=胸骨压痛+糖原染色实验(PAS实验) 阳性 急单=胸骨压痛+非特异性酯酶阳性， 可以被NaF抑制 急早幼粒=胸骨压痛+过氧化物酶实验(POX实验) 阳性+Auer小体(容易合并DIC)
  • 全血细胞减少(贫血、感染、出血)+胸骨可有压痛+骨髓增生明显活跃(原始细胞>30%)+肝脾淋巴结可肿大=急性白血病 (然后再根据细胞化学染色等区别急淋、M3、急单)
  • 外周血白细胞明显升高+巨脾+Ph染色体(费城染色体)阳性或染色体异常t(9；22)或BCR/ABL融合基因阳性=慢性粒细胞白血病(慢粒)
• 淋巴瘤
  • 1.初步诊断 (1)诊断公式 淋巴瘤=颈部或腋窝无痛性淋巴结肿大。 (2)分型 霍奇金淋巴瘤=颈部或腋窝无痛性淋巴结肿大+R-S细胞 非霍奇金淋巴瘤=颈部或腋窝无痛性淋巴结肿大+无R-S细胞 (3)进一步分型 (4)分期 2.鉴别诊断 ①炎症(淋巴结炎、淋巴结结核)， ②特殊疾病(系统性红斑狼疮等)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能检查)， ②影像科(胸腹部X线及CT)， ③特殊检查(骨髓检查、淋巴结活检) ， ④与鉴别诊断相关的检查(AN A抗体、抗双链DNA抗体) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(化疗)， ③手术治疗(干细胞移植)。
  • ①青少年+颈部淋巴结无痛性进行性肿大+发热+R-S细胞=霍奇金淋巴瘤(HL)
  • ②中老年人+颈部淋巴结无痛性进行性肿大+发热=非霍奇金淋巴瘤(NHL)
  • ③淋巴瘤患者(无痛性颈部淋巴结肿大)+CD5+CD20+eyelinDI+t(11；14)=套细胞淋巴瘤
• 特发性血小板减少性紫癜
  • 1.初步诊断 特发性血小板减少性紫癜=出血+血常规检查中只有血小板明显减少+骨髓象产板型巨核细胞减少。 2.鉴别诊断 特殊疾病(其他病因导致的血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮)。 3.进一步检查 ①检验科(血小板相关抗体)， ②影像科(腹部B超、CT)， ③特殊检查(骨髓检查)， ④与鉴别诊断相关的检查(抗核抗体)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂)， ③介入手术(输血)， ④手术治疗(脾切除)。
  • 皮肤黏膜出血+牙龈出血，月经增多(常考题眼)等+血小板减少+骨髓巨核细胞增多(但产板型降低)+出血时间(BT)延长=ITP

内分泌系统

• 甲亢(Graves病)
  • 1.初步诊断 甲状腺功能亢进症=多食、易怒、易激惹+手颤+甲状腺肿大 Graves病=多食、易怒、易激惹+手颤+甲状腺弥漫性肿大 结节性甲状腺功能亢进=多食、易怒、易激惹+手颤+甲状腺局部结节性肿大 甲状腺危象=高热(>39℃)、脉快(>120次/分)及多系统并发症表现，甚至出现休克、死亡 2.鉴别诊断 ①炎症(亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎/桥本病)， ②癌症(甲状腺肿瘤：甲状腺高能腺瘤；结节性毒性甲状腺肿)， ③特殊疾病(中枢神经系统疾病、单纯性甲状腺)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能电解质、血气分析)， ②影像科(甲状腺B超)， ③特殊检查(甲功五项，131I测定，甲状腺自身抗体：TPOAb、TGAb)。 ④鉴别检查(头颅CT/MRI) 4.治疗原则 ①对症治疗(支持治疗、休息、低碘饮食)， ②药物治疗(甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、碘剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等)， ③介入手术(透析治疗)，白细胞减少症→升白细胞治疗 ④手术治疗(甲状腺大部分切除术)。
  • 女性多见+高代谢表现(怕热+多汗、心悸+消瘦、手颤+甲状腺血管杂音)+甲状腺无痛性弥漫性肿大(非结节性肿大)+T3、T4增高，TSH降低=弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)
  • 高代谢表现(怕热+多汗、心悸+消瘦、手颤等)+甲状腺无痛性结节性肿大(非弥漫性肿大)+T3、T4增高，TSH降低=多结节性毒性甲状腺肿(结节性甲状腺肿合并甲亢)
  • 甲状腺功能亢进症=多食、易怒、易激惹+手颤+甲状腺肿大 Graves病=多食、易怒、易激惹+手颤+甲状腺弥漫性肿大 结节性甲状腺功能亢进=多食、易怒、易激惹+手颤+甲状腺局部结节性肿大 甲状腺危象=高热(>39℃)、脉快(>120次/分)及多系统并发症表现，甚至出现休克、死亡
  • +甲状腺危象 +白细胞减少症(＜4.0) →药物不良反应
• 甲减
  • 1.初步诊断 ①甲状腺功能减低=各项生理机能低下+甲状腺素降低+TSH升高， ②慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病) =甲减症状+甲状腺弥漫性肿大+TPOAb(+)+TGAb(+) 2.鉴别诊断 特殊疾病(单纯性肥胖、肾病综合征、单纯性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎) 3.进一步检查 ①检验科(血生化：肝肾功能电解质)， ②影像科(甲状腺B超)， ③特殊检查(甲功五项、甲状腺抗体检查：TPOAb+TGAb)。 4.治疗原则 ①对症治疗(支持治疗、休息、营养支持)， ②药物治疗(甲状腺药物替代治疗)。
  • 基础代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现(畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘等)+血清TSH增高，TT4和FT4均降低+甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性=原发性甲减(甲状腺功能减退症，甲减)
  • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病) =甲减症状+甲状腺弥漫性肿大+TPOAb(+)+TGAb(+)
  • +桥本病(甲减最常见病因)
• 糖尿病
  • 1.初步诊断 (1)诊断公式 1型糖尿病=青少年+多饮多食多尿、体重减少 2型糖尿病=中老年+多饮多食多尿、体重减少 (2)并发症 糖尿病酮症酸中毒=青少年+血糖多数为16.7~33.3mmol/L+尿酮体强阳(+++~++++) 糖尿病高渗性非酮症昏迷=中老年+昏迷+血糖33.3~66.6mmol/L+尿酮体弱阳性(+)或阴性 2.鉴别诊断 特殊疾病(1，2型糖尿病可以相互鉴别；肾性糖尿、精神性烦渴、尿崩症、其他特殊类型糖尿病)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析) ， ②特殊检查(OGTT、糖化血红蛋白/果糖胺、胰岛素释放试验/C肽) ③并发症检查(DM眼病、DM肾病：DM神经：眼底检查、尿微量白蛋白排泄率、外周神经系统检查) 4.治疗原则(五架马车) ①对症治疗(营养治疗、体育锻炼)， ②药物治疗(降糖药物如二甲双胍、胰岛素等) ③手术治疗(胰岛移植)， ④预防(病情监测、健康教育)。
  • “三多一少表现"(多尿、口千口渴而多饮、多食、体重减轻)+血糖诊断标准(空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L，OCTT试验餐后2h血糖≥11.1 mmol/L)=糖尿病
  • 检查(血糖16.7 ~33.3mmol/L，血酮体升高)，尿酮体阳性或强阳性)+呼吸深快，有烂苹果味=糖尿病酮症酸中毒(DKA)
  • 神经精神症状(嗜睡、神志淡漠、昏迷等) +严重失水表现(血浆渗透压≥320mOsm/L) +实验室检查(血糖≥33.3mmol/L，血酮体多无明显升高， 尿酮体阴性或弱阳性)=糖尿病高渗高血糖综合征
  • 1型+糖尿病酮症酸中毒 2型+糖尿病高渗昏迷

神经系统疾病

• 脑出血：对侧支配
  • 1.初步诊断 脑出血=运动或激动中发病+脑CT可见高密度影(注意：标明侧别) 脑基底节出血=运动或激动中发病+三偏症状(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)+CT可见基底节的高密度影(注意：标明侧别) 2.鉴别诊断：相互鉴别 ①出血性疾病(脑出血、脑基底节出血、蛛网膜下腔出血) ②缺血性疾病(脑梗死、脑栓塞、脑血栓形成) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质、血气分析) ， ②影像科(颅脑CT、MRI、心电图) ， ③特殊检查(脑血管造影)。 4.治疗原则 ①对症治疗(卧床休息、密切观察生命体征变化、维持水电解质平衡)， ②药物治疗(降低颅内压)，控制血压 ③介入手术(穿刺引流)， ④手术治疗(开颅手术)， ⑤预防(康复训练)。
  • 脑出血=运动或激动中发病+脑CT可见高密度影(注意：标明侧别) 脑基底节出血=运动或激动中发病+三偏症状(偏瘫、偏盲、 偏身感觉障碍)+CT可见基底节的高密度影(注意：标明侧别)
    • 对侧支配
• 脑梗死：对侧支配
  • 1.初步诊断 急性脑血栓形成(急性脑梗死)=安静中发病+突发一侧肢体运动障碍+脑CT(24小时内)无明显改变。 2.鉴别诊断：相互鉴别 ①出血性疾病(脑出血、脑基底节出血、蛛网膜下腔出血) ②缺血性疾病(脑梗死、脑栓塞、脑血栓形成) ③特殊疾病(颅内占位病变) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质) ， ②影像科(颅脑CT和MRI、颈动脉B超) ， ③特殊检查(血管造影、CRP)。 4.治疗原则 ①对症治疗(卧床休息、降颅压)，控制血压 ②药物治疗(溶栓、抗血小板治疗)， ③介入手术(钻孔引流)、 ④预防(康复训练)。
  • (急性脑梗死)=安静中发病+突发一侧肢体运动障碍 +脑CT(24小时内)无明显改变。
  • +3级高血压 极高危组
• 蛛网膜下腔出血
  • 1.初步诊断 蛛网膜下腔出血=剧烈头痛+脑膜刺激征阳性+血性脑脊液。 2.鉴别诊断 ①炎症(脑膜炎)， ②癌症(脑肿瘤破裂)， ③特殊疾病(脑出血、颅脑外伤). 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质、血气分析) ， ②影像科(颅脑CT或MRI) ， ③特殊检查(数字减影血管造影DSA、腰穿、脑脊液检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(卧床休息)， ②药物治疗(降低颅内压、药物治疗防止再出血)， ③手术治疗(动脉瘤手术治疗)。
  • 蛛网膜下腔出血=剧烈头痛+脑膜刺激征阳性 +血性脑脊液+CT脑池
    • 脑池里养猪
• 急性硬膜外血肿
  • 1.初步诊断 急性硬膜外血肿=头颅外伤史+典型中间清醒期(昏迷→清醒一昏迷)+头颅CT双凸镜高密度影。 2.鉴别诊断 特殊疾病(硬膜下血肿、颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤、脑震荡) 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能电解质)， ②影像科(颅脑CT)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧治疗)， ②药物治疗(止血、降颅内压)， ③手术治疗(开颅手术)。
  • 急性硬膜外血肿=头颅外伤史+典型中间清醒期 (昏迷→清醒一昏迷)+头颅CT双凸镜高密度影。
    • +小脑幕切迹疝(双侧瞳孔不等大)
• 颅骨骨折
  • 1.初步诊断 •头皮血肿=头部较大血肿+头皮下波动感 •颅骨骨折=颅骨X线或CT显示骨连续性中断 •脑震荡=短暂的意识障碍+逆行性遗忘+各种检查都阴性 •脑挫裂伤=意识障碍+头痛、恶心呕吐+脑CT多发散在高密度和低密度区 •脑干损伤=患者迅速昏迷+瞳孔改变+生命体征不稳定 •硬膜外血肿=典型中间清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+脑CT双凸镜高密度影 •硬膜下血肿=昏迷进行性加重+脑CT新月形阴影 2.鉴别诊断 特殊疾病(硬膜外/下血肿、颅内血肿、脑挫裂伤、脑震荡、自发性脑出血、高血压性脑出血)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能电解质)， ②影像科(颅脑CT、其他部位X线检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧治疗、保持呼吸道通畅)， ②药物治疗(止血、降颅内压)， ③手术治疗(开颅手术)。
  • ♦头皮血肿=头部较大血肿+头皮下波动感 ♦颅骨骨折=颅骨X线或CT显示骨连续性中断 ♦脑震荡=短暂的意识障碍+逆行性遗忘+各种检查都阴性 ♦脑挫裂伤=意识障碍+头痛、恶心呕吐+脑CT多发散在高密度和低密度区 ♦脑干损伤=患者迅速昏迷+瞳孔改变+生命体征不稳定 ♦硬膜外血肿=典型中间清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+脑CT双凸镜高密度影 ♦硬膜下血肿=昏迷进行性加重+脑CT新月形阴影

骨折

• 四肢骨折
  • 1.初步诊断 •肱骨外科颈骨折=大、小结节与肱骨干交界区，局部骨皮质不连续 •肱骨干骨折=肱骨干骨皮质不连续→桡神经损伤 •肱骨髁上骨折=肱骨髁上方骨皮质不连续+肘后三角关系正常 •桡骨远端骨折(Colles骨折)=“枪刺手”“银叉样”畸形 •骨盆骨折=骨盆挤压和分离试验阳性+休克 •股骨颈骨折=下肢屈曲、短缩、外旋畸形，外旋一般45°~60 •股骨粗隆间骨折=下肢屈曲、短缩、外旋畸形，外旋可达90° •股骨干骨折=股骨干骨皮质不连续 •胫腓骨干骨折=胫腓骨干骨皮质不连续→骨筋膜室综合征 2.鉴别诊断 特殊疾病(软组织损伤、关节脱位、病理性骨折、桡神经-臂丛神经)。 3.进一步检查 ①影像科(骨折部位X线片、CT)， ②特殊检查(心电图、动脉超声、神经损伤-肌电图)。 ③术前检查：血型、血常规、凝血功能、肝肾功能电解质 4.治疗原则 ①对症治疗(止痛)， ②手术治疗(手法复位+固定)， ③后期处理(功能锻炼).
  • ♦肱骨外科颈骨折=大、小结节与肱骨干交界区，局部骨皮质不连续 ♦肱骨干骨折=肱骨干骨皮质不连续→桡神经损伤 ♦肱骨髁上骨折=肱骨髁上方骨皮质不连续+肘后三角关系正常 ♦桡骨远端骨折(Colles骨折)=“枪刺手”“银叉样”畸形 ♦骨盆骨折=骨盆挤压和分离试验阳性+休克 ♦股骨颈骨折=下肢屈曲、短缩、外旋畸形，外旋一般45°~60 ♦股骨转子间骨折=下肢屈曲、短缩、外旋畸形，外旋可达90° ♦股骨干骨折=股骨干骨皮质不连续 ♦胫腓骨干骨折=胫腓骨干骨皮质不连续→骨筋膜室综合征
  • 小儿+跌倒手掌着地史+肘部表现(肿胀、活动障碍、皮下瘀斑等)+肘后三角关系正常+可合并神经损伤表现(爪形手，垂腕，猿手)=肱骨髁上骨折
  • 小儿+跌倒手掌着地史+肘部表现(肿胀、活动障碍、皮下瘀斑等)+肘后三角关系正常+桡动脉缺血表现(手指剧烈疼痛、发凉发麻、搏动弱等)=骨筋膜室综合征
  • 中老年人+髋部外伤+患肢缩短、屈曲、外旋45-60°=股骨颈骨折
  • 中老年人+髋部外伤+髋部肿胀瘀斑+患肢缩短、明显外旋可达90°=股骨转子间骨折(股骨粗隆间骨折)
• 关节脱位
  • 1.初步诊断 •肩关节脱位(前)=肩关节活动障碍+方肩畸形+Dugas征(+) •肘关节脱位(后)=肘后三角关系丧失 •桡骨小头半脱位=<5岁的儿童+上肢牵拉史+肘关节外侧压痛 •髋关节前脱位=屈曲、外展、外旋畸形 •髋关节后脱位=屈曲、内收、内旋崎形 2.鉴别诊断 特殊疾病(软组织损伤、关节骨折、病理性骨折)。 3.进一步检查 ①影像科(X线片、CT)， ②特殊检查(心电图)。 4.治疗原则 ①对症治疗(止痛)， ②手术治疗(手法复位、手术复位、康复训练)
  • ♦髋关节前脱位=屈曲、外展、外质畸形 ♦髋关节后脱位=屈曲、内收、内旋崎形(后)
    • 前外外，后内内
  • ①受伤史+方肩畸形+Dugas征阳性=肩关节脱位(前)
  • ②外伤史+肘后空虚+肘后三角关系失常(特有体征)=肘关节脱位(后)
  • ③乘汽车+翘二郎腿(受伤时屈膝、髋关节屈曲内收)+受伤后髋部剧痛+患肢内收内旋=髋关节后脱位
  • ④<5岁小儿+被牵拉史+哭闹+肘部疼痛活动受限=桡骨头半脱位
• 颈椎病
  • 1.初步诊断 •神经根型颈椎病=颈肩痛，向上肢放射+牵拉试验(Eaton征)及压头试验(Spurling征)阳性 •脊髓型颈椎病=四肢乏力(下肢)，行走、持物不稳+病理征阳性 •椎动脉型颈椎病=眩晕、猝倒、头痛、视觉障碍、神经检查阴性 •交感神经型颈椎病=交感神经兴奋表现如头痛、头晕、心跳加速或交感神经抑制表现，如眼花、流泪、鼻塞等 2.鉴别诊断 ①四种类型颈椎病(神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型)相互鉴别， ②特殊疾病(胸廓出口综合征、肘管综合征、腕管综合征、尺管综合征等)。 3.进一步检查 ①影像科(颈部X线片) ， ②特殊检查(颈椎CT、MRI、椎动脉造影等) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(止痛)，脊髓型→神经营养药 ②手术治疗(脊髓型：禁忌按摩，手术解除脊髓压迫)。
  • ♦神经根型颈椎病=颈肩痛，向上肢放射+牵拉试验(Eaton征)及压头试验(Spurling征)阳性 ♦脊髓型颈椎病四肢乏力，行走、持物不稳+病理征阳性 ♦椎动脉型颈椎病=眩晕、猝倒、头痛、视觉障碍、神经检查阴性 ♦交感神经型颈椎病=交感神经兴奋表现如头痛、头晕、心跳加速或交感神经抑制表现，如眼花、流泪、鼻塞等
  • ①强调上肢的表现(“痛、麻、无力”)(上肢放射痛、上肢无力、前臂麻木、手指麻木)=神经根型颈椎病(最常见)
  • ②强调四肢、下肢的临床表现(“飘”)(四肢无力、走路站立不稳、持物不稳)+Hoffmann征、Babinski征阳性=脊髓型颈椎病
  • ③自主神经兴奋或抑制的表现(“慌”)(心率、血压、头痛、出汗异常)=交感神经型颈椎病
  • ④脑供血不足的表现(“晕”)(眩晕、头晕、猝倒)=椎动脉型颈椎病
• 腰椎间盘突出症
  • 1.初步诊断 (1)诊断公式 腰椎间盘突出症=青壮男性+腰腿痛+直腿抬高试验阳性。 (2)定位诊断 2.鉴别诊断 特殊疾病(腰肌劳损、腰椎管狭窄症、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征等)。 3.进一步检查 ①影像科(腰椎X线片、CT、MRI) ， ②特殊检查(下肢血管超声→动脉狭窄) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(卧床休息、止痛)， ②药物治疗：非甾体抗炎药、神经营养药 ③手术治疗(髓核切除术)。
  • 弯腰劳动或长期坐位工作史+常在半弯腰持重或突然扭腰时出现腰痛、坐骨神经痛(下肢放射痛)+咳嗽、打喷嚏或用力排便等腹内压增高时加重+直腿抬高试验及加强试验均阳性=腰椎间盘突出症

儿科疾病

• 小儿肺炎
  • 1.初步诊断 支气管肺炎(细菌性可能性大)=小儿+发热+咳嗽、咳痪+肺部湿啰音+白细胞明显升高 支气管肺炎(支原体可能性大)=小儿+激性咳嗽+无痰液+白细胞一般不升高 2.鉴别诊断 炎症(病毒性肺炎、细菌性肺炎、急性支气管炎、毛细支气管炎、肺结核)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、血气分析)， ②影像科(胸部X线)， ③特殊检查(痰培养+药敏、PDD试验、抗酸杆菌试验)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、吸氧、止咳祛痰、维持水电解质平衡)， ②药物治疗(抗生素抗感染)， ③介入手术(雾化吸入)。
  • 支气管肺炎(细菌性可能性大)=小儿+发热+咳嗽、咳痪+肺部湿啰音+白细胞明显升高 支气管肺炎(支原体可能性大)=小儿+激性咳嗽+无痰液+白细胞一般不升高
• 小儿腹泻
  • 1.初步诊断 2.鉴别诊断 ①炎症(细菌性腹泻)， ②特殊疾病(生理性腹泻、肠吸收功能障碍)。 3.进一步检查 ①检验科(血气分析、电解质)， ②特殊检查(病毒抗原检测、粪便细菌培养)。 4.治疗原则 ①对症治疗(饮食、维持水电解质平衡)，+补液治疗 ②药物治疗(抗生素、止泻剂、胃粘膜保护剂)。
  • 轮状病毒腹泻=秋季发病+蛋花汤样大便+无腥臭 诺如病毒腹泻=幼儿园群居性的腹泻 产毒性细菌引起的肠炎=水样或蛋黄汤样大便，混有黏液，量多 金黄色葡萄球菌腹泻=长期应用抗生素导致的菌群失调所致 真菌性腹泻=豆渣样大便
    • +脱水
  • 脱水程度与性质
    • 轻度脱水：哭时有泪
      • 低渗性脱水：Na<130mmol/L
    • 中度脱水：哭时少泪、四肢暖
      • 等渗性脱水：Na 130~150mmol/L
    • 重度脱水：哭时无泪、四肢冷
      • 高渗性脱水：Na>150mmol/L
• 维生素D缺乏性佝偻病
  • 1.初步诊断 (1)诊断公式 维生素D缺乏性佝偻病=冬季出生+神经系统兴奋性增高+颅骨软化+方颅 (2)分期 初期(早期)：神经系统兴奋性增高：激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊等 活动期(激期)：方颅、颅骨软化恢复期临床症状和体征逐渐减轻或消失 后遗症期：残留不同程度的骨骼畸形 2.鉴别诊断 特殊疾病(其他佝偻病：肾性、黏多糖病、软骨营养不良、脑积水)。 3.进一步检查 ①检验科(血清钙、磷、碱性磷酸酶、肝肾功能)， ②影像科(骨X线片检查)。 ③特殊检查(维生素D3、甲状腺激素) 4.治疗原则 ①对症治疗(加强营养、添加辅食)， ②药物治疗(维生素D3、钙剂)。
  • 维生素D缺乏性佝偻病=冬季出生+神经系统兴奋性增高+颅骨软化+方颅 初期(早期)：神经系统兴奋性增高：激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊等 活动期(激期)：方颅、颅骨软化恢复期临床症状和体征逐渐减轻或消失 后遗症期：残留不同程度的骨骼畸形
• 出疹性疾病
  • 1.初步诊断 •麻疹=发热3~4天后出疹+烦黏膜灰白色、粗糙点(Koplik斑) •风疹=疹子1天出齐+耳后淋巴结肿痛 •幼儿急疹=热退疹出(4个字) •水痘=丘疹、斑丘疹、水疱疹、结痂疹(“四世同堂”) •手足口病=手、足、口多发的溃疡 •猩红热(细菌)=草莓舌+苍白圈+帕氏线 2.鉴别诊断 特殊疾病(各种出疹性疾病相互鉴别、过敏性皮肤病)。 3.进一步检查 检验科(血常规、血生化、病毒特异性抗原和抗体检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(退热、隔离)， ②药物治疗(抗病毒；猩红热→抗生素治疗)。
  • ♦麻疹=发热3~4天后出疹+烦黏膜灰白色、粗糙点(Koplik斑) ♦风疹=疹子1天出齐+耳后淋巴结肿痛 ♦幼儿急疹=热退疹出 ♦水痘=丘疹、斑丘疹、水疱疹、结痂疹(“四世同堂”) ♦手足口病=手、足、口多发的溃疡 ♦猩红热(细菌)=草莓舌+苍白圈+帕氏线
    • +肺炎
• 小儿惊厥
  • 1.初步诊断 单纯型热性惊厥=发热(T≥38℃)+全身发作+短暂发作+一次发热中发作1~2次+总次数≤4次 复杂型热性惊厥=发热(T≥38℃)+局限性发作+长时间发作+24小时内反复发作+总次数≥5次 维生素D缺乏性手足搐搦症=冬季出生+手足抽搐搦 2.鉴别诊断 特殊疾病(单纯型、复杂型热性惊厥；维生素D缺乏性手足搐搦症；中毒性脑病等)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、血气分析)， ②影像科(胸部X线)， ③特殊检查(脑CT、脑电图等)。 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧及密切观察)， ②药物治疗(止痉治疗)。
  • 单纯型热性惊厥=发热(T≥38℃)+全身发作+短暂发作+一次发热中发作1~2次+总次数≤4次 复杂型热性惊厥=发热(T≥38℃)+局限性发作+长时间发作+24小时内反复发作+总次数≥5次 维生素D缺乏性手足搐搦症=冬季出生+手足抽搐搦
    • +贫血(＜144)
• 新生儿黄疸
  • 1.初步诊断 病理性黄疸=患儿一般情况不好+生后24小时以内出现+持续时间>2周 生理性黄疸=患儿一般情况良好+生后2~3天出现+多在2周内消退 2.鉴别诊断 特殊疾病(生理性黄疸、先天性胆道闭锁)。 3.进一步检查 ①检验科(血型、血型抗体) ， ②特殊检查(Coombs实验、血清胆红素测定)。 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧)， ②光照疗法， ③换血疗法。
  • 病理性黄疸=患儿一般情况不好+生后24小时以内出现+持续时间>2周 生理性黄疸=患儿一般情况良好+生后2~3天出现+多在2周内消退

风湿免疫系统

• 系统性红斑狼疮
  • 1.初步诊断 系统性红斑狼疮=蝶形红斑或盘状红斑+多系统病变(口腔溃疡、胸腔积液、心包积液、蛋白尿等)+抗Sm抗体或抗dsDNA抗体(+)。 2.鉴别诊断 ①炎症(类风湿关节炎、慢性肾小球肾炎)， ②特殊疾病(白塞病、复发性溃疡)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能)， ②影像科(胸部X线、腹部B超)， ③特殊检查(抗体检查、肾活检)。 4.治疗原则 ①对症治疗(去除病因)， ②药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂→环磷酰胺)。
  • 发热+多关节肿痛+口腔溃疡+多系统(如肾脏、血液)损害+抗核抗体(ANA)或抗双链DNA抗体(dsDNA)抗体或抗sm抗体阳性=系统性红斑狼疮(SLE)
    • +狼疮肾炎
• 类风湿关节炎
  • 1.初步诊断 类风湿关节炎=对称、多发、小关节肿痛+畸形、晨僵＞1h+抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)阳性或类风湿因子阳性。 2.鉴别诊断 ①炎症(骨关节炎)， ②特殊疾病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、血清阴性脊柱关节病)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能) ， ②影像科(双手关节、双膝关节) ， ③特殊检查(抗EN A抗体、抗dsDNA抗体、Coombs试验) ， ④鉴别检查(HLA-B27、骶髂关节X线片、血清铁、铁蛋白和总铁结合力)。 4.治疗原则 ①对症治疗(去除病因)， ②药物治疗(改变病情抗风湿药→甲氨蝶呤、 缓解症状药物→阿司匹林 免疫及生物治疗)。
  • 对称性双手小关节炎(腕、掌指、近端指间关节肿痛，晨僵常>1h)+皮下结节+双手X线(骨质疏松、关节间隙狭窄、骨质破坏、骨质融合等)+类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体阳性+血沉增快=类风湿关节炎(RA)

传染病

• 病毒性肝炎
  • 1.初步诊断 (1)诊断公式 甲型病毒性肝炎=低热、乏力、黄疸+不洁餐饮史+抗HAV-IgM(+) 乙型病毒性肝炎=低热、乏力、黄疸+HBsAg、HBeAg、抗HBe(+) 丙型病毒性肝炎=低热、乏力、黄疸+抗HCV-IgM(+) (2)分型 急性肝炎：急性黄疽型肝炎=<14日+黄疸+肝功能异常 慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年不愈者 重型肝炎 ①急性重型肝炎=发病时间(<14日) +凝血酶原活动度(PTA) <40% ②亚急性重型肝炎=发病时间(15日~26周) +凝血酶原活动度(PTA) <40% ③慢性重型肝炎=发病时间(>26周：半年) +凝血酶原活动度(PTA) <40% 2.鉴别诊断 ①炎症(其他类型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎)， ②癌症(胰头癌)， ③特殊疾病(胆结石、梗阻性黄疸、溶血性黄疸)。 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、尿常规、粪常规)， ②影像科(腹部B超)， ③特殊检查(乙肝病毒标志物：HBV DNA、肝穿刺活检)。 4.治疗原则 ①对症治疗(休息、退黄治疗)， ②药物治疗(抗病毒药物)。
  • (1)诊断公式
    • 甲型病毒性肝炎=低热、乏力、黄疸+不洁餐饮史+抗HAV-IgM(+) 乙型病毒性肝炎=低热、乏力、黄疸+HBsAg、HBeAg、抗H Be(+) 丙型病毒性肝炎=低热、乏力、黄疸+抗HCV-IgM(+)
  • (2)分型
    • 急性肝炎：急性黄疽型肝炎=<14日+黄疸+肝功能异常 慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年不愈者 重型肝炎 ①急性重型肝炎=发病时间(<14日) +凝血酶原活动度(PTA) <40% ②亚急性重型肝炎=发病时间(15日~26周)+凝血酶原活动度(PTA)<40% ③慢性重型肝炎=发病时间(>26周) +凝血酶原活动度(PTA) <40%
• 细菌性痢疾
  • 1.初步诊断 急性细菌性痢疾=不洁饮餐史+左下腹痛+黏液脓血便+里急后重+发病时间数天或数周 慢性细菌性痢疾=不洁饮餐史+左下腹痛+黏液脓血便+里急后重+发病时间60天 中毒性细菌性痢疾=2~7岁小孩+休克表现+腹泻 2.鉴别诊断 ①炎症(其他细菌性肠道感染：溃疡性结肠炎)， ②特殊疾病(急性阿米巴痢疾、食物中毒、直肠结肠癌)。 3.进一步检查 ①检验科(血电解质、肝肾功能检查、血气分析)， ②特殊检查(粪培养+药敏、粪便中找溶组织阿米巴滋养体)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持、隔离、维持水电解质平衡)， ②药物治疗(抗生素抗感染)。
  • 急性细菌性痢疾=不洁饮餐史+左下腹痛+黏液脓血便+里急后重+发病时间数天或数周 慢性细菌性痢疾=不洁饮餐史+左下腹痛+黏液脓血便+里急后重+发病时间60天 中毒性细菌性痢疾=2~7岁小孩+休克表现+腹泻
• 流行性脑膜炎
  • 1.初步诊断 流行性脑脊髓膜炎(属化脓性脑膜炎)=冬春季发病+寒战高热+头痛+呕吐+皮肤瘀点瘀斑+脑膜炎刺激征阳性。(皮肤的瘀点瘀斑是和流行性乙型脑炎的主要鉴别点) 2.鉴别诊断 炎症(其他细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎相互鉴别、中毒型菌痢)。 3.进一步检查 ①检验科(血生化检查) ， ②影像科(脑CT或MRI) ， ③特殊检查(脑脊液检查、病原学检查) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(限制液体、维持水电解质平衡)， ②药物治疗(抗生素、降颅内压、糖皮质激素)。
  • 流行性脑脊髓膜炎(属化脓性脑膜炎)=冬春季发病+寒战高热+头痛+呕吐+皮肤瘀点瘀斑+脑膜炎刺激征阳性。(皮肤的瘀点瘀斑是和流行性乙型脑炎的主要鉴别点)
    • 化脓性脑膜炎(流脑可能性大)
• 艾滋病
  • 1.初步诊断 艾滋病=吸毒史、输血史+低热+抗HIV抗体(+) ， 2.鉴别诊断 ①炎症(病毒性肝炎、结核)， ②癌症(恶性淋巴瘤)。主诉皮疹：带状疱疹、单纯疱疹、药物疹 3.进一步检查 ①检验科(肝功能、肝炎病毒学)， ②影像科(胸X线)， ③特殊检查(骨髓检查、淋巴结活检术、血液T淋巴细胞(CD4'和CD8))。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持) ， ②药物治疗(抗HIV治疗) ， ③处理并发症(化疗) 。
  • 艾滋病=吸毒史、输血史+低热+抗HIV抗体(+)
    • 艾滋病(有肉瘤)，Kaposi肉瘤待除外
• 肾综合征出血热
  • 1.初步诊断 肾综合征出血热=发热+胸部出血点+尿蛋白(+)+异型淋巴细胞。 分期：发热期、休克期、少尿期、多尿期、恢复期。 2.鉴别诊断 特殊疾病(登革热、钩体病、病毒性肝炎、伤寒、感染中毒性休克/败血症等)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、血生化) ， ②特殊检查(汉坦病毒IgM抗体) 。 4.治疗原则 ①对症治疗(支持治疗)， ②药物治疗(抗病毒治疗)， ③介入治疗(血液透析)
  • 肾综合征出血热=发热+胸部出血点+尿蛋白(+)+异型淋巴细胞。 分期：发热期、休克期、少尿期、多尿期、恢复期。

其他

• 软组织急性化脓性感染
  • 1.初步诊断 2.鉴别诊断 炎症(丹毒、疖、痈、蜂窝织炎、淋巴管炎等相互鉴别) 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②特殊检查(脓性分泌物细菌学检查、细菌培养+药敏)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持、休息)， ②药物治疗(抗生素抗感染)， ③手术治疗(切开引流)。
  • 疖=单个毛囊炎症 痈=多个毛囊炎症，好发于背部 +糖尿病 蜂窝织炎=局部红肿，界限不清楚，好发于皮肤、肌肉、阑尾 丹毒=局部红肿，未化脓，与周围组织界限清楚，好发于下肢 脓性指头炎=手指或脚趾红肿热痛伴有波动感 甲沟炎=一侧甲沟红肿、压痛
    • +2型糖尿病
• 急性乳腺炎
  • 1.初步诊断 急性乳腺炎=哺乳期+乳房红、肿、热、痛、功能障碍+局部波动感。 2.鉴别诊断 ①炎症(乳房结核、浆细胞性乳腺炎)， ②癌症(炎性乳癌)， ③特殊疾病(乳腺囊性增生病)。 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能电解质)， ②死像科(乳腺B超)， ③特殊检查(诊断性穿刺、细菌培养和药敏)。 4.治疗原则 ①对症治疗(局部热敷、吸尽乳房)， ②药物治疗(抗生素抗感染)， ③介入手术(穿刺引流)， ④手术治疗(切开引流)， ⑤预防及处理并发症(防止乳汁淤积)。
  • 哺乳期妇女(多是初产妇)+乳房红肿热痛+全身中毒症状 (寒战高热、WBC↑)=急性乳腺炎
• 乳腺癌
  • 1.初步诊断 •乳腺癌=中老年女性+乳房无痛性肿块+腋窝淋巴结肿大 •炎性乳癌=乳腺弥漫性增大，皮肤红、肿、热、痛+腋窝淋巴结肿大 •乳头湿疹样乳腺癌(Paget病)=乳头、乳晕部位皮肤发红，轻度糜烂，有浆液性渗出而潮湿，有时还覆盖黄褐色鳞屑状痂皮，病变皮肤变硬、增厚，早期无肿块 2.鉴别诊断 ①炎症(乳腺炎)， ②肿瘤(乳房纤维腺瘤)， ③特殊疾病(乳腺囊性增生症). 3.进一步检查 ①检验科(血常规、肝肾功能、电解质)， ②影像科(乳腺X线片钼靶、B超检查)， ③特殊检查(针吸穿刺细胞学检查)。 4.治疗原则 ①对症治疗(营养支持)， ②药物治疗(化疗/放疗、内分泌治疗/靶向治疗)， ③手术治疗(手术切除)。
  • 中老年妇女+乳房局部的炎性表现(红肿热但无痛，易误诊为急性乳腺炎)+乳房无明显肿物包块+常有腋窝淋巴结肿大(乳腺癌的淋巴结转移)=炎性乳腺癌
  • ♦乳腺癌=中老年女性+乳房无痛性肿块+腋窝淋巴结肿大 ♦炎性乳癌=乳腺弥漫性增大，皮肤红、肿、热、痛+腋窝淋巴结肿大 ♦乳头湿疹样乳腺癌(Paget病)=乳头、乳晕部位皮肤发红，轻度糜烂，有浆液性渗出而潮湿，有时还覆盖黄褐色鳞屑状痂皮，病变皮肤变硬、增厚，早期无肿块
• 中毒
  • 一氧化碳中毒
    • 1.初步诊断 一氧化碳中毒=嘴唇呈现为樱桃红色+一氧化碳接触史(煤炉或汽车内) 2.鉴别诊断 ①其他中毒鉴别(急性有机磷农药中毒、镇静催眠药中毒)。 ②中枢神经：脑血管病、中枢神经系统感染、 ③全身病变导致的昏迷：肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒 3.进一步检查 ①检验科(血糖、肝肾功能、心肌酶、血气分析)， ②特殊检查(碳氧血红蛋白、排泄物或呕吐物毒物及代谢产物测定)， ③鉴别检查(头颅CT). 4.治疗原则 ①对症治疗(吸氧)， ②药物治疗(高压氧治疗)， ③介入手术(机械通气)， ④预防(防止脑水肿、并发症)。
    • 一氧化碳中毒=嘴唇呈现为樱桃红色+一氧化碳接触史(煤炉或汽车内)
  • 有机磷农药中毒
    • 1.初步诊断 急性有机磷农药中毒=有机磷接触史+大蒜味+M、N样症状(针尖样瞳孔)+胆碱酯酶活力。 2.鉴别诊断 ①其他中毒鉴别(一氧化碳中毒、镇静催眠药中毒)。 ②中枢神经：脑血管病、中枢神经系统感染、 ③全身病变导致的昏迷：肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症昏迷 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、血电解质检查，血氨、血糖)， ②影像科(心电图)， ③特殊检查(胆碱酯酶活力测定)， ④鉴别检查(颅脑CT、排泄物或呕吐物毒物及代谢产物测定)。 4.治疗原则 ①对症治疗(清除体内毒物：洗胃、导泻药)， ②药物治疗(抗胆碱药物、胆碱酯酶复活剂)， ③介入手术(必要时机械通气)。
    • 急性有机磷农药中毒=有机磷接触史+大蒜味+M、N样症状(针尖样瞳孔)+胆碱酯酶活力。
  • 镇静催眠药中毒
    • 1.初步诊断 ①镇静催眠药中毒=昏迷+镇静催眠药物服用病史。 ②镇静催眠药分为四种： 巴比妥类药物中毒(如苯巴比妥)： 苯二氮卓类药物中毒(如地西泮、艾司唑仑等)； 非巴比妥非苯二氮卓类药物中毒(如佐匹克隆等)： 吩噻嗪类药物中毒(如氯丙嗪等)， 2.鉴别诊断 ①其他中毒鉴别(不同镇静催眠药中毒、一氧化碳中毒、镇静催眠药中毒)。 ②中枢神经：脑血管病、中枢神经系统感染、 ③全身病变导致的昏迷：肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症昏迷 3.进一步检查 ①检验科(肝肾功能、电解质)， ②影像学检查(脑CT)， ③特殊检查(毒物测定). 4.治疗原则 ①对症治疗(催吐及导泻)， ②药物治疗(受体拮抗剂治疗)。
    • ①镇静催眠药中毒=昏迷+镇静催眠药物服用病史。 ②镇静催眠药分为四种： 巴比妥类药物中毒(如苯巴比妥)： 苯二氮卓类药物中毒(如地西泮、艾司唑仑等)； 非苯二氮卓类药物中毒(如佐匹克隆等)： 吩噻嗪类药物中毒(如氯丙嗪等)，