免疫性血小板减少症_(immune thrombocytopenia， ITP)

1. 熟悉急性免疫性血小板减少症(ITP)的发病原因和机制。 2. 掌握ITP 的临床表现、实验室检查特点 3. 掌握ITP诊断, 熟悉常见鉴别诊断 4. 熟悉ITP的转归和预后; 5. 了解ITP的分期。 6. 掌握急性 ITP 的治疗原则和方法。

免疫性血小板减少症 (immune thrombocytopenia， ITP)

• 1. 熟悉急性免疫性血小板减少症(ITP)的发病原因和机制。 2. 掌握ITP 的临床表现、实验室检查特点 3. 掌握ITP诊断, 熟悉常见鉴别诊断 4. 熟悉ITP的转归和预后; 5. 了解ITP的分期。 6. 掌握急性 ITP 的治疗原则和方法。
• 定义
  • 外周血血小板数量小于100X109/L
• 发病和临床特点
  • ITP有原发(primary) 和继发(secondary)之分，在诊断时需要注意除外继发性ITP。 -根据病程ITP分为 •新诊ITP •持续性ITP（病程3月-12月） •慢性ITP（病程>12月）
  • 小儿时期最常见的血小板减少症和出血性疾病 主要临床特点: 皮肤、粘膜自发性出血、血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良，骨髓巨核细胞发育受到抑制。
• 病因和发病机制
  • 诱因证据
    • ITP患儿在发病前1周~4周常有病毒感染史
    • 还有约1%的病例是在注射了活疫苗后发病
  • 机制：自身免疫性疾病。 部分ITP患者血清中血小板相关抗体(PAlgG)含量增高，急性型比慢性型增加更为明显；PAlgG的含量与血小板数呈负相关。 病毒感染后机体产生抗自身血小板抗体，结合了抗体的血小板被脾脏巨噬细胞的Fc受体识别，被吞噬和破坏，血小板寿命缩短，导致血小板数量减少 血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。
  • 致血小板减少的疾病或病因： – 自身免疫性疾病: SLE, 肿瘤， PID，HIV等 ：ITP – 肝脏疾病(酒精性肝硬化) – 药物(处方或非处方药物) 、酒精、重金属、环境毒物 – 骨髓问题: 白血病/肿瘤细胞浸润，再障，MDS,MA
• 临床表现
  • 症状体征
    • 自发性皮肤和粘膜出血为突出表现
      • 多表现为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为瘀斑和紫癜，少数有皮肤血肿;皮疹分布不均，常以四肢较多，在易于碰撞的部位更多见。
    • 鼻衄或齿龈出血常伴随皮疹出现或是起病时的突出表现
    • 胃肠道出血少见，偶见肉眼血尿
    • 青春期女性患者可有月经过多
    • 少数患者可有结膜下和视网膜出血
    • 颅内出血少见，一旦发生，预后不良。
    • 出血严重者可致贫血
    • 脾脏一般无肿大
    • 新诊ITP后迁延不愈者
      • • 多见于学龄期及学龄期后的儿童;男女发病数比例为1:3; • 病症隐匿和缓慢，出血症状较急性期轻，主要为皮肤粘膜出血，可有持续出血或反复发作出血，每次发作可持续数月甚至数年。 • 病程呈发作和间歇缓解交替出现，间歇期长短不一，可数周至数年，间歇期可无出血或仅有轻度鼻衄。约30%的患儿于发 病数年后可自然缓解。 （新诊ITP 持续性 ITP(>3mo) 慢性 ITP(>12 mo)） • 反复发作者脾脏可有轻度肿大。
• 实验室检查
  • 血块收缩试验-血块收缩不良
  • 凝血功能
  • 血小板抗体测定
  • 骨髓象（非必需）
    • 骨髓巨核细胞数增多或正常。幼稚巨核细胞增多， 核分叶减少，核-浆发育不平衡，产生血小板的巨 核细胞明显减少，其胞浆中有空泡形成、颗粒减少 和胞浆量少等现象。
• 诊断
  • – 临床以皮肤粘膜出血为主要表现; – 无明显肝、脾及淋巴结肿大; – 反复查血小板计数<100X109/L; – 骨髓巨核细胞分类中以成熟未释放血小板的巨核细胞为主，巨核细胞总数增加或正常; – 血清中检出抗血小板抗体(PAIgG、M及A); – 以上表现并排除其他引起血小板减少的疾病即可诊断。
• 鉴别诊断
  • 再生障碍性贫血
  • Wiskott-Aldrich综合征
  • 急性白血病
  • EVAN’S 综合征
  • 其他致血小板继发减少
    • • 部分自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮等) • 严重细菌感染和病毒血症 • 化学药物 • 脾功能亢进 • 恶性肿瘤侵犯骨髓
• 治疗
  • 治疗目标： 提供安全的血小板计数（如：防止大出血），而不是将血小板计数纠正到正常水平。
  • 轻者观察
    • 对于轻微临床程度的ITP患者(grade1) ： 无需药物治疗 宣教(患者和家长理解潜在的风险，具有观察和及时就医的能力) 防止外伤加重出血 随访观察出血和血小板变化
  • 重者药物治疗
  • 避免过度治疗
  • 一般治疗： 在急性出血期间尽量减少活动，避免外伤 明显出血时应卧床休息 应积极预防及控制感染 避免影响血小板功能的药物 (如阿司匹林等)
  • 一线药物治疗
    • 糖皮质激素(corticosteroids)
      • • 降低毛细血管通透性 • 抑制血小板抗体产生 • 抑制单核-巨噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板
    • 泼尼松 Predniso(lo)ne.
      • 提升和维持一定的血小板数量，尽量减少使用的时间和剂量
    • 大剂量静脉丙种球蛋白IVIG
      • 主要作用： 1封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核-巨噬细胞吞噬血小板的作用; 2在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被吞噬细胞所破坏; 3抑制自身免疫反应，使抗血小板抗体减少。
  • 急重症治疗
    • 重要脏器或威胁生命的出血，需紧急治疗以尽快提升血小板至安全水平和止血
    • 血小板输注
    • 同时给予大剂量激素和大剂量IVIG
  • 二线治疗
    • • 大剂量激素 • 抗CD20单抗(rituximab) • 抗-D免疫球蛋白(anti-D-immunoglobulin) • 脾脏切除 • 其他免疫抑制剂(慎重考虑或不推荐)
• 转归和预后
  • 良好 • 自限性，多数于急性期后恢复正常 • 少数病人迁延，发展为持续性或慢性 • 死亡原因：颅内出血，严重失血性贫血，休克