中医规培结业技能考核-腹腔穿刺

中医规培结业技能考核-腹腔穿刺 导图知识点以陕西中医规培结业考核为主，涵盖具体评分细则，必背内容，以及相关基础知识。大家可以结合自己所在省市以及书本知识，参考复习，规培结业顺利呀！ （主页正在更新中医规培结业考试相关笔试内容，感兴趣的乖乖些可以点进去看看哦！）

• • 技能操作-腹腔穿刺
  • 考试细则（必背）
  • 适应证
    • 诊断原因未明的腹腔积液，可作诊断性穿刺
      • 作腹水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。
    • 治疗大量积液压迫症状
  • 禁忌证
    • 配合不了（昏迷休克）
    • 不敢穿的内外因
      • 出血倾向、凝血，肝性脑病、肠管扩张、未导尿、腹腔粘连
  • 注意事项有许多
    • 穿刺并发要注意
      • 感染、血管神经损
        • 胸膜反应肺水肿
          • 气胸腹腔脏器损
        • 胸穿
      • 肝性脑病和电解质紊乱
        • 出血感染脏器损
          • 麻醉意外
      • 腹膜反应、休克
        • (头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白，由于腹膜反应，
        • 或腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象所致)。
    • 前后腹围测体征
    • 诊断注药垂直入，量多先斜后垂直
    • 进针、放水不宜快，术前必须要排尿
    • 初次放水三千下，两个小时慢放出
    • 体征变化要注意，血型腹水立即停，术后平卧免漏出
  • 准备
    • 目的风险先签字，核对姓名及基本
      • 麻醉胸膜血气胸，出血感染心血，病情需要反复抽，穿刺失败组织伤
    • 洗手口帽工作服，检查物品齐备否
      • 腹穿包、碘伏、2%利多卡因注射液、棉签、胶布、无菌敷料、注射器
  • 操作
    • 测量体征腹围摆体位
      • 测腹围（口述）；
      • 叩诊查体判断腹水量
      • 病人（模型）坐在靠背椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位均可
    • 定位
      • 选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点并标记
    • 消毒铺巾
      • 常规消毒术区皮肤，直径15cm；消毒3遍，由内向外螺旋消毒
      • 检查穿刺包日期，打开穿刺包；
      • 戴无菌手套
      • 覆盖并固定无菌洞巾
    • 麻醉
      • 检查器械，注意穿刺针是否通畅，针尖是否有钩；
      • 胶管是否漏气及破损核对、抽取2％利多卡因；
      • 穿刺点先注射一皮丘，腹膜壁层逐层浸润麻醉，每层注药前注意回抽
    • 穿刺
      • 关闭穿刺针后面胶管的夹子
        • 未夹闭不得分
      • 左手固定穿刺点部位皮肤，右手持穿刺针逐层刺入腹壁
        • 待针尖抵抗感突然消失时停止；
      • 大量腹水时需斜形45°进针
        • 之后垂直进针逐层刺入腹壁至抵抗感突然消失
      • 助手用止血钳固定穿刺针，接好50ml注射器后，
        • 未固定针扣3分
      • 再打开胶管夹子抽液，防止空气进入
      • 注射器抽满后夹闭胶管，取下注射器
        • 未夹闭不得分
      • 将抽出液注入试管，余量注入弯盘或专门准备的容器中；
        • 未留标本扣3分
      • 大量腹水时反复抽或放置引流袋。
    • 术后处理
      • 抽完液后夹闭针尾胶管，拔出穿刺针；
        • 未夹闭胶管扣2分
      • 覆盖无菌纱布；稍用力压迫片刻；消毒穿刺点；包扎固定
        • 缺一项扣0.5分
      • 再测腹围;若为大量腹水抽放后应予腹带包裹腹部（口述）
      • 术后整理患者衣物，协助患者卧床休息，告知注意事项，观察术后反应，注意并发症(并发症有哪些)
        • 未做不得分
      • （仰卧，穿刺孔位于上方,如不适告知工作人员等）
      • 记录抽液量、外观；将抽出液送化验（项目）
        • 未做不得分
      • 整理物品
        • 未做不得分
  • 基础知识
  • 常用穿刺点
    • 1. 左下腹部穿刺点
      • 左下腹脐与左髂前上棘连线中、外 1/3 交点，
      • 此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。
      • 放腹水时通常选用左侧穿刺点，
        • 此处不易损伤腹壁动脉
    • 2. 脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm、偏左或偏右 1.5cm 处：
      • 此处无重要器官，穿刺较安全。
      • 此处无重要脏器且容易愈合。
    • 3. 侧卧位
      • 在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处
        • 此处常用于诊断性穿刺
  • 适应证
    • 诊断
      • 新发腹水
        • 腹水检验可以协助明确病因，鉴别渗出液和漏出液，检测癌细胞等。
      • 怀疑自发性或继发性细菌性腹膜炎。
    • 治疗
      • 1. 大量腹水引发的呼吸困难。
      • 2. 腹腔积液引发的腹痛和腹压增高。
      • 3. 感染性及癌性腹水。
      • 4. 无感染的肝硬化大量或顽固性腹水。
  • 禁忌
    • 绝对禁忌证
      • 昏迷、休克及严重电解质紊乱者。
    • 相对禁忌证
      • 1.
        • 有明显出血倾向者，对严重血小板减少症患者行腹腔穿刺术前，需输注血小板；
        • 对凝血功能严重异常者需输新鲜冷冻血浆，上述指标纠正后方可行腹腔穿刺术。
      • 2. 有肝性脑病先兆者。
      • 3. 妊娠者。
      • 4. 尿潴留，未行导尿者。
      • 5. 严重肠管扩张者，如肠麻痹。
      • 6. 腹壁蜂窝织炎患者。
      • 7. 腹腔内广泛粘连者。
  • 穿刺层次
    • 1. 1. 下腹部正中旁穿刺点层次
      • 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘
      • (如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、
      • 腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。
    • 2. 2. 左下腹部穿刺点层次
      • 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、
      • 腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。
    • 3. 3. 侧卧位穿刺点层次
      • 同左下腹部穿刺点层次。
  • 注意
    • 放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以观察病情变化。
      • 前后腹围测体征
    • 对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。
      • 诊断注药垂直入，量多先斜后垂直
    • 但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，
    • 然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。
    • 一定做要准确
      • 左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，
      • 但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。
    • 进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和回肠
      • 进针放水不宜快，术前要排尿
    • 术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。
    • 进针深度视病人具体情况而定。
    • 放腹水速度不宜过快，量不宜过大。
    • 初次放腹水者，一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，
      • 初次放水三千下，两个小时慢放出
    • 并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。
    • 注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。
    • 腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。
      • 体征变化要注意，血型腹水立即停，术后平卧免漏出
    • 术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出。
  • 操作
  • 取得病人同意配合并签协议书，
    • 嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱
  • 操作者正确戴好口罩 、帽子 手清洁和消毒。
  • 体位准备
    • 取平卧位或斜坡卧位；
    • 腹水量少者，可取侧卧位。
  • 戴手套、常规消毒局部皮肤、铺巾。
  • 局部麻醉：
    • 用注射器抽取利多卡因。在穿刺点做浸润麻醉，
    • 注药前应回抽，观察无气体、血液后，方可推注麻醉药
  • 先使用麻醉用药时的针管，进行试穿
    • 如果抽出腹水后，根据针头进入皮肤后的长度
  • 在使用穿刺针确定长度，根据麻醉时的方位位置，重新穿刺等腹水水流出。
  • 放入导丝
    • （放入导丝要慢）防止穿刺到腹腔内脏器
    • 然后退出穿刺注射器。
    • 然后分别使用扩皮器，将置管放置的通路的皮肤路径扩开。
  • 通过导丝将腹腔置管管路置入腹腔内。
  • 使用皮肤贴膜，固定腹腔置管。
  • 10.将腹水送检常规、生化等。
  • 腹腔穿刺并发症
    • 1. 肝性脑病和电解质紊乱
      • 处理
      • ①术前了解患者有无穿刺的禁忌症。
      • ②放液速度不要过快，放液量要控制，一次不要超过3000ml。
      • ③出现症状时，停止抽液，按照肝性闹病处理，并维持酸碱、电解质平衡。
    • 2. 出血
      • ①术前要复核患者的出凝血时间。
      • ②操作的动作要规范，熟悉穿刺点，避开腹部血管。操作中动作要轻柔。
    • 3. 感染
      • 严格按照腹腔穿刺的无菌操作。
    • 4. 损伤周围脏器
    • 5. 腹膜反应、休克
      • (头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白，由于腹膜反应，
      • 或腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象所致)。
      • ①注意控制放液的速度。②立即停止操作，
      • 并作适当处理(如补液、吸氧、使用肾上腺素等)。
    • 6. 麻醉意外
      • ①术前要详细询问患者的药物过敏史，特别是麻醉药。
      • ②如若使用普鲁卡因麻醉，术前应该做皮试。
      • ③手术时应该备好肾上腺素等抢救药物
  • 腹水性质
  • 概念
    • 正常人腹腔内有少量游离液体，当腹腔内积聚的游离液体超过200mL时称为腹水。
  • 血性腹水
    • 呈粉红色或血水样，红细胞大于（10~20）*10^9/L，蛋白质大于30g/L。
    • →肝脏以及门静脉处的疾病：
      • 肝癌结节破裂、肝脏外伤性破裂、门静脉血栓形成等。
    • →其他的腹腔、盆腔器官破裂受损：
      • 异位妊娠、黄体破裂、脾破裂、急性出血性坏死性胰腺炎、
      • 腹腔内肿瘤破裂出血等。
    • →Meigs综合征
      • （Meigs' syndrome）：
      • 其为一种少见的妇科合并症。
      • 其为卵巢的良性实体肿瘤（最多见的是卵巢纤维瘤）并发胸水和腹水的情形
      • （或者说一种现象）。并且这种腹水或胸水会在卵巢肿瘤被切除之后迅速消失。
      • 目前认为此情形下的腹水发病机理可能与肿瘤压迫淋巴管、肿瘤本身的渗出、
      • 肿瘤以及其所引发的炎症对腹膜的刺激等。
  • 乳糜性腹水
    • 腹水中甘油三酯水平大于5mmol/L时形成的特殊形式的腹水。外观呈乳白色。
    • 可见于腹腔内肿瘤、腹腔内炎症
    • （尤其是累及肠道通向乳糜池的淋巴系统的结核、肠系膜淋巴结炎等）、
    • 胸导管阻塞疾病（比如炎症、丝虫病、梅毒等）
    • 发生机制
      • （1 ）外部压力阻塞淋巴管；
      • （2）扩张的腹膜后血管增加淋巴渗出；
      • （3）胸部创伤，致淋巴回流受阻。
      • 原发性乳糜样腹水较罕见，常见于淋巴管发育不良。
  • 营养不良性腹水
    • 一般血清白蛋白低于30 g/L时，导致血浆胶体渗透压降低，易形成腹水。
  • 自发性细菌性腹膜炎
    • 明确诊断依赖于腹水白细胞计数，如腹水多形核粒细胞(PMN)>250个／mL即可确诊。
  • 难治性腹水
    • 为使用最大剂量利尿剂(螺内酯400mg／d和呋塞米160mg／d)而腹水仍无减退；
    • 或治疗性放腹水后很快复发；
    • 或虽未达最大剂量但反复诱发肝性脑病、肝肾综合征、严重电解质紊乱。
  • 临表
    • 原发病表现
      • 例如肝硬化
      • 肝硬化失代偿期常见症状为乏力、食欲不振、腹胀、便溏或便秘、
      • 性功能减退等，可出现出血、尿少、气急、发热、腹痛等；
      • 常见体征有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、
      • 脾肿大、下肢凹陷性水肿等，严重患者有大量腹水或合并自发性细菌性腹膜炎(SBP)。
    • 腹水表现
      • 症状或体征取决于腹水量的多少
      • 少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀
      • 中、大量腹水表现为明显腹胀，腹部移动性浊音阳性。
      • 合并SBP时可出现发热、黄疸、腹痛，腹部压痛和反跳痛，
      • 严重者出现尿少、肾功能衰竭和肝性脑病表现。
  • 腹水量判定
    • 少量
      • 300-500ml，超声
    • 中量
      • 500-3000ml
      • 500ml，肘膝位叩诊证实
      • 1000ml，移动性浊音（+）
        • ①平卧位，自脐部向左叩诊，浊音停叩诊扳指不动。
        • ②右侧卧位，再次叩诊（浊→鼓），向下叩诊，浊音停。
        • ③左侧卧位，叩诊扳指不动，原位叩诊（浊→鼓）
        • 注意∶ 扳指始终不离开腹壁
        • （Ps，向哪侧卧位，哪侧下肢就伸直，另一侧屈曲）
    • 大量
      • 3000ml以上
        • 蛙腹，液波震颤
      • 液波震颤：左掌面贴于患者一侧腹壁，
        • 右手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，
      • 贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉。被检者右手掌尺侧缘协助
  • 检查
    • 1. AFP、CEA测定
      • AFP高提示肝癌，CEA高提示胰腺或肠道肿瘤
    • 2. ADA（腺苷脱氨酶）测定
      • ADA高提示结核性腹膜炎可能
    • 3. 测定SAAG
      • （血清-腹水白蛋白梯度，serum-ascites albumin gradient）
      • 高梯度性
        • （SAAG≥11g/L）
        • 此时腹水为漏出液，一般认为是门静脉高压所致的腹水。
        • 常见病因
          • 肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 大块肝转移瘤 爆发性肝衰竭
          • 布-珈综合症 门静脉血栓 静脉闭塞性疾病 妊娠性脂肪肝、
          • 甲状腺功能减退所致的黏液性水肿）
      • 低梯度性
        • （SAAG〈11g/L）
        • 此时腹水为渗出液
        • 一般可以排除是门静脉高压所致的腹水，而是由别的病因
        • （不是通过渗透压导致水向第三间隙跑，而是由于体循环和第三间隙之间的分界的通透性过强所致） 所致。
        • （常见的病因有：包括腹腔恶性肿瘤 结核性腹膜炎 胰源性腹水 胆源性腹水 肾病综合征等)
      • 原理
        • SAAG实际上是指
          • 血清白蛋白与同日内测的的腹水白蛋白之间的差值。
        • 我们有，SAAG差值越大，说明血清白蛋白含量比腹水白蛋白多得越多
        • 从而可以说明
          • “体液向第三间隙（腹膜腔）跑的过程中，只有溶剂（水）跑了过去，
        • 作为溶质的白蛋白并没有跑过去”，**所以，此时我们认为腹水是漏出液性质的，
        • 所以应当考虑是由于能够造成门静脉回流阻塞的一系列肝脏病变（或者右心衰竭）
        • 所致。（反之亦然）
  • why腹腔穿刺以及腹水抽取会诱发肝性脑病？
    • 因为，抽取较多腹水之后，腹膜腔的压力一下子减小了，
    • 此时会诱导体循环的血容量向腹膜腔（第三间隙）转移，
    • 从而，体循环的血容量又会快速下降，
    • 从而可以导致中枢神经系统以及肝脏的血供受到不利影响，
    • 从而肝脏的功能进一步下降，从而对胃肠道产生的氨更加难以处理，
    • 从而机体的氨总量更多了，从而诱发或进一步加重肝性脑病。
  • PS：Child-Pugh改良分级法分三级， A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。
  • 肝性脑病分期：
    • 一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常
    • 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。
    • 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重
    • 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。