中医规培-骨伤科（关节篇）：其他骨病疾患、内伤

中医规培-骨伤科（关节篇）：其他骨病疾患、内伤 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医骨伤科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• • 中医规培-骨伤科：关节篇
  • 其他骨病疾患
  • 化脓性关节炎
  • 概
    • 关节的化脓性感染称化脓性关节炎，儿童多见，好发的部位为髋关节和膝关节。
    • 化脓性关节炎属中医“ 无头疽 范畴，
      • 如生于环跳穴（髋关节）的称环跳疽。
  • 感染途径
    • 经常为细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，
      • 即血源性传播
    • 有时为化脓性骨髓炎骨质破坏，脓液进入关节腔。
    • 也可因开放性损伤，细菌经伤口进入关节。
    • 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌
      • 其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。
  • 诊断
    • 问诊
      • 发病的时间，有无外伤史、手术史，有无发热
      • 有无其他部位的炎症，以及有无就诊和处理的方式等
    • 望诊
      • 由于炎症的存在，关节周围皮肤可有发红
    • 触诊
      • 触皮温的高低，压痛的部位等。
      • 多数患者关节周围皮温升高，局部有明显压痛
      • 区域淋巴结常有肿大
    • 动诊、量诊
      • 关节周围肌肉会发生保护性痉挛
      • 关节多处于半屈曲位并伴有活动障碍。
      • 可以测量肿胀部位周径评估肿胀程度
  • 实验室检查
    • 血液
      • 白细胞及中性粒细胞计数增多
      • 血培养有致病菌生长，血沉增快。
    • 关节液检查
      • 阳性结果对确定诊断具有重要意义
      • 但如果抽取关节液时患者正在使用或近期曾用过抗生素
      • 检查结果也可能为阳性
  • 影像学检查
    • X线
      • 早期
        • 无骨改变
          • 因关节腔积液可见关节间隙变宽及软组织肿胀影
        • 严重者可因关节腔膨胀出现脱位
      • 晚期
        • 关节软骨破坏，关节间隙变窄或消失
        • 严重者出现纤维性强直或骨性强直表现
  • 鉴别
    • 化脓性骨髓炎
      • 病变部位可见红肿热痛，但主要表现在骨干周围的软组织。
      • 化脓性关节炎的红肿热痛部位在关节周围
        • 为减轻关节胀痛，患肢放在特殊的体位
      • 化脓性骨髓炎无此特殊表现。
      • X 线
        • 化脓性骨髓炎在干骺端及骨干，化脓性关节炎在发病关节。
    • 关节结核
      • 早期全身症状不明显，发展缓慢，病程长，继而出现
      • 午后潮热、自汗、盗汗。
      • 关节肿胀，但不红，溃破后脓液清稀且夹带干酪样絮状物
      • 肢体萎缩，关节活动度小或消失。
      • 骨关节
        • 部位
          • 多在活动度大、负重多、易损伤的部位。
          • 发病部位以脊柱最为多见，约占 50%，
          • 其次为膝关节、髋关节、肘关节。
        • 治疗
          • 治疗原则
            • 早期、规律、联合、足量、全程
          • 联合用药
            • （三联或四联）异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
      • 脊柱
        • 部位
          • 依次为腰椎，胸椎，胸腰段脊椎，腰骶段脊椎、颈椎。
        • 根据侵犯部位分型
          • 中心型和边缘型
          • （导致截瘫的脊柱结核主要位于颈椎和胸椎的脊髓膨大处）
        • 拾物试验阳性
      • 髋关节
        • 占全身骨关节结核的第二位
          • 仅次于脊柱结核。
        • 体征
          • 托马斯征阳性，“4”征阳性，肌肉萎缩，部分患肢出现短缩畸形
    • 风湿性关节炎
      • 典型
        • 游走性的多关节炎，常呈对称性，
        • 关节局部可出现红肿热痛，但不化脓。
      • 炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直和畸形。
      • 皮肤可有环形红斑和皮下小结。风湿性心脏病是最严重的继发症。
    • 痛风性关节炎
      • 由于嘌呤代谢紊乱致使尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨和骨质等
        • 引起病损及炎症的疾病。
      • 多见于中老年人，大多40岁以上发病，男性肥胖者多见。
      • 检查指标
        • 尿酸
      • 体征
        • 第1跖指关节红肿热痛，功能障碍，压痛明显，伴有痛风石。
      • 治疗
        • 急性发作期
          • 秋水仙碱（治疗急性痛风性关节炎的特效药物）
          • 其次选用保泰松、消炎痛、促肾上腺皮质激素。
        • 间歇期或慢性期
          • 选用排泄尿酸和抑制尿酸生成的药物
          • 如羧苯磺胺（丙磺舒）和异嘌呤醇
            • （急性发作不可用此类药）
          • 同时口服碳酸氢钠（急慢性皆可使用）
        • 多饮水。
    • 类风湿性关节炎
      • 特点
        • 多数关节对称性滑膜炎症
        • 常从小关节起病，关节疼痛，肿胀反复发作逐渐
          • 导致关节破坏、强直和畸形；
        • 其次累计浆膜、心、肺、眼等结缔组织发生炎症。
      • 主要关节表现
        • 晨僵
      • 诊断标准
        • 类风湿因子（RF）阳性
      • 西药
        • 一线药物——消炎止痛
        • 二线药物——金制剂，抗疟药
        • 三线药物——免疫抑制剂
  • 治疗
    • 内治法
      • 西医
        • 早期使用足量有效的抗生素;
      • 中医
        • 初期
          • 清热解毒、利湿化瘀
            • 黄连解毒汤、五神汤加减
        • 酿脓期
          • 清热解毒、凉血利湿
            • 五味消毒饮、黄连解毒汤加减
        • 溃脓期
          • 初溃脓泄不畅者
            • 托里透脓
              • 托里消毒饮或透脓散加减;
          • 若溃后正虚
            • 补益气血
              • 八珍汤、十全大补丸等
    • 外治法
      • 关节制动与运动患者可用皮牵引、外固定支具、石膏、夹板等适当固定
  • 骨肿瘤
  • 概
    • 包括
      • 原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤及瘤样病变等。
      • 骨膜反应
        • 原发性恶性骨肿瘤及炎症有骨膜反应
        • 转移性骨肿瘤无骨膜反应。
    • 骨肿瘤来源于骨基本组织和骨附属组织。
      • 骨基本组织指软骨、骨、骨膜、髓腔纤维组织等；
    • 骨附属组织指骨内的神经、血管、骨髓等。
    • 骨肿瘤虽有良性或恶性性质之分，但并非截然分开
      • 有些肿瘤表现为良性与恶性之间的中间型性质，故有
    • “ 相对恶性 与 “ 低度恶性 之称谓。
      • 一般为单发，也有多发者，如骨软骨瘤、软骨瘤、骨髓瘤等。
    • 良性：XX 瘤/肿瘤，除了中间性的其他纤维瘤 恶性：XX 肉瘤（特殊的有骨髓瘤，骨的原始神经外胚叶肿瘤） 中间性：侵袭性骨母细胞瘤、血管内/外皮瘤、韧带样纤维瘤
  • 诊断
    • 问诊
      • 首先应关注患者的年龄
    • 望诊
      • 观察患者的整体状态，早期全身症状一般不明显。
      • 恶性肿瘤后期出现全身衰弱，形体消瘦，精神萎靡
      • 神疲乏力，面色苍白，甚至出现形如枯槁等表现
      • 气血两虚者舌淡苔薄，阴虚火旺者舌红无苔，气滞血瘀者舌紫苔黄。
      • 病变局部应观察皮肤颜色、肿胀及周围软组织情况等
    • 触诊
      • 肿物的部位、大小、硬度、活动度，边界是否清楚，有无搏动感。
      • 良性骨肿瘤
        • 肿块一般呈膨胀性，硬度如骨样，边界清楚，无活动度;
      • 恶性肿瘤
        • 骨外形一般不膨胀，周围软组织肿胀，肿块硬度不如良性骨肿瘤
        • 边界不清楚，有些血管丰富的恶性骨肿瘤晚期当骨质有破坏时可扪及搏动
        • 推之不活动
  • 实验室
    • 良性
      • 一般都为正常;
    • 恶性
      • 可出现红细胞沉降率加快，晚期大多数出现贫血
  • 影像学
    • X线
      • 诊断的重要依据
      • 良性
        • 阴影比较规则，密度均匀，外围边界整齐，轮廓比较清楚
        • 骨膜无反应性阴影、软组织内也无阴影
  • 治疗
    • 非手术
      • 中药治疗、放射治疗、化学药物治疗、免疫疗法
    • 手术
      • 良性
        • 可选用刮除术、切除术，根据情况加植骨术;
      • 恶性
        • 未波及周围软组织时
        • 可选用瘤段切除灭活再植术、瘤段切除人工假体植入术;
        • 病情严重者
          • 可选用截肢术
  • 骨质疏松症
  • 概
    • 骨质疏松症是以全身性骨量减少，表现为
    • 单位体积骨量降低，矿盐和骨基质比例减少，骨的微观结构退化为特征的，
    • 致使骨的脆性增加及易于发生骨折的全身性骨骼疾病。
  • 三类
    • 原发性
      • 随着年龄增长而发生的一种生理性退行性病变；
    • 继发性
      • 其他疾病或药物等因素诱发的骨质疏松症；
    • 特发性
      • 多见8 -14 岁的青少年，多数有家族遗传史，女性多于男性。
  • 两型
    • Ⅰ型
      • 绝经后骨质疏松症
        • 系高转换型骨质疏松症；
    • Ⅱ型
      • 老年骨质疏松症
        • 属低转换型骨质疏松症
        • 一般发生在65岁以上的老年人
  • 症征
    • 疼痛
      • 最常见、最主要的症状
      • 原因
        • 主要是骨转换过快，骨吸收增加。
        • 骨吸收过程中
          • 由于骨小梁的破坏、消失，骨膜下的皮质骨破坏引起全身骨痛
      • 腰背痛最多见
        • 另外，受外力压迫或非外伤性所致骨折也可引起腰背痛。
        • 躯干活动时腰背肌经常处于紧张状态
        • 导致肌肉疲劳、肌痉挛
          • 从而产生肌肉及肌膜性腰背痛。
    • 身高缩短、驼背
      • 骨质疏松症的重要临床体征之一
        • 由于松质骨容易发生骨质疏松改变
      • 脊椎椎体几乎全部由松质骨组成
        • 而脊椎是身体的支柱，负重量大
      • 因此容易产生以上体征。
    • 脊柱后侧凸、鸡胸等胸廓畸形。
    • 骨折
      • 特点
        • 骨质疏松症患者受轻微的外力就易发生骨折。
      • 好发部位
        • 胸腰段椎体、桡骨远端、股骨上段、踝关节等。
    • 呼吸系统功能障碍
      • 发生胸、腰椎椎体压缩性骨折后导致脊椎后凸、胸廓畸形，可引起
      • 肺活量和最大换气量减少，小叶型肺气肿发病率增加
  • 诊断
    • 问诊
      • 腰背部疼痛，全身骨痛，肌肉疲劳、肌痉挛。
      • 应重点询问疼痛的性质、时间、加重因素及应用药物的反应情况等
    • 望诊
      • 身高缩短、驼背有的患者还出现脊柱后凸、鸡胸等胸廓畸形
  • 辅助检查
    • 骨密度测定；X线检查；
  • 实验室
    • 血尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶
    • 血清蛋白电泳、尿钙、尿钠、肌酐、骨转换标志物等
  • 鉴别
    • 骨软化症
      • 特点
        • 骨质钙化不良，骨样组织增加，骨质软化，
        • 因而脊椎、骨盆及下肢长骨可能产生各种压力畸形和不全骨折
      • 骨骼的自发性疼痛
        • 压痛出现较早并且广泛
        • 以腰痛和下肢疼痛为甚。
      • 全身肌肉多无力
        • 少数病人可发生手足抽搐。
      • 压力畸形
        • 如驼背、脊柱侧弯、髋内翻、膝内翻、膝外翻、长骨弯曲；
      • X线
        • 骨质广泛疏松；
        • 假骨折线（称Milkman线或Looser线）；
        • 横骨小梁消失，纵骨小梁纤细，骨皮质变薄；
        • 不发生骨膜下骨皮质吸收。
      • 实验室
        • 血钙、磷较低而碱性磷酸酶则升高。
    • 多发性骨髓瘤
      • 临表
        • 贫血、骨痛、肾功能不全、出血、关节痛。
      • 由于
        • 骨髓瘤细胞在骨髓腔内无限增生
        • 分泌破骨细胞活动因子，促使骨质吸收
        • 引起弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏
      • 因此
        • 骨骼疼痛是早期主要症状
        • 多见于脊椎、颅骨、锁骨、肋骨、骨盆、肱骨及股骨近端
        • 常见的疼痛部位在腰背部，其次是胸廓和肢体。
        • 骨质破坏处可引起病理性骨折
          • 多发生于肋骨、下胸椎和上腰椎
      • X线
        • 脊柱、肋骨和骨盆等处弥漫性骨质疏松；
        • 溶骨病变常见于颅骨、骨盆、脊椎、股骨、肱骨头、肋骨。
        • 可出现单发，也可出现多发
        • 呈圆形、边缘清楚如钻凿状的骨质缺损阴影；
        • 病理性骨折，以肋骨和脊柱最为常见，脊椎可呈压缩性骨折。
      • 实验室
        • 骨髓象呈增生性反应，骨髓中出现大量骨髓瘤细胞
        • 此为最主要的诊断依据，一般应超过10%
          • 且其形态异常。
        • 高球蛋白血症
          • 主要为“M”成分球蛋白血症或凝溶蛋白尿的表现。
    • 原发性甲状旁腺功能亢进症
      • 甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多
      • 发病年龄以20～50岁较多见，女性多于男性。
      • 临床表现为高血钙、低血磷症。
  • 治疗
    • 调整生活方式和骨健康基本补充剂；
    • 抗骨质疏松药物可
      • 增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险
    • 中药治疗
  • • 中枢神经损伤与周围神经损伤的鉴别
  • 概
    • 凡暴力引起人体内部气血、经络、脏腑受损或功能紊乱
    • 而产生一系列症状者，统称内伤。
  • 中医规培-骨伤科：内伤
  • 概
  • 闭证
    • 闭合性颅脑损伤与严重肢体损伤，会发生闭证。
    • 属于实证，是由于伤后气机不畅，闭塞机窍所致。
    • 表现
      • 昏迷，牙关紧闭，四肢痉厥，脉弦劲有力。
  • 脱证
    • 是临床中的十分危重的病证。
    • 是机体遭遇了严重损伤后
      • 由于大量出血，剧烈疼痛，组织坏死，机体内部释放有害因素
    • 使神经，内分泌，新陈代谢等生理功能紊乱。
    • 表现
      • 面色苍白，四肢厥冷，额头出冷汗，神态迟疑，短气懒言，
      • 心悸口渴，呼吸急促，血压下降，脉微欲绝，甚至昏迷不醒。
  • 头部内伤
  • 头部内伤
    • 头颅内部由内到外的三层
      • 软脑膜，蛛网膜，硬脑膜
    • 头颅内部的内容物
      • 脑组织，脑脊液，血液。
  • 临床表现
    • 近事遗忘症
      • 清醒后不能回忆受伤之时或受伤前后情况
      • 但对往事却能清楚回忆，又称“逆行性遗忘症”。
    • 脑震荡属于功能性疾病。
      • 脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤。
    • 颅内高压
      • 恶心、喷射性呕吐。
  • 胸部内伤
  • 损伤性气胸
    • 胸部损伤时，空气由胸壁伤口、肺或支气管破裂处进入胸膜腔者。
  • 闭合性气胸
    • 胸壁无伤口，气体多来自肺组织损伤的破裂口，空气进入胸膜后
    • 伤口迅速闭合，空气不再继续进入胸膜腔
  • 开放性气胸
    • 胸臂有较大伤口，多有刀刃锐器或弹片火器刺伤胸壁及胸膜形成
    • 胸膜腔经胸膜和胸壁裂口与外界相通
    • 空气随呼吸自由出入胸膜腔者。
  • 张力性气胸
    • 又称高压性气胸或活瓣性气胸。
      • 多见于胸壁窄长的伤口或肺、支气管裂伤
    • 伤口与胸腔呈活瓣性相通
      • 即吸气时空气进入胸膜腔，呼气时，活瓣闭合空气不能排出。
    • 于是，胸膜腔内压力不断增高，形成张力性气胸。
  • 胸膜腔内积血量
    • 小量血胸
      • 血量不超过500ml
    • 中等量血胸
      • 血量为500~1500ml
    • 大量血胸
      • 1500ml 以上
  • 伤后发热
    • 如为瘀血热，则发热无恶寒为特点之一。
    • 伤后24h 出现，体温在38度左右，无恶寒，持续一周左右。