三、外科休克病人的护理

参照外科护理学第6版，外科休克病人的护理，包括概述，低血容量性休克，感染性休克的内容。适用于医学小伙伴复习备考～

外科休克病人

• 概述
  • 是机体受到强烈的致病因素侵袭后，因有效循环血量骤降、组织灌注不足引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理性综合征。
  • 病因和分类
    • 低血容量性休克
    • 感染性休克
    • 外科最常见
    • 心源性休克
    • 过敏性休克
    • 神经源性休克
  • 病理生理
    • 有效循环血量锐减
    • 组织灌注不足
    • 微循环障碍 ，代谢改变 ，细胞损伤
      • 微循环障碍
        • 微循环缺血期：少灌少流，灌少于流
        • 微循环淤血期：灌而少流，灌大于流
        • 微循环衰竭期：DIC
      • 代谢改变
        • 能量代谢障碍
          • 促进糖异生、抑制糖降解，血糖水平升高
          • 抑制蛋白合成、促进蛋白分解
          • 脂肪分解代谢明显增强
        • 代谢性酸中毒
      • 炎症介质释放和组织损伤
    • 重要脏器继发性损害
      • 内脏器官继发性损害
        • 概念：2个或2个以上重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭
        • 休克死亡的主要原因
      • 内脏器官继发性损害
        • 肺：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
        • 肾：急性肾功能衰竭（ARF）
        • 心：局灶性心肌坏死和心力衰竭
        • 脑：脑水肿、颅内压增高、脑疝
        • 肝：肝性脑病和肝功能衰竭
        • 胃肠道：应激性溃疡、肠源性感染或毒血症
  • 临床表现
    • 休克代偿期
      • 精神紧张、烦躁不安
      • 面色苍白、四肢湿冷
      • 脉搏加快、呼吸增快
      • 血压变化不大、脉压缩小
      • 尿量正常或减少
    • 休克抑制期
      • 表情淡漠、反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷
      • 皮肤粘膜发绀、四肢湿冷
      • 脉搏细速、呼吸浅促、血压进行性下降
      • DIC
      • 常因继发DODS而死亡
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 血、尿、粪常规检查
      • 血生化检查：肝、肾功能检查/血糖/血电解质等
      • 凝血功能检查
      • 动脉血气分析
      • 动脉血乳酸盐测定：数值也越高，预后越差
      • 胃肠粘膜pH监测
    • 血流动力学监测
      • 中心静脉压（CVP）
      • 肺毛细血管（PCWP）
      • 心排出量（CO）和心脏指数（CI）
    • 影像学检查
    • 诊断性穿刺
  • 处理原则
    • 总体原则
      • 尽早去除病因
      • 迅速恢复有效循环血量
      • 纠正微循环障碍，恢复正常代谢
      • 防止MODS
    • 急救
      • 现场救护：损伤处包扎、固定、制动及控制大出血等，必要时使用抗休克裤。
      • 保持呼吸道通畅
    • 补充血容量（最基本和首要的措施）
      • 原则：及时、快速、足量、先晶后胶
    • 积极处理原发疾病
      • 原则：在尽快恢复有效循环血量后及时对原发病灶进行手术处理。
    • 纠正酸碱平衡失调
      • 宁酸勿碱
      • 轻症酸中毒：在扩容后可溶解
      • 重度休克合并严重的酸中毒且经扩容治疗效果不满意：碱性药物纠正
    • 应用血管活性药物
      • 血管收缩剂：去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺等
      • 血管扩张剂：α受体阻滞剂、抗胆碱能药
    • DIC的治疗
      • 早期：肝素抗凝
      • 晚期: 使用抗纤溶药物
    • 皮质类固醇和其他药物的应用
      • 皮质类固醇
        • 适用于：严重休克及感染性休克
        • 一般主张短期内大剂量应用
      • 其他药物：维拉帕米、纳洛酮、超氧化物歧化酶
  • 护理评估
    • 健康史：一般情况；失血、失液史；感染或过敏史；既往健康状况。
    • 身体状况：症状＋体征＋辅助检查
    • 心理＋社会状况
    • 身体状况
      • 症状与体征
        • 意识和精神状态：反映脑组织血液灌流
        • 生命体征
        • 皮肤：反映体表灌注
        • 尿量：反映肾灌注
        • 局部状况
      • 辅助和检查
  • 常见护理诊断/问题
    • 体液不足
    • 组织灌流量改变
    • 气体交换受损
    • 体温异常
    • 有感染的危险
    • 有受伤的危险
  • 护理措施
    • 迅速补充血容量
      • 建立静脉通路
      • 合理补液：根据动脉血压及CVP合理安排及调整补液的速度
      • 观察病情变化
      • 准确记录出入量
    • 改善组织灌注
      • 取休克体位
      • 使用休克裤
      • 用药护理
    • 维持有效气体交换
      • 保持呼吸道通畅
      • 改善缺氧
      • 监测呼吸功能
    • 维持正常体温
      • 监测：每4小时1次
      • 保暖：禁忌用热水袋或电热毯
      • 降温：高热时应采取物理或药物等方法进行降温
      • 库存血的复温
    • 防治感染
      • 严格无菌技术原则
      • 预防肺部感染
      • 加强留置导尿管的护理
      • 伤口护理
      • 遵医嘱合理应用抗生素
      • 合理的营养支持
• 低血容量性休克
  • 概念：因各种原因引起短时间内大量出血、体液丢失或体液积聚在组织间歇或第三间歇，使有效循环血量减少所致。
  • 分类
    • 失血性休克
      • 病因
        • 上消化道大出血
        • 异位妊娠破裂出血
        • 动脉瘤破裂出血
        • 腹部损伤引起的实质性脏器破裂出血、大血管破裂出血
      • 处理原则
        • 补充血容量
        • 止血
          • 临时止血
          • 手术止血
      • 护理措施
        • 合理安排补液的种类、量及速度
        • 严密观察生命体征
        • 做好术前准备
    • 创伤性休克
      • 病因
        • 由严重外伤引起
          • 大面积撕脱伤
          • 严重烧伤
          • 全身多发性骨折、挤压伤
          • 大手术
      • 处理原则
        • 急救处理：优先紧急处理危及生命的情况（如连枷胸、开放性或张力性气胸等）
        • 补充血容量
        • 镇静镇痛
        • 手术治疗
        • 预防感染：尽早使用抗生素
      • 护理措施
        • 急救护理
        • 心理护理
        • 疼痛护理
• 感染性休克
  • 概念：由于病原体侵入人体，向血液内释放内毒素，导致循环障碍、组织灌注不良而引起的休克。
  • 病因
    • 继发于腹腔内感染、烧伤脓毒症、泌尿系统感染等。
    • 污染的手术或输液等
    • 主要致病菌：革兰阴性菌
  • 病理生理
    • 低动力型休克（冷休克）
    • 高动力型休克（暖休克）
  • 处理原则
    • 补充血容量
    • 控制感染：处理原发病灶＋抗生素
    • 纠正酸碱平衡失调
    • 应用血管活性药物
    • 应用糖皮质激素
    • 其他：如营养支持、重要脏器功能障碍的处理等
  • 护理措施
    • 正确采集标本
      • 在抗生素使用前
      • 全身脓毒血症者：寒战、高热发作时
    • 给氧
    • 其他护理措施