导图社区 第6章-1脑瘫
儿童康复治疗学，脑性瘫痪的运动障碍，常伴有感觉，知觉、认知、交流、行为障碍以及癫痫和继发肌肉骨骼问题。
脑血管疾病 指血管破裂出血或血栓形成，引起出血或缺血性损伤为主要临床表现的疾病，有兴趣的可以看看哟。
儿童康复学第五章神经发育障碍疾病，内容有：发育指标延迟、全面性发育迟缓、发育性协调障碍、学习障碍、抽动障碍、注意缺陷多动障碍、智力发育障碍、孤独症谱系障碍，欢迎大家学习。
儿童康复学，反复癫痫发作,癫痫持续状态、癫痫脑病和一些抗癫痫药物的应用，不同程度的损害儿童认知功能。
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第6章神经系统疾病的康复
第1节脑性瘫痪
概述
定义
CP
持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群
由于发育中的胎儿和婴幼儿脑部非进行性损伤所致
脑性瘫痪的运动障碍，常伴有感觉，知觉、认知、交流、行为障碍以及癫痫和继发肌肉骨骼问题
特点
脑损伤的时间界限
婴幼儿期，包括胚胎期
全面阐述脑性瘫痪的主要特征
是一组症候群，由不同原因导致
主要表现运动和姿势发育障碍及活动受限，伴有智力障碍，癫痫语言，视觉，听觉，吞咽和行为异常
也可能继发性肌肉萎缩、挛缩，骨关节变形或脱位
脑性瘫痪的核心问题
中枢性运动控制障碍
损伤部位可单一的，可复合，可累积其他功能，还可产生继发性损伤
病理改变特征
非进行
干预的理论基础和关键特征
发育本质决定了脑瘫干预的理论基础和方法
脑性瘫痪包括脑部非进行性先天性疾病或先天性畸形所导致的瘫痪
儿童持续不断的发育，婴幼儿处于快速生长发育，所以脑瘫患儿的临床表现并不是静止不变
出生前到新生儿期的病因引起的脑性瘫痪，症状大多发生1.5岁以前
新生儿期以后及婴幼儿非进行性脑损伤引起的脑性瘫痪症状与脑损伤发生的时间相关
分级
按运动障碍类型及瘫痪部位分型6
痉挛型四肢瘫、双瘫、偏瘫，不随意运动型，共济失调型，混合型
按粗大运动功能分级系统
根据5个年龄段粗大运动功能分级标准
从高到低Ⅰ-Ⅴ级
最新分型及分型特点
锥体束受损
痉挛型
椎体外束受损
不随意运动型
共手足徐动型
肌张力障碍型
小脑受损
共济失调
病因
出生前因素
脑发育障碍或损伤所致
围生期
感染，早产
出生后
病理改变
锥体系损伤
躯干和肢体的随意运动障碍，主要表现痉挛性，可见全身瘫痪或不同部位瘫痪
椎体外系损伤
主要损伤部位为基底节、丘脑、海马
引起随意运动障碍，肌张力障碍（肌肉强直、痉挛扭转）
临床多见不随意脑性瘫痪，椎体外系损伤多累及全身
小脑损伤
共济失调，平衡、震颤，可累及全身
脑性瘫痪的损伤不包括脊髓、周围神经、肌肉和运动器官的损伤
发生的肌肉和骨骼肌肉系统的改变是由于慢性运动障碍所致
临床特点
临床表现
核心症状
持续性运动障碍，姿势异常
18月前被发现
典型症状
运动障碍
早期发育落后为主
持续性姿势及运动模式异常
原始反射，延迟消失
肌张力异常
随年龄增长的继发性损伤
运动障碍的特点
未成熟性
整体落后和部分落后
不均衡
运动发育与精神发育，粗大和精细，不同部位运动发育，不同体位，不同运动方式，各种功能发育的不均衡
异常性
违背了由上到下，由近到远，由粗到细
多样性
椎体系痉挛性瘫痪;椎体外系不随意运动、肌痉挛、肌强直，肌张力障碍;小脑损伤平衡、共济失调及，震颤
顺应性
脑瘫患儿得不到正常的运动姿势肌张力的感受，不断体会异常姿势和运动模式
形成异常的感觉神经通路和神经反馈
发育向异常方向发展强化，固定下来，异常姿势和运动模式逐渐明显，症状逐渐加重
痉挛性四肢瘫
以椎体受损为主，包括皮层运动及传导束损伤
姿势运动和模式异常
以全身屈曲模式为主
姿势运动发育异常
婴幼儿早期表现为姿势运动发育落后于正常儿童，一般3个月以上
反射发育异常
原始反射延迟消失，矫正和平衡反应一直出现;2岁以后任由有病理反射
肌张力肌力异常
四肢肌张力增高呈折刀征，以屈肌张力增高为主；下肢部分屈肌以及部分伸肌肌力降低为主
由于长期肌张力增高，ROM↓，加重运动障碍和姿势异常
痉挛型双瘫
最为常见，双下肢痉挛及功能障碍重于双上肢
痉挛型偏瘫
明显的非对称性是适用的模式
正常儿童很少在12月前出现利手，痉挛型偏瘫在12月前出现利手
有明显的影像学改变，低体重和窒息儿童易患
非对称性姿势
原始反射持续存在
不随意运动
难以意志控制的全身性不自主运动，有目的的运动时不协调，安静时不随运动消失
肌张力变化
肌张力可高克低，静止时低下，随意运动是增强
婴儿期肌张力低下，铅管样，齿轮样
原始反射亢进或残存
表情奇特
视觉敏感，挤眉弄眼，颈部不稳定
智力较好
有较好的理解力，但高度紧张，怕刺激，感觉过敏，提醒放松
以小脑受损为主，可存在锥体系和锥体外系损伤
不多见，多与其他型混合
平衡障碍及运动笨拙
震颤
轻度震颤，意向性震颤，眼球震颤
肌张力低下和语言障碍
混合型
两种或两种以上的特点，以痉挛性和不随意运动型多见
共患病
视觉障碍
听觉障碍
语言障碍
癫痫
智力障碍及学习困难
孤独症谱系障碍和心理行为异常
饮食困难及胃食管反流
流涎及牙龈问题
直肠及膀胱问题
感染
视觉中枢或传导通路损伤，导致控制运动功能的眼部肌肉受损
发生斜视，几乎在痉挛型脑瘫的半数
听觉中枢或神经通路损伤，不易早期发现，更易耳或咽部感染，导致传导性听力障碍
控制语言和发音的肌肉受累
脑损伤的异常放电，痉挛型脑中的一半，
伴有轻、中度智力发育障碍的比例较高
由于胃酸的长期反流导致食管壁损伤而疼痛，最后导致儿童拒食，对进食困难和拒食的患儿需正确处理
中枢性咀嚼吞咽肌群的控制障碍，舌头不灵活伴有残存的原始反射，导致咀嚼吞咽困难，牙齿有附着物存留，更易患牙龈感染或牙周及牙病
活动少导致大便干燥，排泄困难并影响饮食，控制膀胱能力很差，长期不排空导致膀胱细菌感染
由于咀嚼，吸吮、吞咽障碍，饮食、排泄均困难，得不到充足的营养，免疫力低下，长期异常姿势和体位及引起局部组织器官的感染
诊断
4个必备条件及2个参考条件
4个必备条件
中枢性运动障碍持续存在；运动姿势发育异常，反射异常，肌力及肌张力异常，4个条件缺一不可
两个参考条件
有引起脑性瘫痪的病因学依据；可有头颅影像学佐证
辅助检查
MRI,CT ,B超
康复评定
评定程序
初期评定
吹泡泡、拨浪鼓等引起视觉注意、够取、抓握能力的测试
中期评定
末期评定
评定原则
强调身心全面评定，根据ICF-CY
身体功能和结构;活动与参与;环境
重视患儿的能力及潜在功能
正确判断原发损伤和继发损伤
在进行运动功能评定的同时判断是否有智力、视、听、感知觉、认知交流和行为障碍，是否存在癫痫，肌肉关节挛缩，躯干扭曲，髋脱位，脊柱畸形
遵循行政医学原则
以评定为前提贯穿康复治疗全程的不同阶段
方法
病史采集
体格检查
身体功能与结构评
肌肉、骨骼、神经反射、感知觉、认知觉、运动能力、言语、精神
活动与参与的评定
粗大、精细运动、ADL、交流能力，主要生活领域，社会交往技能
环境的评定
辅助器具、家庭、社区、人文环境
其他方面
语言、听力，视觉，智力，心理行为异常
ICF-CY评定
身体功能与结构评定
肌张力、肌力、耐力评定
关节和骨骼功能
反射
步态分析
感知觉
认知觉
言语
精神
活动与参与
粗大
精细
ADL
交流能力
主要生活领域
社会交往技能
环境评价
辅助器具
家庭、社区、人文环境
康复治疗
原则
早发现早干预
综合康复
促进身心全面发育
开展综合康复
方法多样化，中西、内外科结合，辅助器具及矫形器应用，管理及护理
与日常生活相结合
遵循循证医学原则
早期开展教育康复
康复训练与游戏相结合
集中式与社区康复结合
康复治疗策略
婴儿期
1岁之内
建立并发展感知觉语言，智力，社会及行为功能
神经发育、感觉运动、整合技术为主
幼儿期
3岁内
智能语言思维，社交能力，发育日渐成熟，异常的发育趋势也逐渐明显，是迅速形成运动模式的关键时期
学龄前期
入小学之前
学龄期
12岁以内
适应学校的生活环境，学会独立
青春期
提高日常生活能力，扩大社交范围
制定康复目标和治疗计划
设定康复目标
近期目标
一般设定为经过1-2月的治疗，可达到的功能目标
经过6周可完成翻身
远期目标
一般为3-6个月或更长时间的治疗
制定康复计划
总体计划
针对身体功能和结构功能活动和参与障碍
具体计划
针对患儿相应的功能障碍，制定康复计划
康复治疗方法
物理治疗
作业
药物手术
传统
辅助器具，矫形器
马术
多感官刺激
游戏及文体治疗
音乐治疗
虚拟现实
运动想象
心理康复与教育
职业康复与社会康复
预防预后
预防
一级预防
预防重点，防止脑性瘫痪的产生;避免孕期、围生期、出生后不良因素产生；
科学孕期保健，定期产检，科学分娩
二级预防
已发生损伤的儿童，早发现早干预
三级预防
已经发生残疾的儿童应用各种措施，预防残障的发生
预后
程度，是否并发损害或继发损害
早期发现早期干预
采取正确复治疗策略
正确护理管理预防
社会保护环境改造等各类环境因素
物理因子
运动疗法
基本原则
遵循儿童运动发育的规律，促进运动发育
抑制异常运动模式，进行正常运动模式的诱导
获得正常姿势的能力
促进左右对称
诱发所希望的运动模式，逐渐完成协调性
训练前对肌张力的缓解
增强肌力
对功能障碍的处理
对肌肉骨骼系统的管理
以主动运动及诱发运动为主
主要包括
头控
支撑抬起
翻身、坐位
膝手
高爬位
站立、步行步态，实用性训练
姿势控制
保持正常姿势，是进行各种随意运动的基础
上肢功能训练
通过使用木棒鼓棒，拔起砸拌等方法，促进手的抓握矫正，拇指内收
促进ADL
训练饮食动作时，注意手眼协调
促进认知
促进深浅感觉发育，改善对身体部位和形象的认识
促进情绪的稳定和社会适应性
辅助器具，矫形器移动工具
环境改造
感统治疗
发生机制
语音发育迟缓、发音器官功能障碍、构音障碍
日常生活交流能力训练
进食
构音
语音发育迟缓
构音器官运动
构音训练
药物
针对并发症损害
抗感染、癫痫，降低肌张力，抑制不自主运动的药物
地西泮、巴氯芬降低肌张力
左旋多巴，抑制不自主运动
手术
脊神经后根切断术
选择性多感官刺激
环境评定
家庭环境
社区环境
人文环境
粗大运动功能评定
粗大运动发育是抬头、翻身，坐、爬、站、走，跳的运动发育。最基本的姿势和移动等运动功能的发育
粗大运动功能发育评定主要包括
目前的运动发育龄
评定仰卧位，俯卧位、坐位、四点支撑位、膝立位、单膝立位、扶持立位，独自立位
常用量表
丹弗发育筛查测试
新生儿20项行为神经测定
新生儿行为能力
主被动肌张力
原始反射
一般评估
GM全身运动评估
Alberta婴儿运动量表
粗大运动功能分级系统
级别越高，功能越差
精细运动功能评定
精细运动发育顺序进行评定
协调性，灵巧性，眼球运动，手眼协调功能发育，肌张力姿势及反射
儿童手功能分级系统
4~18岁脑瘫儿童
Peabody运动发育量表
精细运动功能评定量表
Carrol上次功能评定
自理
进食、穿衣，个人卫生，如厕
功能性活动
床上运动转移，行走交通工具的使用
家务方面
交流和认知
儿童功能独立性评定量表
儿童能力评定量表
理解能力和表达能力
艾兰德适应能力量表
婴儿初中生生活的能力量表
儿童适应行为评定
心理行为评定包括情绪，自制力，自我概念，行为等评定
肌张力评定
维持身体姿势和正常运动的基础
静息、姿势、运动
相互协调，才能维持和保持正常人的姿势运动
正常
静息
肌肉，形态、硬度、肢体运动幅度的改变，关节伸展
姿势性
姿势变化时出现，安静时消失，不随意运动型姿势性张力变化明显
运动性
主动肌，拮抗肌之间的
异常
肌张力低下
蛙位姿势、W姿势、对折姿势、倒U姿势
肌张力增高
0
无增高
1＋
后50%
2
均有，容易活动
3
被动运动困难
4
僵直
肌力评定
MMT
无收缩
1
轻微收缩
肌耐力
长时间进行持续肌肉工作的能力
运动性肌肉疲劳度测试
负重抗阻强度测试
动作重复次数测定
ROM
被动运动
小年龄组
头部侧向转动实验
围巾征
腘窝角
关节稳定性功能
关节稳定性
运动解剖学
髋关节脱位
X,应用头臼指数（AHI）评价髋关节脱位程度
髋关节脱位测试
骨骼活动功能
可能存在脊柱，肩胛骨，骨盆带肢体长骨腕骨等活动功能障碍
反射发育评定
小儿反射发育十分准确的反应中枢神经系统发育情况,是脑性瘫痪诊断与评定的重要手段之一
采用觅食反射，吸吮反射
姿势反射
人出生后有抗重力维持立位和能够立位移动的基本能力
维持姿势的平衡，修正姿势的反射，总称为姿势反射，无意识的，反射活动
平衡反应
倾斜小儿身体支撑面，移动身体重心，为了保持平衡，四肢代偿的运动，调节肌张力以保持整体的正常姿势
背屈反应
背后拉住立位儿童使之后方倾斜，则踝关节和足趾背屈，对于无支持的站立和行走十分重要，正常15~18个月出现
病理反射及牵张反射
锥体系受到损伤可以诱发病理反射，牵张反射亢进，踝阵挛、髌阵挛及联合反应
椎体系及椎体外系损伤，都可能出现联合反应
2岁时步行方式与成人相似，5岁完全相同
感觉处理、视、听、触平衡觉，本体感觉、左右分辨、空间位置关系
记忆，理解，定向，分辨、注意力，判断力，活动主动性，终止活动能力，排列，分辨，概念形成、空间运用、问题解决、学习能力
言语功能评定
语言发育迟缓
运动性构音
构音器官检查和构音检查
精神功能评定
智力和气质评定
常用韦氏智力、中国比内智力，peabody图片词汇测试，瑞文标准推理测试
