中医规培-骨伤科（关节篇）：其他骨病疾患、内伤

中医规培-骨伤科（关节篇）：其他骨病疾患、内伤 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医骨伤科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

中医规培-骨伤科：关节篇

其他骨病疾患

化脓性关节炎

概

关节的化脓性感染称化脓性关节炎，儿童多见，好发的部位为髋关节和膝关节。

化脓性关节炎属中医“ 无头疽 范畴，

如生于环跳穴（髋关节）的称环跳疽。

感染途径

经常为细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，

即血源性传播

有时为化脓性骨髓炎骨质破坏，脓液进入关节腔。

也可因开放性损伤，细菌经伤口进入关节。

最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌

其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。

诊断

问诊

发病的时间，有无外伤史、手术史，有无发热

有无其他部位的炎症，以及有无就诊和处理的方式等

望诊

由于炎症的存在，关节周围皮肤可有发红

触诊

触皮温的高低，压痛的部位等。

多数患者关节周围皮温升高，局部有明显压痛

区域淋巴结常有肿大

动诊、量诊

关节周围肌肉会发生保护性痉挛

关节多处于半屈曲位并伴有活动障碍。

可以测量肿胀部位周径评估肿胀程度

实验室检查

血液

白细胞及中性粒细胞计数增多

血培养有致病菌生长，血沉增快。

关节液检查

阳性结果对确定诊断具有重要意义

但如果抽取关节液时患者正在使用或近期曾用过抗生素

检查结果也可能为阳性

影像学检查

X线

早期

无骨改变

因关节腔积液可见关节间隙变宽及软组织肿胀影

严重者可因关节腔膨胀出现脱位

晚期

关节软骨破坏，关节间隙变窄或消失

严重者出现纤维性强直或骨性强直表现

鉴别

化脓性骨髓炎

病变部位可见红肿热痛，但主要表现在骨干周围的软组织。

化脓性关节炎的红肿热痛部位在关节周围

为减轻关节胀痛，患肢放在特殊的体位

化脓性骨髓炎无此特殊表现。

X 线

化脓性骨髓炎在干骺端及骨干，化脓性关节炎在发病关节。

关节结核

早期全身症状不明显，发展缓慢，病程长，继而出现

午后潮热、自汗、盗汗。

关节肿胀，但不红，溃破后脓液清稀且夹带干酪样絮状物

肢体萎缩，关节活动度小或消失。

骨关节

部位

多在活动度大、负重多、易损伤的部位。

发病部位以脊柱最为多见，约占 50%，

其次为膝关节、髋关节、肘关节。

治疗

治疗原则

早期、规律、联合、足量、全程

联合用药

（三联或四联）异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇

脊柱

部位

依次为腰椎，胸椎，胸腰段脊椎，腰骶段脊椎、颈椎。

根据侵犯部位分型

中心型和边缘型

（导致截瘫的脊柱结核主要位于颈椎和胸椎的脊髓膨大处）

拾物试验阳性

髋关节

占全身骨关节结核的第二位

仅次于脊柱结核。

体征

托马斯征阳性，“4”征阳性，肌肉萎缩，部分患肢出现短缩畸形

风湿性关节炎

典型

游走性的多关节炎，常呈对称性，

关节局部可出现红肿热痛，但不化脓。

炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直和畸形。

皮肤可有环形红斑和皮下小结。风湿性心脏病是最严重的继发症。

痛风性关节炎

由于嘌呤代谢紊乱致使尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨和骨质等

引起病损及炎症的疾病。

多见于中老年人，大多40岁以上发病，男性肥胖者多见。

检查指标

尿酸

体征

第1跖指关节红肿热痛，功能障碍，压痛明显，伴有痛风石。

治疗

急性发作期

秋水仙碱（治疗急性痛风性关节炎的特效药物）

其次选用保泰松、消炎痛、促肾上腺皮质激素。

间歇期或慢性期

选用排泄尿酸和抑制尿酸生成的药物

如羧苯磺胺（丙磺舒）和异嘌呤醇

（急性发作不可用此类药）

同时口服碳酸氢钠（急慢性皆可使用）

多饮水。

类风湿性关节炎

特点

多数关节对称性滑膜炎症

常从小关节起病，关节疼痛，肿胀反复发作逐渐

导致关节破坏、强直和畸形；

其次累计浆膜、心、肺、眼等结缔组织发生炎症。

主要关节表现

晨僵

诊断标准

类风湿因子（RF）阳性

西药

一线药物——消炎止痛

二线药物——金制剂，抗疟药

三线药物——免疫抑制剂

治疗

内治法

西医

早期使用足量有效的抗生素;

中医

初期

清热解毒、利湿化瘀

黄连解毒汤、五神汤加减

酿脓期

清热解毒、凉血利湿

五味消毒饮、黄连解毒汤加减

溃脓期

初溃脓泄不畅者

托里透脓

托里消毒饮或透脓散加减;

若溃后正虚

补益气血

八珍汤、十全大补丸等

外治法

关节制动与运动患者可用皮牵引、外固定支具、石膏、夹板等适当固定

骨肿瘤

概

包括

原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤及瘤样病变等。

骨膜反应

原发性恶性骨肿瘤及炎症有骨膜反应

转移性骨肿瘤无骨膜反应。

骨肿瘤来源于骨基本组织和骨附属组织。

骨基本组织指软骨、骨、骨膜、髓腔纤维组织等；

骨附属组织指骨内的神经、血管、骨髓等。

骨肿瘤虽有良性或恶性性质之分，但并非截然分开

有些肿瘤表现为良性与恶性之间的中间型性质，故有

“ 相对恶性 与 “ 低度恶性 之称谓。

一般为单发，也有多发者，如骨软骨瘤、软骨瘤、骨髓瘤等。

良性：XX 瘤/肿瘤，除了中间性的其他纤维瘤 恶性：XX 肉瘤（特殊的有骨髓瘤，骨的原始神经外胚叶肿瘤） 中间性：侵袭性骨母细胞瘤、血管内/外皮瘤、韧带样纤维瘤

诊断

问诊

首先应关注患者的年龄

望诊

观察患者的整体状态，早期全身症状一般不明显。

恶性肿瘤后期出现全身衰弱，形体消瘦，精神萎靡

神疲乏力，面色苍白，甚至出现形如枯槁等表现

气血两虚者舌淡苔薄，阴虚火旺者舌红无苔，气滞血瘀者舌紫苔黄。

病变局部应观察皮肤颜色、肿胀及周围软组织情况等

触诊

肿物的部位、大小、硬度、活动度，边界是否清楚，有无搏动感。

良性骨肿瘤

肿块一般呈膨胀性，硬度如骨样，边界清楚，无活动度;

恶性肿瘤

骨外形一般不膨胀，周围软组织肿胀，肿块硬度不如良性骨肿瘤

边界不清楚，有些血管丰富的恶性骨肿瘤晚期当骨质有破坏时可扪及搏动

推之不活动

实验室

良性

一般都为正常;

恶性

可出现红细胞沉降率加快，晚期大多数出现贫血

影像学

X线

诊断的重要依据

良性

阴影比较规则，密度均匀，外围边界整齐，轮廓比较清楚

骨膜无反应性阴影、软组织内也无阴影

治疗

非手术

中药治疗、放射治疗、化学药物治疗、免疫疗法

手术

良性

可选用刮除术、切除术，根据情况加植骨术;

恶性

未波及周围软组织时

可选用瘤段切除灭活再植术、瘤段切除人工假体植入术;

病情严重者

可选用截肢术

骨质疏松症

概

骨质疏松症是以全身性骨量减少，表现为

单位体积骨量降低，矿盐和骨基质比例减少，骨的微观结构退化为特征的，

致使骨的脆性增加及易于发生骨折的全身性骨骼疾病。

三类

原发性

随着年龄增长而发生的一种生理性退行性病变；

继发性

其他疾病或药物等因素诱发的骨质疏松症；

特发性

多见8 -14 岁的青少年，多数有家族遗传史，女性多于男性。

两型

Ⅰ型

绝经后骨质疏松症

系高转换型骨质疏松症；

Ⅱ型

老年骨质疏松症

属低转换型骨质疏松症

一般发生在65岁以上的老年人

症征

疼痛

最常见、最主要的症状

原因

主要是骨转换过快，骨吸收增加。

骨吸收过程中

由于骨小梁的破坏、消失，骨膜下的皮质骨破坏引起全身骨痛

腰背痛最多见

另外，受外力压迫或非外伤性所致骨折也可引起腰背痛。

躯干活动时腰背肌经常处于紧张状态

导致肌肉疲劳、肌痉挛

从而产生肌肉及肌膜性腰背痛。

身高缩短、驼背

骨质疏松症的重要临床体征之一

由于松质骨容易发生骨质疏松改变

脊椎椎体几乎全部由松质骨组成

而脊椎是身体的支柱，负重量大

因此容易产生以上体征。

脊柱后侧凸、鸡胸等胸廓畸形。

骨折

特点

骨质疏松症患者受轻微的外力就易发生骨折。

好发部位

胸腰段椎体、桡骨远端、股骨上段、踝关节等。

呼吸系统功能障碍

发生胸、腰椎椎体压缩性骨折后导致脊椎后凸、胸廓畸形，可引起

肺活量和最大换气量减少，小叶型肺气肿发病率增加

诊断

问诊

腰背部疼痛，全身骨痛，肌肉疲劳、肌痉挛。

应重点询问疼痛的性质、时间、加重因素及应用药物的反应情况等

望诊

身高缩短、驼背有的患者还出现脊柱后凸、鸡胸等胸廓畸形

辅助检查

骨密度测定；X线检查；

实验室

血尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶

血清蛋白电泳、尿钙、尿钠、肌酐、骨转换标志物等

鉴别

骨软化症

特点

骨质钙化不良，骨样组织增加，骨质软化，

因而脊椎、骨盆及下肢长骨可能产生各种压力畸形和不全骨折

骨骼的自发性疼痛

压痛出现较早并且广泛

以腰痛和下肢疼痛为甚。

全身肌肉多无力

少数病人可发生手足抽搐。

压力畸形

如驼背、脊柱侧弯、髋内翻、膝内翻、膝外翻、长骨弯曲；

X线

骨质广泛疏松；

假骨折线（称Milkman线或Looser线）；

横骨小梁消失，纵骨小梁纤细，骨皮质变薄；

不发生骨膜下骨皮质吸收。

实验室

血钙、磷较低而碱性磷酸酶则升高。

多发性骨髓瘤

临表

贫血、骨痛、肾功能不全、出血、关节痛。

由于

骨髓瘤细胞在骨髓腔内无限增生

分泌破骨细胞活动因子，促使骨质吸收

引起弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏

因此

骨骼疼痛是早期主要症状

多见于脊椎、颅骨、锁骨、肋骨、骨盆、肱骨及股骨近端

常见的疼痛部位在腰背部，其次是胸廓和肢体。

骨质破坏处可引起病理性骨折

多发生于肋骨、下胸椎和上腰椎

X线

脊柱、肋骨和骨盆等处弥漫性骨质疏松；

溶骨病变常见于颅骨、骨盆、脊椎、股骨、肱骨头、肋骨。

可出现单发，也可出现多发

呈圆形、边缘清楚如钻凿状的骨质缺损阴影；

病理性骨折，以肋骨和脊柱最为常见，脊椎可呈压缩性骨折。

实验室

骨髓象呈增生性反应，骨髓中出现大量骨髓瘤细胞

此为最主要的诊断依据，一般应超过10%

且其形态异常。

高球蛋白血症

主要为“M”成分球蛋白血症或凝溶蛋白尿的表现。

原发性甲状旁腺功能亢进症

甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多

发病年龄以20～50岁较多见，女性多于男性。

临床表现为高血钙、低血磷症。

治疗

调整生活方式和骨健康基本补充剂；

抗骨质疏松药物可

增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险

中药治疗

中枢神经损伤与周围神经损伤的鉴别

概

凡暴力引起人体内部气血、经络、脏腑受损或功能紊乱

而产生一系列症状者，统称内伤。

中医规培-骨伤科：内伤

概

闭证

闭合性颅脑损伤与严重肢体损伤，会发生闭证。

属于实证，是由于伤后气机不畅，闭塞机窍所致。

表现

昏迷，牙关紧闭，四肢痉厥，脉弦劲有力。

脱证

是临床中的十分危重的病证。

是机体遭遇了严重损伤后

由于大量出血，剧烈疼痛，组织坏死，机体内部释放有害因素

使神经，内分泌，新陈代谢等生理功能紊乱。

表现

面色苍白，四肢厥冷，额头出冷汗，神态迟疑，短气懒言，

心悸口渴，呼吸急促，血压下降，脉微欲绝，甚至昏迷不醒。

头部内伤

头部内伤

头颅内部由内到外的三层

软脑膜，蛛网膜，硬脑膜

头颅内部的内容物

脑组织，脑脊液，血液。

临床表现

近事遗忘症

清醒后不能回忆受伤之时或受伤前后情况

但对往事却能清楚回忆，又称“逆行性遗忘症”。

脑震荡属于功能性疾病。

脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤。

颅内高压

恶心、喷射性呕吐。

胸部内伤

损伤性气胸

胸部损伤时，空气由胸壁伤口、肺或支气管破裂处进入胸膜腔者。

闭合性气胸

胸壁无伤口，气体多来自肺组织损伤的破裂口，空气进入胸膜后

伤口迅速闭合，空气不再继续进入胸膜腔

开放性气胸

胸臂有较大伤口，多有刀刃锐器或弹片火器刺伤胸壁及胸膜形成

胸膜腔经胸膜和胸壁裂口与外界相通

空气随呼吸自由出入胸膜腔者。

张力性气胸

又称高压性气胸或活瓣性气胸。

多见于胸壁窄长的伤口或肺、支气管裂伤

伤口与胸腔呈活瓣性相通

即吸气时空气进入胸膜腔，呼气时，活瓣闭合空气不能排出。

于是，胸膜腔内压力不断增高，形成张力性气胸。

胸膜腔内积血量

小量血胸

血量不超过500ml

中等量血胸

血量为500~1500ml

大量血胸

1500ml 以上

伤后发热

如为瘀血热，则发热无恶寒为特点之一。

伤后24h 出现，体温在38度左右，无恶寒，持续一周左右。