【执医技能】04基本操作-外伤类

【执医技能】04基本操作-外伤类的思维导图，详细的总结了清创术，换药与拆线，开放性伤口的止血包扎，脓肿切开术。

外伤类

• 清创术
  • (一)操作前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，洗手(口述)。 2.戴无菌手套。 (二)清创、缝合操作过程 1.用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水刷洗伤口周围皮肤。 2.移去伤口纱布，用生理盐水-双氧水-生理盐水反复冲洗伤口，初步检查伤口。干纱布擦干 3.脱手套，消毒手臂(口述) 4.伤口周围皮肤消毒2~3遍(1碘酊+2酒精)，方法规范，范围正确。 5.戴无菌手套，铺洞巾。 6.用2%利多卡因沿切口行局部浸润麻醉(一圈)。 7.修剪创缘皮肤，去除可能存在的异物及失活组织(2分)。用双氧水-生理盐水再次冲洗伤口(1分)。纱布擦干。 8.用70%酒精棉球消毒伤口周围皮肤(1分)。缝合操作：缝合手法正确(垂直进针，沿缝针弧度穿出)，不留死腔。 9.用无菌纱布或棉垫覆盖伤口，胶布固定(1分)。 (三)提问开放性损伤的伤口具备什么条件可以一期缝合? 答：①通常伤后6~8小时内清创一般都可一期缝合，如果伤口污染较轻且不超过8~12小时，经彻底清创后可考虑一期缝合(1分)。 ②头面部的伤口，一般在伤后24~48小时以内经清创后可行一期缝合(1分)。
  • 物品
    • ①手套、无菌纱布、肥皂水、毛刷、生理盐水- 双氧水-生理盐水、干纱布→ ②碘伏3遍(1碘酊+2酒精)、换手套、铺巾、 注射器、利多卡因、一次性清创包→ 再次双氧水、生理盐水冲洗伤口。 ③酒精棉球消毒、缝合，纱布、胶布。
  • 注意
    • 缝合之前用酒精棉球消毒皮肤。
  • 错误
    • ①先洗干净→②再剪→③再冲水 错误一：第一遍清洗时，忘记清洗伤口 错误二：清创完忘记再次冲洗伤口 错误三：缝合皮肤前，未用酒精棉球消毒皮肤 错误四：直接用酒精冲洗伤口
  • 戴手套+纱布覆盖+刷洗+冲洗+擦干→描述伤口； 脱手套+消毒手臂+消毒伤口3遍(由外向内)； 戴手套+铺洞巾； 麻醉(一圈)+修剪创缘+冲洗擦干； 酒精棉球消毒伤口1遍+缝合(填充引流条)+包扎 1.戴无菌手套。 1.用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水刷洗 2.用生理盐水-双氧水-生理盐水冲洗，擦干，描述伤口 3.脱手套，消毒手臂(口述) 4.伤口周围皮肤消毒2~3遍(1碘酊+2酒精) 5.戴无菌手套，铺洞巾。 6.用2%利多卡因沿切口行局部浸润麻醉(一圈)。 7.修剪创缘皮肤，用双氧水-生理盐水再次冲洗，纱布擦干 8.用70%酒精棉球消毒伤口，缝合。 9.用无菌纱布或棉垫覆盖伤口，胶布固定(1分)。 10、嘱患者3天后门诊换药，两周拆线
• 换药与拆线
  • 换药
    • (一)操作前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露) 2.患者取仰卧位，充分暴露手术切口部位，洗手(口述) 3.材料准备：两只换药碗(盘)、两把镊子、适量的70%酒精棉球和敷料、胶布等。 (二)换药过程 1.用手移去外层敷料(1分)，内层敷料用镊子夹起，将其放置在盛污物的换药碗(盘)内(2分)。 2.一把镊子接触伤口，另一把镊子传递换药碗中的清洁物品(3分)：操作过程中，镊子头部应低于手持部以避免污染(2分)。 3.观察伤口的情况(口述：患者伤口愈合良好，未见明显红肿、硬结、积液等)。用70%酒精棉球消毒伤口周围皮肤2遍 4.无菌敷料覆盖伤口并固定。粘贴胶布的方向应与躯干长轴垂直，长短适宜。 (三)提问 1.换药的目的是什么? 答：换药的目的是为了观察并处理伤口，促使伤口更好愈合。 2.换药中发现伤口的肉芽过度生长，应如何处理?(1分) 答：可将其剪除，再用生理盐水棉球擦拭，压迫止血(0.5分)。也可用硝酸银溶液烧灼，再用生理盐水擦拭(0.5分)。
    • 物品
      • 内含治疗碗(盘)2个，止血钳2把，手术剪1把。 2.5%碘酊和70%酒精棉球或碘伏、生理盐水、棉球若干； 根据伤口所选择的敷料、胶布卷，无菌手套。
        • 拆线包：内含治疗碗(盘)2个，有齿、无齿镊各1把或止血钳2把，拆线剪刀1把。
    • 错误
      • 错误一：用手揭了内层的纱布(外层用手，内层用镊子) 错误二：相关的消毒的顺序不正确(切口为中心从外向内消毒) 错误三：在换药时，没有描述伤口的情况 错误四：在换药时，镊子的用法错误(无菌在上，有菌在下) 错误五：揭纱布时，每次都越了无菌区域
        • •手移去外层敷料，用镊子夹起内层敷料 •有血液、脓液一面朝上放置；避开物盘上方 •无菌镊子(左手)在上，有菌镊子(右手)在下 •始终保持远端最低 •胶布粘的方向与身体长轴垂直，(3条) •宽度占长度2/3，两边留的距离0.5cm
    • 1.揭纱布：用手移去外层敷料，内层敷料用镊子夹起 2.传递物品：一把镊子接触伤口，另一把镊子传递 镊子头部应低于手持部以避免污染(无菌在上，有菌在下) 3.观察伤口：伤口愈合良好，未见明显红肿、硬结、积液 4.消毒2遍：酒精棉球消毒2遍(3-5cm) 5.覆盖固定：无菌夹，敷料覆盖伤口并固定。 粘贴胶布的方向应与躯干长轴垂直，长短适宜。
  • 拆线
    • (一)操作前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)。 2.患者取仰卧位，充分暴露手术切口部位，洗手(口述)。 3.材料准备：两只换药碗(盘)、两把镊子、线剪、适量的70%酒精棉球和敷料等。 (二)换药过程 1.用手移去外层敷料(1分)，内层敷料用镊子夹起，将其放置在盛污物的换药碗(盘)内(1分)。 2.一把镊子接触伤口，另一把镊子传递换药碗中的清洁物品(2分)：操作过程中，镊子头部应低于手持部以避免污染(1分). 3.用70%酒精棉球消毒伤口周围皮肤2遍。 4.用镊子轻轻提起线结，使原来在皮下的一小段缝线露出，另一手持线剪，贴着皮肤将新露出的缝线段剪断。 5.持镊将缝线抽出，抽线的方向朝向伤口侧。 6.拆线后检查伤口愈合情况，用70%酒精棉球重新消毒伤口一次。 7.无菌敷料覆盖伤口并固定。粘贴胶布的方向应与躯干长轴垂直，长短适宜。 (三)提问 1.头颈部切口一般术后第几天拆线? 答：术后第4~5天拆线。 2.拆线时为什么要提起线结，剪断重新露出的缝线段? 答：皮肤表面的缝线可能有细菌污染，这样抽线时可避免细菌污染线道。
    • 物品
      • 内含治疗碗(盘)2个，止血钳2把，拆线剪刀1把。 2.5%碘酊和75%酒精棉球或碘伏，生理盐水棉球若干， 根据伤口所选择的敷料、胶布卷，无菌手套。
        • 拆线包：内含治疗碗(盘)2个，有齿、无齿镊各1把或止血钳2把，拆线剪刀1把。
    • 错误
      • 错误一：未口述该患者伤口愈合良好可以拆线 错误一：拆线时，用剪刀剪了外漏的缝线 错误二：抽线时，方向错误(朝向伤口侧) 错误三：忘掉了最后一遍的酒精消毒
    • 4.提线剪断：用镊子轻轻提起线结， 另一手贴着皮肤将新露出的缝线段剪断 5.抽线：持镊将缝线抽出，抽线的方向朝向伤口侧。 6.检查伤口：伤口愈合良好，未见明显红肿、硬结、积液 7.消毒1遍：酒精棉球重新消毒伤口一次 8.覆盖固定：无菌敷料覆盖伤口并固定 粘贴胶布的方向应与躯干长轴垂直，长短适宜。
• 开放性伤口的止血包扎
  • (一)操作前准备 1.快速检测患者的主要生命体征(口述) 2.准备止血带、夹板等。 (二)止血、固定操作过程 1.止血带位置选样：右上臂上1/3处。 2.绕扎止血带：在扎止血带处置衬垫物(1分)，绕扎松紧程度以控制出血、右侧桡动脉摸不到搏动为宜(1分)。 3.在标志牌上记录使用止血带的开始时间。 4.充分暴露右前臂，伤口创面用无菌纱布或棉垫覆盖并固定。 5.夹板长度超过肘关节和腕关节，置于前臂四侧。 6.固定前用毛巾等软物铺垫在夹板与肢体间。 7.用绷带捆扎固定夹板，上端固定至上臂，下端固定至手掌。 8.先捆扎骨折的下部，以减轻水肿，松紧度以绷带上下可移动1cm为宜。 (三)提问 1.压迫止血有哪些方法? 答：指压止血法、加压包扎止血法、填塞止血法以及止血带止血法。(答出任意两项得1分) 2.加压包扎止血法有什么禁忌? 答：伤口内有碎骨片或主要神经干暴露于伤口内禁用此法，以免加重损伤。
  • 物品
    • 静脉出血：弯盘、镊子、剪刀、纱布、胶布、绷带 动脉出血：+止血带(肢体中上1/3)
  • 注意
    • 静脉：如果出血比较冲，用绷带做环形包扎 动脉：止血带(肢体中上1/3) 松紧度以远端不能触碰到动脉搏动为宜。
  • 错误
    • 先放棉衬，再打止血带，最后计时间。 错误一：不会包扎 错误二：止血带止血时，未垫棉衬和记录时间 错误三：混淆静脉止血与动脉止血
  • 快速检测患者的主要生命体征 1.位置：右上臂上1/3处。 2.绕扎止血带：在扎止血带处置衬垫物 松紧程度以控制出血、右侧桡动脉摸不到搏动为宜 3.记录使用止血带的开始时间。 4.覆盖固定：用无菌纱布覆盖并固定 5.铺毛巾：固定前用毛巾软物铺垫在夹板与肢体间 6.放置4夹板：长度超过肘关节和腕关节，置于前臂四侧 7.绷带捆扎固定夹板： 上端固定至上臂，下端固定至手掌。 先捆扎骨折的下部，以减轻水肿， 松紧度以绷带上下可移动1cm为宜。
• 脓肿切开术
  • (一)操作前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，完成手术刷手(口述)。 2.以预定切口为中心从外向内行手术区域的常规消毒3遍，范围正确(1分)。手术区铺洞巾(1分)。 3.戴无菌手套。 (二)脓肿切开操作过程 1.用2%利多卡因局部浸润麻醉。 2.正确安装尖头刀片。 3.在脓肿中央用反挑式执刀法做皮肤切开(2分)。排出脓液，用手指进入脓腔，探查其形状及大小(2分)。根据探查结果用刀延长切口至脓肿边界，以引流通畅为原则(2分)。 4.3%过氧化氢溶液冲洗脓腔，再用无菌生理盐水冲净过氧化氢溶液。 5.脓腔内填塞凡士林纱布，松紧度以不出血为准。 6.无菌纱布覆盖伤口，胶布固定。 (三)提问 1.如何判断深部感染时脓肿已经形成? 答：穿刺抽出脓液(0.5分)或影像学检查发现脓肿形成(0.5分)。 2.脓肿切开的原则是什么? 答：切口要足够大(0.5分)，要考虑患者站立及仰卧时的最低引流位(0.5分)。
  • 物品
    • ①碗盘、碘伏棉球、镊子→②手套+③10ml注射器、利多卡因 →④清创缝合包→⑤双氧水及生理盐水→⑥凡士林纱布 →⑦无菌纱布→⑧胶布等。
  • 错误
    • 错误一：麻醉：环形麻醉 错误一：消毒的方向错误(切口为中心从外向内消毒) 错误二：没有用反挑式切开 错误三：没有用手指探查脓肿的方向，并延长切口 错误四：引流完毕后，将伤口进行了缝合(填塞凡士林纱布)
  • 1.切口消毒3遍+铺洞巾：从外向内 2.戴无菌手套+铺洞巾 1.麻醉：用2%利多卡因局部浸润麻醉 2.安装尖头刀片 3.切开脓肿+手指探查脓腔+延长切口： 在脓肿中央用反挑式切开 用手指进入脓腔，探查其形状及大小 根据探查结果用刀延长切口至脓肿边界 4.冲洗脓腔：双氧水+生理盐水 5.填塞凡士林纱布：松紧度以不出血为准。 6.覆盖固定：无菌纱布覆盖伤口，胶布固定