中医规培-中内疾病篇泌尿系统疾病

中医规培-中内疾病篇泌尿系统疾病 规培考试在中医内科学部分比执业医师相对简略，且更贴近临床，而且涉及西医临床部分内容。但是在《全国中医住院医师规范化培训结业考核表格速记》这本书中给的内容比较粗略，只有考点，靠这个的化，几乎不行。所以我把执业医师所涉及的西医内科学结合进来，对于中医、中西医的小伙伴来说完全足够了。还有上面这本书虽然不像《中西医结合内科学》一样，西医疾病给出了中医治法，但是要考！！！所以我把他们结合了以下。简单来说，该导图对于中医、中西医考执业医师、规培的小伙伴儿来说完全足够了吼，可自行增减。

4、泌尿系统疾病

• 慢性肾小球肾炎
  • 概
    • 是由多种原因引起的、不同病理类型组成的
      • 原发于肾小球的一组疾病。
    • 该组疾病起病方式各异、病情迁延、病变进展缓慢、病程绵长
    • 基本临床表现
      • 蛋白尿、血尿、水肿及高血压
    • 伴有不同程度的肾功能损害
      • 发生于不同年龄、性别，但以青壮年男性居多。
  • 因/理
    • 因
      • 急性链球菌感染后肾炎迁延不愈
        • 病程超过1年以上者可转为慢性肾炎
          • 仅占15%～20%。
      • 大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延所致。
      • 其他细菌及病毒（如乙型肝炎病毒等）感染亦可引起
    • 理
      • 双肾一致性的肾小球改变
      • 病理类型
        • 系膜增生性肾小球肾炎
          • 包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎
        • 膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病
        • 局灶性节段性肾小球硬化。
  • 临表
    • 症
      • 早期患者可有疲倦乏力、腰部酸痛、食欲不振等
      • 多数患者有水肿，一般不严重，有的无明显临床症状。
    • 征
      • 水肿
        • 轻者仅有面部、眼睑等组织松弛部位水肿
          • 晨起比较明显，进而可发展至足踝、下肢
        • 重者则全身水肿，甚至有胸（腹）水。
        • 尿量变化与水肿和肾功能情况有关
          • 期间尿量减少
        • 部分肾功能明显减退，浓缩功能障碍者
          • 常有夜尿增多或多尿。
      • 高血压
        • 血压可正常或轻度升高，大多数迟早会发生高血压。
        • 患者可有眼底出血、渗出，甚至视神经乳头水肿。
        • 持续高血压的程度与预后密切相关
          • 易导致心、肾功能不全。
      • 贫血
        • 水肿明显时，有轻度贫血
          • 肾功能损害，可呈中度以上贫血。
  • 检查
    • 尿液
      • 尿蛋白一般在1～3g/d
        • 尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。
      • 血尿一般较轻或完全没有
        • 但在急性发作期，可出现镜下血尿甚至肉眼血尿。
    • 肾功能
      • 肾功能不全时
        • 肾小球滤过率（CFR）下降，肌酐清除率（Ccr）降低。
  • 关键词
    • 血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞1年＝慢性肾小球肾炎。
  • 鉴别
    • 原发性高血压肾损害
      • 中老年，高血压病在先，继而出现微量至轻度蛋白尿。
      • 常伴高血压心脑并发症。肾穿刺有助鉴别。
    • 慢性肾盂肾炎
      • 女性，有反复尿路感染史，肾功损以肾小管为主。
      • 影像检查可见双肾非对称性损害，呈肾间质性损害。
    • Alport综合征（遗传性肾炎）
      • 常起病于青少年（10岁以前）
      • 肾（血尿、轻至中度蛋白尿和进行性肾损害）、眼（球形晶状体）、耳（神经性耳聋）异常，并且有阳性家族史。
    • 继发性肾病
      • 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等继发性肾病均可表现为水肿、蛋白尿等症状，与慢性肾炎表现类似。
      • 但继发性肾病通常均存在原发性疾病的临床特征及实验室检查结果
  • 治
    • 西
      • 1.积极控制高血压和减少尿蛋白
        • 原则
          • ①力争把血压控制在理想水平
            • 蛋白尿≥1g/d，血压控制在125/75mmHg以下；
            • 蛋白尿＜1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。
          • ②选择具有延缓肾功能恶化、保护肾功能作用的降血压药物。
        • 降压药
          • ①有钠水潴留容量依赖性~
            • 噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪口服
          • ②对肾素依赖性~
            • 首选ACEI，如贝那普利。或ARB，如氯沙坦或缬沙坦。
          • ③心率较快的中、青年患者或合并心绞痛
            • β受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛尔。
          • ④老年患者，以及合并糖尿病、冠心病
            • 钙离子拮抗剂，如氨氯地平或硝苯地平控释片。
          • ⑤若高血压难以控制
            • 联合应用
      • 2.限制蛋白及磷的摄入量。
      • 3.血小板解聚药　如大剂量双嘧达莫或小剂量阿司匹林。
      • 4.避免对肾有害的因素。
    • 中
      • 本证
        • 1.脾肾气虚证
          • 补气健脾益肾
            • 异功散加味
        • 2.肺肾气虚证
          • 补益肺肾
            • 玉屏风散合金匮肾气丸加减。
        • 3.脾肾阳虚证
          • 温补脾肾
            • 附子理中丸或济生肾气丸加减。
        • 4.肝肾阴虚证
          • 滋养肝肾
            • 杞菊地黄丸加减
        • 5.气阴两虚证
          • 益气养阴
            • 参芪地黄汤加减
      • 标证
        • 1.水湿证
          • 利水消肿
            • 五苓散合五皮饮加减。
        • 2.湿热证
          • 清热利湿
            • 三仁汤加减。
        • 3.血瘀证
          • 活血化瘀
            • 血府逐瘀汤加减。
        • 4.湿浊证
          • 健脾化湿泄浊
            • 胃苓汤加减。
      • 金玉异参芪，杞菊理肾气，三仁胃苓血五苓。
• 肾病综合征☆
  • 概
    • （NS）为一组常见于肾小球疾病的临床症候群
    • 临床特征
      • ①大量蛋白尿（≥3.5g/24h）；
      • ②低白蛋白血症（≤30g/L）；
      • 最基本的特征。
      • ③水肿；④高脂血症。
  • 临表
    • 临床常见三高一低
      • 高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症
    • 症
      • 水肿，纳差，乏力，肢节酸重，腰痛，甚至胸闷气喘、腹胀膨隆等。
    • 征
      • 水肿
        • 最初踝部 ，呈凹陷性，晨起时眼睑、面部可见水肿。
          • 随病情进展，水肿发展至全身。
      • 高血压
        • 20%～40%，水肿明显者约半数有高血压。
      • 低蛋白血症与营养不良
        • 病人出现毛发稀疏干枯、皮肤苍白、肌肉萎缩等营养不良表现。
    • 并发症
      • 1.感染
        • 好发部位顺序为呼吸道→泌尿道→皮肤。
      • 2.血栓、栓塞性并发症
        • 3.急性肾衰竭
      • 4.脂肪代谢紊乱
        • 5.蛋白质营养不良
  • 检查
    • 尿常规及24小时尿蛋白定量
      • 尿蛋白定性多为+++～++++，定量＞3.5g/24h。
      • 技巧：
        • 尿蛋白超过3.5g就是肾病；尿蛋白少于3.5g就是肾炎
    • 血清蛋白
      • 呈现低白蛋白血症（≤30g/L）。
    • 血脂测定
      • 血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低和极低密度脂蛋白（LDL和VLDL）浓度增加，高密度脂蛋白（HDL）可以增加、正常或减少。
    • 肾功能测定
      • 肾功能多数正常（肾前性氮质血症者例外）或肾小球滤过功能减退。
    • 肾B超、双肾ECT
    • 肾活检
      • 确定肾组织病理类型的唯一手段。
  • 诊断要点
    • ①大量蛋白尿（＞3.5g/24h）；
    • ②低蛋白血症（血浆白蛋白≤30g/L）；
    • 必备条件
    • ③明显水肿；④高脂血症。
  • 治
    • 西
      • 1.一般
        • 休息，给与正常量0.8~1.0g/（kg · d）优质蛋白饮食
        • 减轻高脂血症，水肿时低盐（＜3g/d）饮食。
      • 2.对症
        • 利尿消肿
          • 噻嗪类利尿剂
            • 氢氯噻嗪。长期服用应
              • 防止低钾、低钠血症。
          • 潴钾利尿剂
            • 可与噻嗪类利尿剂合用
              • 常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗剂螺内脂 。
            • 长期服用需防止 高钾血症，肾功能不全者慎用。
          • 襻利尿剂
            • 呋塞米（速尿） ，或布美他尼（丁尿胺），口服或iv。
            • 在渗透性利尿剂治疗之后应用效果更好， 谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒的发生。
          • 渗透性利尿剂
            • 不含钠的右旋糖酐40 （低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）
            • 少尿患者（尿量＜400mL/d）慎用，可引起管型，形成阻塞肾小管，并可诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰。
          • 提高血浆胶体渗透压
            • 采用血浆或血浆白蛋白等静脉输注，如接着用呋塞米加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，效果更佳。
            • 对严重低蛋白血症、高度浮肿而又少尿的患者和伴有心脏病的患者慎用。
        • 减少尿蛋白
          • ACEI（如卡托普利）、ARB（如氯沙坦）、长效二氢吡啶类钙拮抗药（如氨氯地平）。
      • 3.免疫调节
        • 糖皮质激素：
          • ①起始足量：
            • 常用药物为泼尼松1mg/（kg · d）， 口服8周，必要时可延长至12周。
          • ②缓慢减药 ：
            • 足量治疗后每1~2周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。
          • ③长期维持：
            • 最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至1年或更长。
        • 细胞毒药物：
          • 可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者
            • 协同激素治疗。
          • 若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。
    • 中
      • 水肿当需辨阴阳，风水越婢加术强，水湿五皮胃苓汤，湿热疏凿饮子良，湿毒麻翘赤五味，脾虚湿困实脾得，肾阳济生真武合
      • 1.风水相搏证
        • 疏风解表，宣肺利水
          • 越婢加术汤加减
      • 2.湿毒浸淫证
        • 宣肺解毒，利湿消肿
          • 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
      • 3.水湿浸渍证
        • 健脾化湿，通阳利水
          • 五皮饮合胃苓汤。
      • 4.湿热内蕴证
        • 清热利湿，利水消肿
          • 疏凿饮子加减。
      • 5.脾虚湿困证
        • 温运脾阳，利水消肿
          • 实脾饮加减
      • 6.肾阳衰微证
        • 温肾助阳，化气行水
          • 济生肾气丸合真武汤。
• 尿路感染☆
  • 概
    • 是由各种病原体入侵泌尿系统引起的尿路炎症。
    • 细菌是尿路感染中最多见的病原体（多指大肠杆菌）
      • 病毒、支原体、霉菌及寄生虫等也可以引起尿路感染。
    • 根据感染部位
      • 上尿路感染（肾盂肾炎）
        • 肾小管功能受损害及组织解剖变化的情况分为
        • 急性
          • 慢性
      • 下尿路感染（膀胱炎）
    • 本病发生于所有人，女性约为男性的10倍，育龄期妇女最为常见。
  • 因/机
    • 病原体
      • G-约占75%
        • 大肠杆菌最为常见
          • 约占80%
      • G+占25%
        • 葡萄球菌最为常见
      • 也可由多种细菌引起，偶可由真菌、病毒引起。
    • 易感因素
      • 尿路梗阻/尿路损伤/尿路畸形/女性尿路解剖特点/机体抵抗力下降/遗传因素。
    • 感染途径
      • 上行感染：为尿路感染的主要途径
      • 血行感染/淋巴道/直接感染。
  • 临表/并发症
    • 膀胱炎
      • 占尿路感染的60%以上
      • 尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛等
        • 部分患者迅速出现排尿困难。
      • 一般无全身症状
      • 多见于中青年妇女。
    • 肾盂肾炎
      • 1.急性
        • 任何年龄，育龄期妇女最多见，起病急骤。
        • （1）全身症
          • 高热、寒战、 头痛、周身酸痛、恶心、呕吐
          • 多在38℃以上，热型多呈弛张热，亦可间歇热/稽留热。
        • （2）泌尿系统症
          • 尿频、尿急、尿痛 、排尿困难、下腹疼痛、腰痛等
          • 患者多有腰酸痛或钝痛，少数剧烈的腹部阵发性绞痛
            • 沿输尿管向膀胱方向放射。
        • （3）体格检查
          • 肋腰点（腰大肌外缘与第12肋交叉点）
            • 压痛，肾区叩击痛。
      • 2.慢性
        • 半数以上患者有急性肾盂肾炎病史
        • 间断出现尿频、排尿不适、腰酸痛等
        • 部分有不同程度的低热以及肾小管功能受损表现
          • （夜尿增多、低比重尿等）
        • 病情持续可进展为慢性肾衰。
      • 无症状性菌尿
        • 患者无尿路感染的症状， 尿常规可无明显异常，
        • 但尿培养有真性细菌。
    • 小结
      • 膀胱刺激征＋全身症状明显＝肾盂肾炎
      • 膀胱刺激征＋全身症状不明显＝急性膀胱炎
      • 已婚女性＋发热＋膀胱刺激征＝尿路感染
      • 中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿＝肾盂肾炎
  • 检查
    • 1.尿常规检查
      • 尿白细胞显著增加（＞5个／HP）。
    • 2.尿细菌培养（考点）
      • 可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养
      • 膀胱穿刺尿培养结果最可靠。
      • 清洁中段尿培养，菌落计数≥105／ml，（10的5次方）
        • 真性菌尿，可确诊尿路感染。
    • 3.尿涂片细菌检查
      • 清洁中段尿沉渣涂片，用高倍镜检查
      • 若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。
        • 检出率达80%~90%。
  • 治
    • 西
      • 一般治疗
        • 休息，多饮水，勤排尿
      • 抗感染治疗
        • 1.急性膀胱炎
          • 单剂量疗法
            • （多种抗生素联用，一次顿服）
          • 3日疗法
            • （任一抗生素连用3天，更推荐）
          • 可选用
            • 磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素。
        • 2.肾盂肾炎
          • 病情较轻者
            • 门诊以口服药物治疗，疗程10～14天。
            • 常用药物
              • 喹诺酮类药物
                • 氧氟沙星、环丙沙星
              • 半合成青霉素类
                • 阿莫西林
              • 头孢菌素类
                • 头孢呋辛
            • 治疗14天后，通常90%可治愈。
          • 严重感染全身中毒症
            • 住院治疗，应静脉给药
        • 3.无症状性菌尿
    • 中
      • 膀胱肝胆热，八正石苇丹；脾肾肾阴虚，无比知柏丸
      • 1.膀胱湿热证
        • 清热利湿通淋
          • 八正散加减
      • 2.肝胆郁热证
        • 疏肝理气，清热通淋
          • 丹栀逍遥散合石苇散加减。
      • 3.脾肾亏虚，湿热屡犯证
        • 健脾补肾
          • 无比山药丸加减。
      • 4.肾阴不足，湿热留恋证
        • 滋阴益肾，清热通淋
          • 知柏地黄丸加减
• 急性肾损伤
  • 概
    • 急性肾损伤(AKI)以往称为急性肾衰竭(ARF)
      • 指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临综。
    • 氮质废物堆积，水、电解质、酸碱平衡失调
      • 血肌酐和血尿素氮呈进行性升高的一种临床综合征。
    • 广义分为
      • 肾前性、肾性和肾后性三类
    • 狭义的ARF
      • 急性肾小管坏死（ATN）。
  • 病因/机制
    • 肾前性
      • 最常见，由肾脏血流灌注不足所致
      • 见于细胞外液容量减少
      • 或虽细胞外液容量正常,但有效循环容量下降的某些疾病
      • 或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。
      • 常见病因包括:
        • ①有效血容量不足;
          • ②心排量降低;
            • ③全身血管扩张;
        • ④肾动脉收缩;
          • ⑤肾自主调节反应受损。
      • 早期
        • 肾脏血流自我调节机制
        • 调节肾小球出球和入球小动脉的血管张力
        • 即入球小动脉扩张和出球小动脉收缩
          • 维持肾小球滤过率(GFR)和肾血流量
        • 可使肾功能维持正常。
      • 当血压过低，超过自我调节能力
        • 可导致GFR降低
          • 但短期内并无明显的肾实质损伤。
      • 如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正
        • 血流动力学损害可以逆转
          • 肾功能也可迅速恢复。
      • 但若低灌注持续
        • 则可发生肾小管上皮细胞明显损伤
          • 继而发展为ATN。
    • 肾性
      • 小管性间质性、血管性和小球性。
        • ATN最为常见
      • 肾缺血
      • 肾毒性物质
        • 外源性毒素
          • 生物/化学毒素，抗生素对比剂等
        • 内源性毒素
          • 血红蛋白、肌红蛋白等)
      • 损伤肾小管上皮细胞，可引起急性肾小管坏死( ATN)。
      • 1.小管因素
        • 致肾小球滤过液的反渗,通过受损的上皮或小管基底膜漏出
          • 致肾间质水肿和肾实质进一步损伤
      • 2.血管因素
        • 血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子
          • (如内皮素、肾内肾素-血管紧张素系统、血栓素A2等)
          • 产生过多
        • 血管舒张因子
          • 一氧化氮、前列腺素合成减少。
      • 3.炎症因子的参与
        • 炎症反应导致肾组织的进一步损 伤
    • 肾后性
      • 双侧尿路梗阻或孤立肾患者单侧尿路出现梗阻时可发生
      • 尿路发生梗阻时,尿路内反向压力
        • 首先传导到肾小球囊腔
          • 由于入球小动脉扩张，早期GFR尚能暂时维持正常。
      • 如果梗阻持续无法解除
        • 肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态
          • GFR将逐渐降低。
  • 临表
    • 典型ATN临床病程可分为三期。
    • 起始期
      • 常遭受低血压、缺血.脓毒血症和肾毒素等因素影响
        • 但尚未发生明显的肾实质损伤
      • 可预防的。
      • 但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR下降
        • 进入维持期。
    • 维持期
      • 又称少尿期。该期一般持续7-14天
        • 但也可短至数天，长至4~6周。
      • CFR保持在低水平
        • 大部分可出现少尿( <400ml/d)和无尿( < 100ml/d)。
        • 但也有些患者尿量在400mI/d以上,称为非少尿型AKI
          • 病情大多较轻,预后较好。
      • 然而,不论尿量是否减少,随着肾功能减退,可出现一系列临床表现。
        • 全身症
          • (1)消化系统:
            • 食欲减退、恶心、呕吐，腹胀.腹泻等,严重者可发生消化道出血。
          • (2)呼吸系统:
            • 除感染外
              • 主要是因容量负荷过多导致的急性肺水肿.
            • 表现为呼吸困难.咳嗽、憋气等症状。
          • (3) 循环系统:
            • 多因少尿和未控制饮水
              • 致体液过多高血压及心力衰竭表现;
            • 因毒素蓄积、电解质紊乱，贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。
          • (4) 神经系统:
            • 意识障碍、躁动.谵妄、抽搐,昏迷等尿毒症脑病症状。
          • (5) 血液系统:
            • 可有出血倾向及轻度贫血表现。
          • 需要指出的是,感染是AKI常见而严重的并发症。在AKI同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器衰竭,死亡率很高。
        • 水、电解质和酸碱平衡紊乱
          • ①代酸:
            • ∵肾排酸能力减低+合并高分解代谢状态
              • 使酸性产物明显增多。
          • ②高钾血症:
            • 肾排泄钾减少+酸中毒,组织分解过快
            • 严重创伤、烧伤等所致横纹肌溶解引起的AKI
              • 每日血钾可上升1.0-2.0mmol/L。
          • ③低钠血症:
            • 水瀦留引起的稀释性低钠
          • 低钙.高磷血症,但远不如慢性肾衰竭时明显。
    • 恢复期
      • 从肾小管细胞再生、修复，直至肾小管完整性恢复
        • GFR逐渐恢复正常或接近正常范围。
      • 少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现,
        • 不用利尿剂的情况下,每日尿量可达3000-5000ml或更多。
        • 通常持续1 ~3周,继而逐渐恢复。
      • 肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收)的恢复相对延迟
        • 与GFR相比
          • 数月后才能恢复。
      • 少数患者可遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。
  • 检查
    • 1.肾功能
      • 急骤发生并与日俱增的氮质血症。
      • ①血尿素氮
        • 进行性升高，每日可上升3.6～10.7mmol/L。
        • 血肌酐
          • 每日上升44.2～176.8μmol/L。
      • ②电解质紊乱
        • 少尿期可出现高钾血症
          • 可超过6.5mmol/L
            • 并可伴低钠血症及高磷血症。
        • 多尿期可出现低血钾、低血钠等电解质紊乱。
      • ③酸碱平衡紊乱
        • 酸中毒、二氧化碳结合力下降。
    • 2.尿常规
      • 尿呈等张（比重1.010～1.016）
      • 蛋白尿（常为+～++）
      • 尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。
  • 治疗
    • 纠正可逆因素、营养支持、积极控制感染、维持水、电解质和酸碱平衡
    • 特殊药物
      • ①利尿剂：呋塞米（速尿）
        • 只应用于急性肾损伤少尿期，进入多尿期后应停用。
      • ②钙拮抗药
    • 透析
      • 对保守治疗无效，出现下列指征的急性肾损伤患者，应考虑进行急诊透析：
      • ①少尿或无尿2天；
      • ②尿毒症症状明显；
      • ③
        • 肌酐清除率较正常下降超过50%
          • 或血尿素氮升高达21mmol/L
        • 血肌酐升高达442μmol/L；
      • ④血钾超过6.5mmol/L；
      • ⑤代谢性酸中毒，CO2-CP≤13mmol/L；
      • ⑥脑水肿、肺水肿或充血性心力衰竭
      • 血液透析、腹膜透析，以及肾替代疗法（CRRT）等。
• 慢性肾衰竭
  • 概
    • （CRF）发生在各种原发或继发性慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而致衰竭。
    • 临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征。
  • 病因
    • 发达国家
      • 糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性肾小球肾炎
    • 发展中国家
      • 原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化。
  • 临表
    • 水、电解质代谢紊乱
      • 代谢性酸中毒
        • 食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。
      • 水钠代谢紊乱
        • 水钠潴留：不同程度的皮下水肿和/或体腔积液。
      • 钾代谢紊乱
        • 高钾血症或低钾血症
      • 钙磷代谢紊乱
        • 钙缺乏和磷过多。
    • 蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱。
    • 心血管系统表现
      • 主要并发症之一和最常见的死因。
      • （1）高血压和左心室肥厚。
      • （2）心力衰竭，是尿毒症患者最常见死亡原因。
      • （3）尿毒症性心肌病。
      • （4）心包病变。
      • （5）血管钙化和动脉粥样硬化。
    • 呼吸系统症状
      • 严重酸中毒可致呼吸深长。
    • 胃肠道症状
      • 食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味
    • 血液系统表现
      • 肾性贫血和出血倾向。
      • 原因主要是红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血。
    • 神经肌肉系统症状
      • 早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。
      • 后期会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。
      • 尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。
    • 内分泌功能紊乱
      • 大多数患者均有继发性甲旁亢（血PTH升高）
      • 部分患者（大约1/4）有轻度甲状腺素水平降低；
      • 其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等也相当常见。
    • 骨骼病变
      • 肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见
      • 包括纤维囊性骨炎（高转化性骨病）、骨生成不良、骨软化症（低转化性骨病）及骨质疏松症。
  • 肾功能分期
  • 治疗
    • 西
      • 早、中期
        • 1.及时、有效地控制高血压
          • 透析前CRF（GFR≤10ml/min）患者的血压，一般应当控制在120 -130mmHg/75- 80mmHg以下。
        • 2.ACEI和ARB的独特作用
          • 具有良好降压作用，减轻蛋白尿的作用。
        • 3.严格控制血糖
          • 可延缓患者CRF进展。
        • 4.控制蛋白尿
          • 将患者蛋白尿控制在＜0.5g/24h，或明显减轻微量白蛋白尿。
        • 5.饮食治疗
          • 应用低蛋白、低磷饮食可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。
        • 6.其他
          • 积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等。
      • CRF的药物治疗
      • 尿毒症的替代治疗
        • GFR为6～10ml/min（Scr＞707μmoL/L）+明显尿毒症
          • 治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。
    • 中
      • 本虚证
        • 1.脾肾气虚证
          • 治法：补气健脾益肾。（考点）
            • 六君子汤加减。（考点）
        • 2.脾肾阳虚证
          • 治法：温补脾肾。
            • 济生肾气丸加减。
        • 3.气阴两虚证
          • 治法：益气养阴，健脾补肾。
            • 参芪地黄汤加减。
        • 4.肝肾阴虚证
          • 治法：滋肾平肝。
            • 杞菊地黄汤加减。（考点）
        • 5.阴阳两虚证
          • 治法：温扶元阳，补益真阴。
            • 金匮肾气丸或全鹿丸加减。（考点）
      • 标实证
        • 1.湿浊证
          • 治法：和中降逆，化湿泄浊。
            • 小半夏加茯苓汤加减。
        • 2.湿热证
          • 治法：中焦湿热宜清化和中；下焦湿热宜清利湿热。
            • 中焦湿热者以黄连温胆汤加减（考点），下焦湿热以四妙丸加减。
        • 3.水气证（考点）
          • 治法：利水消肿。
            • 五皮饮或五苓散加减。
        • 4.血瘀证
          • 治法：活血化瘀。
            • 桃红四物汤加减。（考点）
        • 5.肝风证
          • 治法：镇肝息风。
            • 天麻钩藤汤加减。
      • 金六参芪，杞菊肾气，四妙黄疸小半夏，五皮桃红和天麻
• 继发性肾病
  • 狼疮肾炎
    • 诊依
      • 蛋白尿最常见，轻重不一，大量蛋白尿乃至肾病综合征可见于弥漫增生性和（或）膜性狼疮肾炎。
      • 多数病人有镜下血尿，肉眼血尿主要见于样坏死和新月体形成的病人
    • 治疗
      • ①增生性狼疮肾炎。
        • 对症治疗或小剂量糖皮质激素和（或）环磷酰胺。
      • ②弥漫增殖性（Ⅳ型）和严重局灶增殖性（Ⅲ）型）
        • 免疫抑制剂
      • ③狼疮性肾炎（V型）
        • 免疫抑制剂（泼尼松）
  • 糖尿病肾病
    • 诊依
      • 不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退。
      • 由于1型糖尿病发病起始较明确，与2型糖尿病相比，高血压、动脉粥样硬化等的并发症较少
    • 治疗
      • 饮食治疗，控制血糖，控制血压，调脂治疗，并发症治疗，透析和移植
  • 血管炎肾损害
    • 诊依
      • 咳嗽、痰中带血甚至咯血
      • 重者因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命。
      • 胸片可表现为阴影、空洞和肺间质纤维化
    • 治疗
      • ①诱导治疗糖皮质激素+环磷酰胺（最常用）。
      • ②维持治疗小剂量糖皮质激素+免疫抑制剂（硫唑嘌呤）
  • 高尿酸血症性肾病
    • 诊依
      • 急性
        • 腰痛、腹痛、少尿甚至无尿。
      • 慢性
        • 肾损害早期表现隐匿，多为尿浓缩功能下降
        • 尿沉渣无有形成分，尿蛋白阴性或微量。
      • 尿酸肾结石
        • 肾绞痛和血尿，部分病人为体检时发现结石
    • 治疗
      • ①急性
        • 预防为主，肿瘤放、化疗前3~5天可应用别嘌醇。
      • ②慢性
        • 控制饮食嘌呤摄入。
      • ③尿酸肾结石
        • 降低血尿酸水平和提高尿酸在尿中的溶解度