诊断学-呼吸困难

参考人卫教材第9版，诊断学-呼吸困难-课堂笔记自整理

呼吸困难

• 定义：主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现呼吸运动用力（张口呼吸，端坐呼吸，紫绀，辅助呼吸肌参加活动，呼吸频率、深度、节律改变）
• 病因分类
  • 肺源性呼吸困难
    • 发生机制
      • 呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍→缺O₂和（或）CO₂↑
    • 临床表现
      • 吸气性呼吸困难
        • 特点
          • “三凹征”，干咳，吸气时间延长，吸气喉鸣
        • 病因
          • 喉部、气管、大支气管狭窄及阻塞
      • 呼气性呼吸困难
        • 特点
          • 呼气延长及哮鸣音
        • 病因
          • 肺泡弹性减弱，小支气管痉挛炎症
          • 见于支气管哮喘/COPD/慢支/弥漫泛细支气管炎
      • 混合性呼吸困难
        • 特点
          • （吸气与呼气）快、浅、呼吸音异常
        • 病因
          • 肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少
          • 见于重症肺炎、肺梗死、胸腔积液、气胸
  • 心源性呼吸困难
    • 左右心衰所致
    • 左心衰呼吸困难
      • 发生机制
        • 肺淤血：气体弥散功能↓
        • 肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢
        • 肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓
        • 肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢
      • 特点
        • 有基础心脏病
        • 混合性呼吸困难
          • 活动加重休息减轻、卧位明显坐位减轻
        • 夜间阵发性呼吸困难-半坐位-端坐呼吸
          • 夜间睡眠时突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安
          • 轻者：数分钟，数十分钟症状缓解消失
          • 重者：心源性哮喘
            • 端坐呼吸、面色发绀、大汗、哮鸣音、咳粉红色泡沫痰，肺底湿罗音，奔马律
          • 机制
            • 迷走神经兴奋性增高
              • 冠状动脉收缩，心供血↓，心功能↓
            • 小支气管收缩，肺泡通气量↓
            • 仰卧位
              • 肺活量↓
              • 回心血流量↑，肺淤血加重↑
            • 呼吸中枢敏感性↓缺氧明显时才反应
        • 两肺底或全肺湿罗音
        • 强心利尿血管扩张剂可改善
    • 右心衰呼吸困难
      • 发生机制
        • 右心房和上腔静脉压↑→刺激压力感受器→反射性兴奋呼吸中枢
        • 血氧含量↓，酸性产物堆积→刺激呼吸中枢
        • 淤血性肝大、胸水、腹水→呼吸运动受限
      • 常见于慢性心肺病、风湿性心脏病
      • 急慢性心包积液
        • 大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环静脉淤血
  • 中毒性呼吸困难
    • 酸中毒大呼吸
      • 机制
        • 血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉化学感受器、呼吸中枢
      • 特点
        • 呼吸深长而规则，常伴鼾声
      • 常见疾病
        • 慢性肾功能衰竭（尿毒症），糖尿病酮症酸中毒
    • 药物中毒
      • 吗啡、巴比妥、有机磷中毒
        • 呼吸缓慢、变浅，呼吸节律异常，潮式呼吸、间停呼吸
      • CO中毒
        • CO与HB生成碳氧HB，失去携氧能力引起缺氧
      • 亚硝酸盐，苯胺中毒
        • HB变成高铁HB失去携氧能力引起缺氧
      • 氰化物中毒
        • 氢离子抑制细胞色素氧化酶活性，影响细胞呼吸作用，组织缺氧
  • 神经精神性呼吸困难
    • 颅压↑，脑供血↓→刺激呼吸中枢→R慢深→深浅戒律异常（比奥式，双吸气...）
      • 常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca
    • 精神心理因素
      • 呼吸困难→过度通气→呼碱，R浅快，叹息样，手足搐溺
    • 神经官能症
      • 叹气式（功能性）
  • 血液型呼吸困难
    • 机制
      • RBC携氧量↓，血氧含量↓-R↑
      • 缺血与BP↓——刺激呼吸中枢——R↑
    • 常见
      • 重度贫血、高Fe/硫化血红蛋白血症，大出血或休克时
    • 伴随症状与疾病
      • 发作性呼吸困难伴哮鸣音
        • 支气管、肺疾病
        • 支气管/心源性哮喘，急性喉水肿/气管异物/肺栓塞
      • 伴发热
        • 感染性疾病
        • 肺炎/肺脓肿/肺结核TB/胸膜炎
      • 伴胸痛
        • 肺、胸膜疾病
        • 大叶肺炎/肺栓塞/急性胸膜炎
      • 伴咳嗽浓痰
        • 支气管、肺感染性疾病
        • 慢支/支扩/脓肿
      • 伴粉红色泡沫痰
        • 急性左心衰
      • 呼吸困难伴昏迷
        • 颅脑疾病——脑出血、脑膜炎
        • 感染性疾病——休克性肺炎、肺性疾病
        • 代谢性疾病——糖尿病酮症酸中毒、尿毒症
        • 中毒——CO，苯巴比妥