中医规培-中外：Anus及直肠疾病

中医规培-中外：Anus及直肠疾病 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医外科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中医内科学主页已经更新，由于技能考试会先考，所以中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• • 中医规培-中外：肛门直肠疾病
  • 概述
  • *1 直肠的位置走行
    • 直肠全长 12—14cm
    • 上端约在第三骶椎平面与
      • 乙状结肠相接
    • 下端在尾骨尖稍上方与
      • 肛管相连
    • 其上下两端狭小，中间部分膨大
      • 膨大部分称为直肠壶腹。
    • 矢状面上两个弯曲
      • 直肠下段膨大，
        • 称直肠壶腹。
      • 骶曲
        • 突向后
      • 会阴曲
        • 突向前
      • 直肠横襞
        • 恒定的横襞：
        • 前右侧壁，距肛门7cm，直肠镜检的定位标志。
    • 直肠沿骶尾骨弯曲前下方下行，
    • 与肛管形成了一个近似 90°的角
      • 称肛直角
    • 直肠腔内有 3 个半月板形的皱襞
      • 称为直肠瓣
    • 其主要作用是防止粪便的逆行。
  • 2 肛门括约肌
    • 分为内括约肌和外括约肌
    • 外括约肌
      • 分皮下部、浅部和深部。
  • *3肛管直肠环
    • 外括约肌的深浅二部围绕直肠纵肌、肛门内括约肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌
    • 环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环
    • 手术时切断该环将引起肛门失禁。
    • 其中主要的肌肉是
      • 耻骨直肠肌和外括约肌深部。
  • 4 肛管和直肠周围有五个大间隙
    • 2 个骨盆直肠间隙，2 个坐骨直肠间隙，1 个直肠后间隙
  • 5 肛管直肠部位的血液供应主要来自 4 支动脉
    • 直肠上、下动脉，肛门动脉，骶中动脉。
  • 6 肛管和直肠的主要功能是
    • 排泄粪便、分泌黏液、吸收水分和部分药物
  • 7 肛门直肠疾病的的治病因素常见有
    • 风、湿、热、气虚、血虚等。
  • 肛管
    • 1.位置
      • 位于盆膈以下，长约4cm。
    • 2.形态
      • （1）肛柱
        • 肛管上段的黏膜，形成6～10条纵行皱襞。
      • （2）肛瓣
        • 肛柱的下端之间有半月形的皱襞相连。
      • （3）肛窦
        • 肛瓣与相邻肛柱下端共同围成的小隐窝。
      • （4）齿状线
        • 又称肛皮线
          • 肛瓣与肛柱的下端共同形成锯齿状的环线
          • 是分界线。
      • （5）肛梳（痔环）
        • 齿状线下方
          • 有宽约1cm的环形区。
        • 肛门内括约肌
          • 直肠下端的环形平滑肌增厚形成。
          • 无力，协助排便。
        • 肛门外括约肌
          • 围绕在肛门内括约肌的周围
            • 有力控制排便。
          • ①皮下部
            • 位于肛门周围的皮下环形肌束。
          • ②浅部
          • ③深部
          • 控制排便的重要肌束
  • 痔
  • *1、痔
    • 是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的
    • 柔软静脉团或肛管下端皮下血栓形成或增生的结缔组织，俗称痔疮。
    • 分为内痔、外痔和混合痔。
  • *2、内痔
    • 是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的
    • 痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。
    • 好发于截石位的 3、7、11 点处，又称为母痔区。
    • 其特点是
      • 便血，痔核脱出，肛门不适感。
  • *3、临床表现
    • 1）便血 2）脱出 3）肛周潮湿 4）疼痛 5）便秘
  • *4、内痔的分度
    • Ⅰ度
      • 便时带血，滴血喷射状出血
        • 便后出血可自行停止
        • 无痔核脱出。
    • Ⅱ度
      • 常有便血
        • 排便时有痔脱出
          • 便后可自行还纳。
    • Ⅲ度
      • 偶有便血
        • 排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出
        • 需用手还纳。
    • Ⅳ度
      • 偶有便血，痔脱出不能还纳
      • 多伴有感染、水肿、糜烂和环死，疼痛剧烈。
  • *5、辩证论治
    • A、内治
      • 多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔。
      • 1）风热肠燥证
        • 清热凉血祛风
          • 凉血地黄汤加减。
      • 2）湿热下注证
        • 清热利湿止血
          • 脏连丸加减。
      • 3）气滞血瘀证
        • 清热利湿，行气活血
          • 止痛如神汤加减。
      • 4）脾虚气陷证
        • 补中益气，升阳举陷
          • 补中益气汤加减。
          • 血虚者合四物汤。
      • vs外痔
        • 湿热蕴结证
          • 止痛如神汤加减。
        • 血热瘀阻证
          • 凉血地黄汤加减。
        • 湿热下注证
          • 萆藤化毒汤＋活血散瘀汤
    • B、外治法
      • 熏洗法
        • 药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液趁热湿敷患处
      • 外敷法
        • 将药物敷于患处，油膏或散剂
        • ，如九华膏、黄连膏、消痔膏（散）、五倍子散
      • 塞药法
        • 将药物制成栓剂，塞入肛内，如痔疮栓
        • 塞药法（Ⅰ期、Ⅱ期）、枯痔法（Ⅱ期、Ⅲ期）
      • 挑治法
        • 常用穴位有肾俞、大肠俞、长强、上解、中解、次醪、下耀等
      • 枯痔法
        • 枯痔散、灰皂散敷于Ⅱ、■期脱出肛外的内痔痔核表面
    • C、其他疗法
      • 1）插药法
      • 2）注射法
        • ①硬化萎缩注射法
        • ②消痔灵注射法
        • ③坏死枯脱注射法
      • 3）结扎陪疗法
        • ①贯穿结扎法②胶圈套扎法
      • 本质使痔核缺血、坏死，脱落。
      • 4）吻合器痔上黏膜环切钉合术
      • 5）手术后的常见反应及处理方法
        • ①疼痛②小便困难③出血④发热⑤水肿
    • 手术治疗
      • 1.痔切除术
        • 适用于结缔组织性外痔和静脉曲张性外痔。
      • 2.血栓性外痔剥离术
        • 适用于血栓性外痔，痔核较大
        • 血栓不易吸收，炎症局限者。
      • 3.外痔剥离内痔结扎术
        • 适用于混合痔。
      • 4.外切内注结扎术
        • 适用于混合痔。
      • 5.吻合器痔上黏膜环切术
        • 适用于Ⅱ～Ⅲ期内痔、环状痔和部分Ⅳ期内痔。
  • *6、外痔
    • 发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛曲张或痔外静脉丛破裂
    • 或反复发炎纤维增生而成的疾病。
    • 其特点是
      • 自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。
      • 可分为静脉曲张性外痔、血栓性
      • 外痔和结缔组织外痔等。
  • 7、结缔组织外痔
    • 是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、
    • 肥大，痔内无曲张的静脉丛。
    • 包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门异物感为其主要症状。
  • 8、静脉曲张性外痔
    • 是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。
    • 以肛门坠胀不适为主要症状。
  • 9、血栓性外痔
    • 是指痔外静脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。
    • 特点
      • 肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。
    • 好发于膀胱截石位的 3、9 点处。
  • 10、混合痔
    • 是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，
    • 使内痔部分和外痔部分形成一整体者。
    • 多发于截石位 3、7、11 点处，以 11 点处最为多见。
  • 小结
    • vs内外、混合痔
  • 肛痈（肛门直肠周围脓肿）
  • 1、肛痈
    • 是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。
    • 相当于西医学的肛门直肠周围脓肿
    • 特点是
      • 多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。
  • 2、临表
    • 肛门突发肿块
      • 继而剧烈疼痛
        • 局部红肿灼热，坠胀。
    • 伴有不同程度的全身症状，溃后易形成肛瘘。
    • 肛门周围皮下脓肿
      • 最常见
        • 初起时局部发硬，继之红肿灼热或有压痛
      • 或呈持续性跳痛，排便、受压及咳嗽时加重，
      • 行动不便，坐卧不安，全身感染症状不明显。
    • 坐骨直肠窝脓肿（坐骨直肠间隙脓肿）
      • 初起即有发热、乏力、食欲不振、寒颤、恶心等全身感染症状
      • 随后局部症状加重，肛门灼热，红肿疼痛，疼痛呈持续性胀痛或跳痛
      • 有明显深压痛，可有排尿困难，里急后重，便时疼痛加重。
      • 如不及时切开，脓肿可向下穿入肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。
    • 骨盆直肠间窝脓肿（骨盆直肠间隙脓肿）
      • 发病缓慢，有持续性高热、头痛、恶心等全身症状，
      • 初起仅感会阴、直肠坠胀，便时尤为不适，便意不尽，
      • 时有排尿困难，常无定位症状，肛周无异常表现。
    • 直肠后间隙脓肿
      • 肛门外观正常，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，
      • 向臀部及下肢放射，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛，
      • 并可出现发热、周身不适等全身中毒症状。
    • 直肠黏膜下脓肿
      • ①直肠骨盆部直肠黏膜下脓肿
        • 局部肿痛等症状不明显
        • 全身发热等症状显著。
      • ②直肠肛管部肛管黏膜下脓肿
        • 局部疼痛、肿胀、压痛等症状显著
        • 全身症状不明显。
  • 3、体征
    • 浅部脓肿
      • 肛门周围可见肿块，局部皮肤发红
      • 有压痛，成脓后可触及波动感；
    • 深部脓肿
      • 则局部无明显体征，红肿不明显
      • 有压痛，不易触及波动感，穿刺可抽出脓液。
  • 4、检查
    • 1.直肠镜
      • 直肠黏膜下脓肿可见直肠黏膜有明显的局限性肿胀、发红。
    • 2.B超、CT
      • 深部脓肿穿刺未发现脓腔时，做B超或CT检查可发现脓腔。
  • 5、内治
    • 1）热毒蕴结证
      • 清热解毒
        • 仙方活命饮、黄连解毒汤加减。
    • 2）火毒炽盛证
      • 清热解毒透脓
        • 透脓散加减。
    • 3）阴虚毒恋证
      • 养阴清热，祛湿解毒
        • 青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。
  • 6、外治
    • ①初起
      • 实证金黄膏/黄连膏，虚证冲和膏/阳和解凝音。
    • ②成脓
      • 早期切开引流。
    • ③溃后
      • 九一丹纱条引流。
    • ④脓尽
      • 生肌散纱条
  • 7、其他
    • 1）手术
      • 一次切开术
        • 浅部脓肿
      • 一次切开挂线法
        • 高位脓肿
      • 分次手术
        • 体质虚弱/不愿住院治疗的深部脓肿患者
    • 2）术后处理
    • 3）手术中的注意事项
      • ①定位要准确
      • ②切口
        • 浅部脓肿可行放射状切口
        • 深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。
      • ③引流要彻底
      • ④预防肛漏形成
      • ⑤术中如确实找不到内口
      • 不应勉强行一次根治术，可仅做切开引流。
    • ①LIFT手术（括约肌间瘘管结扎术）。②经直肠推移瓣手术
  • 肛漏（肛瘘）
  • 肛漏是指
    • 直肠或肛管与周围皮肤想通所形成的瘘管，也称肛瘘。
  • ▲一般由内口，瘘管和继发性外口三部分组成
    • 也有仅具内口或外口者。
  • ▲临床表现
    • 局部反复流脓，疼痛，瘙痒
  • 内治
    • 湿热下注证
      • 清热利湿
        • 二妙丸＋萆薢渗湿汤
    • 正虚邪恋证
      • 托里透毒
        • 托里消毒散
    • 阴液亏损证
      • 养阴清热
        • 青蒿鳖甲汤
  • 手术
    • 挂线疗法
      • 高位
    • 切开疗法
      • 低位肛漏
    • 拖线疗法
      • 需引流的各类型肛漏
  • 肛裂
  • 肛裂
    • 肛管的皮肤全层纵行裂开或形成溃疡者称肛裂。
  • 分类
    • 1 ）早期肛裂 2 ）陈旧性肛裂
  • 部位
    • 肛门前后正中位（截石位6、12点处）
  • 症状
    • 肛门周期性疼痛，出血，便秘
  • 内治
    • 血热肠燥证
      • 清热润肠通便
        • 凉血地黄汤+脾约麻仁丸
    • 阴虚津亏证
      • 养阴清热润肠
        • 润肠丸
    • 气滞血瘀证
      • 理气活血，润肠通便
        • 六磨汤
  • 其他疗法
    • 1）扩肛法 2）切开疗法 3）肛裂侧切术
    • 4）纵切横缝法 5）术后处理
  • 脱肛
  • 概
    • 是直肠粘膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。
  • 分度
    • 一度
      • 直肠黏膜脱出
        • 长 3- 5cm
          • 便后可自行回纳。
    • 二度
      • 直肠全层脱出
        • 长5-10cm, 呈圆锥状
          • 便后有时需用手回复。
    • 三度
      • 直肠及部分乙状结肠脱出
        • 长 10cm 以上，呈圆柱形，触之很厚
        • 肛门松弛无力。
  • 内治
    • 脾虚气陷证
      • 补气升提，收敛固摄
        • 补中益气汤
    • 湿热下注证
      • 清热利湿
        • 萆薢渗湿汤/葛根芩连汤
  • 息肉痔、锁肛痔
  • 临表
    • 肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血
      • vs便血，大便习惯改变
  • 内治
    • 风伤肠络证
      • 清热凉血，祛风止血
        • 棉角丸
    • 气滞血瘀证
      • 活血化瘀，软坚散结
        • 少腹逐瘀汤
    • 脾气亏虚证
      • 补益脾胃
        • 参苓白术散
  • 肛隐窝炎
  • 肛隐窝炎
    • 指肛隐窝肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎
    • 常并发肛乳头炎，肛乳头肥大。
  • 肛隐窝炎是
    • 肛周 化脓性疾病的重要诱因。
  • ▲肛隐窝炎不愈可致肛脓肿，肛脓肿不愈可致肛漏
  • 直肠癌
  • 临床表现
    • 便血、大便习惯改变
  • 鉴别诊断
    • 直肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾
  • 治疗
    • ①手术治疗
      • 对能切除的肛管直肠癌应尽早行根治性切除术。
    • ②新辅助治疗
      • 对于T3期或淋巴结转移的直肠癌病人都应行术前的新辅助治疗。
    • ③辅助治疗
      • 直肠癌术后局部复发多见于会阴部，
      • 放疗可以抑制其生长，但不能根治