内科学·支气管哮喘

内科学的支气管哮喘章节的知识点归纳与整理，包括了支气管哮喘的病因、病理机制、临床表现、诊断依据、治疗方法和与其他疾病的鉴别诊断

内科学·支气管哮喘（一）

• 概念
  • 定义
    • 以慢性气道炎症、气道高反应性为特征的异质性疾病
  • 特征
    • 气道慢性炎症
    • 气道高反应性
    • 多变的可逆性气流受限
    • 气道重构
  • 症状
    • 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等，常在夜间、凌晨发作或加重
• 流行病学
  • 哮喘，是世界上最常见的慢性疾病之一
  • 我国，己成为全球哮喘病死率最高的国家之一
  • 哮喘患病率，发达国家>发展中国家，城市>农村
  • 哮喘死因多与哮喘长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时等有关
• 病因
  • 遗传因素
    • 多基因遗传倾向（YLK40、IL6R、PDE4D、IL33等）
    • 家族集聚现象
  • 环境因素
    • 变应原性因素
      • 室内内变应原、室外变应原、职业性变应原、食物、药物等
    • 非变应原性因素
      • 大气污染、吸烟、运动、肥胖等
• 机制
  • 气道免疫-炎症机制
    • 气道炎症形成机制
      • 实质
        • 多种炎症细胞、炎症介质、CK共同参与，相互作用
      • 机制
        • 外源性变应原→APC→T细胞
          • Th2→IL等CK→B细胞→特异性IgE→肥大细胞、嗜碱性粒细胞（IgE-R）
            • 再次接触变应原后，产生变态反应（气道平滑肌收缩、粘液分泌增加、炎症细胞浸润）
          • Th2→IL等CK→肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞→聚集于气道
            • 分泌多种炎症因子→气道慢性炎症
        • 嗜酸性粒细胞——终末效应细胞、免疫调节作用
        • Th17——是中性粒细胞浸润为主的激素抵抗型哮喘、重症哮喘中的重要因素
      • 类型
        • 早发型哮喘反应
          • 吸入变应原的同时立即发生，15~30分钟达高峰，2h后逐渐恢复正常
        • 迟发型哮喘反应
          • 吸入变应原的6h后发生，持续时间长（可数天）
        • 双相型哮喘反应
    • 气道高反应性AHR
      • 定义
        • 指气道对各种剌激因子呈现的高度敏感状态（气道出现的过强或过早的收缩反应）
      • 性质
        • 哮喘的基本特征
      • 机制
        • 气道慢性炎症（气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露）
      • 特点
        • 有AHR者，并非都是哮喘
          • 长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等
        • 长期存在无症状的AHR，出现典型哮喘症状的风险明显增加
  • 神经调节机制
    • 组成
      • 肾上腺素能神经、胆碱能神经、有非肾上腺素能非胆碱能【NANC】神经系统
    • 机制
      • 肾上腺素能神经（β-R）、胆碱能神经平衡失调
      • NANC 神经系统功能失衡（舒张和收缩SMC的介质平衡失调）
      • 神经源性炎症，局部轴突反射
        • 感觉神经末梢→释放P物质、CGRP、神经激肽A等→血管扩张、通透性↑、炎症渗出

支气管哮喘（二）

• 病理
  • 气道慢性炎症
    • 哮喘的基本特征
    • 气道上皮下，肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等浸润
    • 气道黏膜下组织水肿、微血管通透性↑
    • 支气管平滑肌痉挛
    • 纤毛上皮细胞脱落
    • 杯状细胞增殖、气道分泌物增加
  • 气管重构
    • 哮喘长期反复发作所致，哮喘晚期或终末期表现
    • 支气管平滑肌肥大，或（和）增生
    • 气道上皮细胞黏液化生
    • 上皮下胶原沉积、纤维化
    • 血管增生、基底膜增厚
• 临床表现
  • 症状
    • 典型哮喘
      • 表现
        • 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难（发作性喘息），且多在夜间或凌晨发作或加重
        • 多伴有气促、胸闷或咳嗽
    • 运动性哮喘
      • 实质
        • 常见于青少年，且常在剧烈运动后出现的典型哮喘
    • 不典型哮喘
      • 表现
        • 无喘息症状，仅有发作性咳嗽、胸闷或其他症状
      • 类型
        • 咳嗽变异性哮喘CVA
          • 咳嗽为唯一症状
        • 胸闷变异性哮喘CTVA
          • 以胸闷为唯一症状
  • 体征
    • 发作期
      • 双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长
      • 沉默肺（哮鸣音减弱，甚至消失）
        • 病情危重
    • 非发作期
      • 多无异常发现，未闻及哮鸣音
• 实验室和其他检查
  • 痰嗜酸性粒细胞计数
    • 作用
      • 评价哮喘气道炎症指标之一
      • 评估GC治疗反应性的敏感指标
    • 指标
      • 嗜酸性粒细胞计数↑（>2.5%），且与哮喘症状相关
  • 肺功能检查
    • 通气功能检测
      • 作用
        • 判断有无气流受限
      • 表现
        • 用力肺活量FVC，正常或下降
        • FEV1↓、1秒率（ FEV1/FVC%）↓、最高呼气流量PEF↓
        • 残气量↑、残气量/肺总量的比值↑
      • 指标
        • 1秒率或FEV1<正常预计值的80%
    • 支气管激发试验BPT
      • 作用
        • 测定气道反应性（适用于非哮喘发作期、FEV1≥正常预计值70%）
      • 方法
        • 吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）、其他激发剂、物理激发因素
        • 观察FEV1、PEF等变化
          • 结果判断与采用的激发剂有关
      • 指标
        • FEV1↓≥20%所需乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1 ）
    • 支气管舒张试验BDT
      • 作用
        • 测定气道的可逆性改变
      • 方法
        • 吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇、特布他林）
        • 吸入20分钟后，重复测定肺功能
      • 指标
        • FEV1 较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml
    • 呼吸流量峰值（PEF）及其变异率测定
      • 作用
        • 测定气道的可逆性改变
      • 方法
        • 监测 PEF 日间、周间变异率
      • 指标
        • PEF平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%
          • 每日昼夜变异率=连续7日昼夜变异率之和÷7
          • 周变异率=（2周内最高PEF值-最低PEF值）÷（2周内最高PEF值+最低PEF值）/2
  • 胸部X线／CT检查
    • X线
      • 发作期
        • 两肺透亮度增加，呈过度通气状态
      • 缓解期
        • 多无明显异常
    • CT
      • 支气管壁增厚、黏液阻塞
  • 特异性变应原检测
    • 外周血变应原特异性lgE ↑
      • 结合病史，有助于病因诊断
    • 血清总 lgE测定
      • 对哮喘诊断价值不大
      • 其增高程度，是重症哮喘使用抗lgE抗体治疗、调整剂量的依据
    • 体内变应原试验
      • 吸入变应原试验+皮肤变应原试验
  • 动脉血气分析
    • 作用
      • 判断有无过度通气（呼吸性碱中毒）、呼吸性酸中毒、严重气道阻塞
  • 呼出气一氧化氮 （FeNO）检测
    • 作用
      • 评估气道炎症、哮喘控制水平
      • 判断吸入激素治疗的反应

支气管哮喘（三）

• 诊断
  • 诊断标准
    • 典型的症状和体征
      • 反复发作喘息、气急，胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发
      • 发作时，双肺闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长
      • 症状、体征，都可经治疗缓解或自行缓解
    • 可变气流受限的客观检查
      • 支气管舒张试验阳性
      • 支气管激发试验阳性
      • 平均每日PEF昼夜变异率>10%，或PEF周变异率＞20%
    • 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并排除其他疾病，可诊断为哮喘
      • 咳嗽变异性哮喘——咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条 ，并排除其他疾病
  • 分期、控制水平台级
    • 急性发作期
      • 原因
        • 触变应原等剌激物、治疗不当
      • 表现
        • 喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低
      • 分期
        • 轻度
          • 步行或上楼时气短，可有焦虑
          • 呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音
          • 肺通气功能、血气检查正常
        • 中度
          • 稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑
          • 呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音
          • 心率增快，可出现奇脉
          • 使用支气管舒张剂后PEF占预计值的60~80%，SaO2=91~95%
        • 重度
          • 休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓
          • 呼吸频率>30次/分，有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音
          • 心率>120 次/分，奇脉
          • 使用支气管舒张剂后PEF<预计值60%，或绝对值<100L/min，或作用时间<2h
          • PaO2<60mmHg, PaCO2>45mmHg, SaO2≤90%，pH可降低
        • 危重
          • 病人不能讲话，嗜睡或意识模糊
          • 胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则
          • 严重低氧血症、高二氧化碳血症，pH↓
    • 慢性持续期
      • 表现
        • 没有哮喘急性发作，但在长的时间内仍有不同频度、程度的喘息、 咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降
      • 分期
        • 白天、夜间哮喘症状出现的频率、 肺功能检查结果
          • 间歇性
          • 轻度持续
          • 中度持续
          • 重度持续
      • (评估)方法
        • 哮喘控制水平
          • 目前临床控制评估
            • 良好控制
            • 部分控制
            • 未控制
          • 未来风险评估
    • 临床缓解期
      • 表现
        • 病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持 1年以上
• 鉴别诊断
  • 左心衰引起的呼吸困难
    • 表现
      • 多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征
      • 突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽、咳痰（粉红色泡沫痰）， 两肺可闻及广泛的湿啰音、哮鸣音， 左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律
      • 胸部X线，心脏增大、肺淤血征
    • 原则
      • 雾化吸入β2-R激动剂，或静脉注射氨茶碱——缓解症状
      • 忌用肾上腺素或吗啡
  • COPD
    • 特点
      • 多见于中老年人
      • 多有长期吸烟、有害气体接触史
      • 多见喘息长年存在，有加重期
    • 表现
      • 双肺呼吸音明显下降，肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音
  • 上气道阻塞
    • 经典
      • 中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病
      • 异物气管吸入
    • 表现
      • 出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音
    • 鉴别
      • 痰细胞学或细菌学检查
      • 胸部影像、支气管镜检查
      • 出现吸气性呼吸困难症状和体征
  • 变态反应性支气管肺曲菌病ABPA
    • 反复哮喘发作，可咳出棕褐色黏稠痰块，或咳出树枝状支气管管型
    • 痰嗜酸性粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲菌
    • 胸部 X线，呈游走性或固定性浸润病灶
    • 胸部CT，近端支气管呈囊状或柱状扩张
    • 曲菌抗原皮肤试验呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体阳性，血清总lgE显著升高
• 并发症
  • 严重发作时
    • 气胸、纵隔气肿、肺不张
  • 长期反复发作或感染
    • 慢性并发症（慢阻肺、支气管扩张、间质性肺炎、肺心病）

支气管哮喘（四）

• 治疗
  • 一般治疗
    • 确定并减少与危险因素的接触
  • 药物治疗
    • 药物分类和作用特点
      • 概念
        • 类型
          • 控制性药物/抗炎药
            • 需长期使用的药物
              • 治疗气道慢性炎症而使哮喘维持临床控制
                • 吸入型GC（ICS）
                • 白三烯调节剂
                • 长效β2-激动剂（LABA），不能单独使用
                • 缓释茶碱
                • 色甘酸钠
                • 抗IgE抗体
                • 抗IL-5抗体
                • 联合药物
          • 缓解性药物/解痉平喘药
            • 按需使用的药物
              • 迅速解除支气管痉挛，从而缓解哮喘症状
                • 短效β2-激动剂（SABA）
                • 短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）
                • 短效茶碱
                • 全身用GC
      • 糖皮质激素
        • 性质
          • 目前控制哮喘最有效的药物
        • 特点
          • 作用于气道炎症形成过程的多个环节
            • 抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道聚集
            • 抑制炎症因子的生成和介质释放
            • 增强平滑肌细胞β2-R的反应性
        • 类型
          • 吸人、口服、静脉用药
            • 吸入（ICS）
              • 性质
                • 目前哮喘长期治疗的首选药
              • 特点
                • 局部抗炎作用强、全身不良反应少
              • 经典
                • 倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、环索奈德、莫米松等
              • 不良反应
                • 口咽念珠菌感染、声音嘶哑、胃肠道反应、全身性不良反应(长期大剂量>1000μg/d)
                  • 低、中剂量ICS，与长效β2-激动剂、白三烯调节剂、缓释茶碱联合应用，减轻不良反应
              • 适应症
                • 轻、中度哮喘急性发作
            • 口服
              • 经典
                • 泼尼松、泼尼松龙
              • 适应症
                • 吸入激素无效，或需短期加强治疗的病人
                • 不主张长期口服激素用于维持哮喘控制
              • 方法
                • 起始30~60mg/d，症状缓解后逐减量，至≤10mg/d，后停用或改用吸入剂维持
            • 静脉
              • 经典
                • 琥珀酸氢化可的松（100~400mg/d），甲泼尼龙（80`160mg/d）
              • 适应症
                • 重度或严重哮喘发作
              • 方法
                • 无激素依赖倾向者，短期（3~5d）内停药
                • 有激素依赖倾向者，延长给药时间，症状缓解后逐渐减量，后改口服或吸入剂
      • β2-R激动剂
        • 机制
          • 激动气道β2-R→舒张支气管 、缓解哮喘
        • 类型
          • 短效（SABA），维持4~6h
          • 长效（LABA），维持10~12h
            • 快速起效（数分钟起效）
            • 缓慢起效（≥30min起效）
        • 表现
          • SABA
            • 性质
              • 治疗哮喘急性发作的首选药物
            • 类型
              • 吸入、口服、静脉
                • 首选吸入药
            • 经典
              • 沙丁胺醇、特布他林
            • 原则
              • 按需间歇使用，不宜长期、单一使用
            • 不良反应
              • 心悸、骨骼肌震颤、 低钾血症等
          • LABA
            • 性质
              • 与 ICS联合，是目前最常用的哮喘控制性药物
            • 原则
              • LABA 不能单独用于哮喘治疗
            • 经典
              • 沙美特罗、福莫特罗
                • 福莫特罗属快速起效,可按需用于哮喘急性发作
              • 联合制剂（ICS+LABA）
                • 氟替卡松/沙美特罗吸入干粉剂、布地奈德/福莫特罗吸入干粉剂
      • 白三烯调节剂
        • 性质
          • 除 ICS外，唯一可单独应用的哮喘控制性药物
        • 机制
          • 调节LT生物活性→抗炎
          • 舒张支气管平滑肌
        • 作用
          • 作为轻度哮喘 ICS的替代治疗药物
          • 中、重度哮喘的联合治疗用药
            • 阿司匹林哮喘、运动性哮喘、伴过敏性鼻炎的哮喘
        • 经典
          • 孟鲁司特、扎鲁司特
        • 不良反应
          • 胃肠道症状、皮疹、血管性水肿、转氨酶升高
      • 茶碱类药物
        • 机制
          • 抑制PDE2→平滑肌内cAMP浓度↑，拮抗腺苷受体→增强呼吸肌力量
          • 增强气道纤毛清除功能
        • 类型
          • 口服、静脉
            • 口服
              • 适应症
                • 轻至中度哮喘急性发作
                • 哮喘的维持治疗
              • 经典
                • 氨茶碱、缓释茶碱（6~10mg/kg）
                  • 口服缓释茶碱，尤适用于夜间哮喘症状的控制
            • 静脉
              • 适应症
                • 重症和危重症哮喘
              • 方法
                • 首剂负荷剂量4~6mg/kg，注射速度<0.25mg/(kg·min)
                • 维持剂量0.6~0.8mg/(kg·h)，每日最大用量<1g
        • 不良反应
          • 恶心、呕吐、心律失常、血压下降/多尿
      • 抗胆碱药
        • 机制
          • 阻断节后迷走神经通路→降低迷走神经张→舒张支气管、 减少黏液分泌
        • 类型
          • SAMA（维持4~6h）
            • 适用于哮喘急性发作，多与β2-R激动剂联合应用
          • LAMA（维持24h）
            • 适用于哮喘合并慢阻肺、慢阻肺患者的长期治疗
        • 经典
          • SAMA
            • 异丙托溴铵（MDI、雾化溶剂两种）
          • LAMA
            • 噻托溴铵（干粉吸入剂、喷雾剂）
      • 抗 IgE抗体
        • 机制
          • 阻断游离 lgE与lgE 效应细胞表面受体结合
        • 适应症
          • 经吸入ICS、LABA联合治疗后症状仍未控制，且血清lgE水平增高的重症哮喘病人
        • 作用
          • 显著改善重症哮喘症状
          • 改善肺功能和生活质量
          • 减少口服激素和急救用药
          • 降低哮喘严重急性发作率和住院率
          • 有较好的安全性和耐受性
      • 抗 IL-5治疗
        • 机制
          • 抑制嗜酸性粒细胞增多、在肺内聚集和活化
        • 作用
          • 减少嗜酸性粒细胞浸润
          • 减少哮喘急性加重
          • 改善病人生命质量
        • 适应症
          • 高嗜酸性粒细胞血症的哮喘病人
    • 急性发作期的治疗
      • 目的
        • 尽快缓解气道痉挛
        • 纠正低氧血症，恢复肺功能
        • 预防进一步恶化或再次发作
        • 防治并发症
      • 类型
        • 轻度
          • 经 MDI吸入SABA（第1h内，1~2喷/20min)
          • 1~2喷/3~4h（轻度急性发作时）
          • 加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂（MDI 吸入SABA，效果不佳）
        • 中度
          • 吸入SABA（第1h，持续雾化吸入）
          • 联合应用，雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，或联合静脉注射荼碱
        • 重度至危重度
          • 持续雾化吸入SABA
          • 联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，或静脉茶碱类、吸氧
          • 尽早静脉应用激素，待病情控制和缓解后，改口服
          • 及时给予机械通气治疗
            • 呼吸肌疲劳
            • PaCO2≥45mmHg
            • 意识改变
            • 机械通气指征
    • 慢性持续期的治疗
      • 原则
        • 应在评估和监测病人哮喘控制水平的基础上，定期根据长期治疗分级方案作出调整，以维持病人的控制水平
        • 对哮喘病人进行健康教育、 有效控制环境、避免诱发因素，要贯穿于整个治疗过程
        • 哮喘长期治疗方案分为5级
          • 如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止
          • 多数未经治疗的持续性哮喘病人，初始治疗应从第 2 级方案开始
          • 初始评估提示哮喘处于严重未控制，治疗应从第3级方案开始
        • 哮喘控制之后，并维持≥3个月，且肺功能恢复并维持平稳状态，可考虑降级治疗
          • 单独使用中至高剂量 ICS的病人，将剂量减少50%
          • 单独使用低剂量 ICS的病人，改为每日1次用药
          • 联合ICS/LABA的病人，先将 ICS剂量减少50%，继续使用联合治疗
    • 免疫疗法
      • 类型
        • 特异性免疫治疗 （脱敏疗法/减敏疗法）
          • 方法
            • 将诱发哮喘发作的特异性变应原，配制成各种不同浓度的提取液，并输注入该病人体内，增高患者对该种变应原的耐受性，使患者不再诱发哮喘或发作程度减轻
          • 适应症
            • 变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良者
        • 非特异性免疫治疗
          • 经典
            • 注射卡介苗及其衍生物、转移因子、疫苗等
  • 其他治疗
    • 不典型哮喘
      • 原则
        • 治疗原则与典型哮喘治疗相同
      • 方法
        • 吸入低剂量ICS，联合长效β2-R激动剂、白三烯调节剂、缓释茶碱
    • 重症哮喘
      • 定义
        • 指在过去1年中＞50%时间需要给予高剂量 ICS 联合LABA、LTRA/缓释茶碱，或全身激素治疗，才能维持哮喘控制，或即使在上述治疗下仍不能控制的哮喘
      • 方法
        • 首先排除病人治疗依从性不佳，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素
        • 给予高剂量 ICS联合／不联合口服激素，加用白三烯调节剂、抗lgE抗体联合治疗
        • 其他方法（免疫抑制剂、支气管热成形术等）
• 教育与管理
  • 意义
    • 是提高疗效，减少复发，提高病人生活质量的重要措施
  • 表现
    • 为每位初诊哮喘患者，制订长期防治计划，使其在医生和专科护士指导下学会自我管理
      • 了解哮喘的激发因素，和避免诱因的方法
      • 熟悉哮喘发作先兆表现、相应处理办法
      • 学会在家中自行监测病情变化并进行评定，知道什么情况下应去医院就诊
      • 重点掌握峰流速仪的使用方法
      • 坚持记哮喘日记
      • 学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法，掌握正确的吸入技术
      • 学会和医生共同制订防止复发、保持长期稳定的方案
• 预后
  • 长期规范化治疗，病情可控制，预后良好
  • 病情重，气道反应性增高明显，有气道重构者，不易控制
  • 长期反复发作，预后差，发展为肺心病