导图社区 2022年慢性乙型肝炎防治指南
2022年慢性乙型肝炎防治指南，提醒：本导图仅作文章脉络梳理归纳用，请以指南原文及医生意见为准！！！！
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2022年慢性乙型肝炎防治指南
提醒：本导图仅作文章脉络梳理归纳用，请以指南原文及医生意见为准！！！！
一、流行病学与预防
流行病学
2019全球一般人群HBsAg流行率3.8%
2019西太平洋一般人群HBsAg流行率5.9%
2016我国一般人群HBsAg流行率6.1%，慢性hbv感染者8600万
传播途径
母婴：母亲HBeAg阳性、HBV DNA水平高者，血液和体液传播
血液
不洁输血、血液制品、血液净化
不洁有创操作：注射、手术、口腔治疗
皮肤或粘膜创伤：职业暴露、修足、纹身、扎耳孔、共用剃须刀、牙具
不经呼吸道、消化道、吸血昆虫传播
性：无防护性行为
预防
接种疫苗保护易感人群
新生儿
3剂016个月注射程序，12h内注射第一剂，疫苗10ug
HBsAg阳性或不详母亲的新生儿12h内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗
HBsAg阳性母亲或7月龄低抗-HBs<10mIU/mL儿童在二岁前重复接种程序加强免疫
婴幼儿
15岁以下未免疫人群
成人高危人群
3剂016个月注射程序，疫苗20ug
免疫功能低下和无应答者可再接种一剂60ug或重复一次接种程序，一至二个月后检查血清抗-HBs，仍无应答者可再接种一剂60ug.
未感染的妇女妊娠期间接种乙肝疫苗是安全的
加速接种疫苗程序012个月是可行有效的
管理传染源
感染者其家人应及早检测和接种疫苗
感染者早检测早治疗，不共用牙具注射器剃须刀，禁捐血、器官、精
截断传播途径
安全注射、院感预防
理发刮脸修脚穿刺纹身器械消毒
使用安全套
HBsAg阳性孕妇避免羊膜腔穿刺
意外暴露HBV
轻挤伤口，排出血液，等渗盐水冲洗，消毒
立即检测乙肝五项，3-6个月复查
没有接种疫苗或低抗-HBs，须立即注射乙肝免疫球蛋白和疫苗
二、病原学
嗜肝病毒，双链环状DNA，抵抗力较强
cccDNA难以清除
9种基因型，与疾病进展和干扰素应答有关
三、自热史及发病机制
自然史：取决于病毒与宿主的相互作用，感染年龄慢性化重要因素
发病机制
主要由病毒引起免疫应答导致肝细胞损伤和炎症坏死
病毒干扰和抑制免疫应答强度，影响T淋巴细胞产生，造成功能耗竭
四、实验室检查
血清学检测
表面抗原HBsAg：阳-感染
表面抗体HBsAb：阳-抗体，免疫力
e抗原HBeAg
e抗体HBeAb
核心抗体HBcAb、HBcAb-IgG：阳，曾被感染
HBcAb-IgM：阳，急慢性肝炎
病毒学检测
DNA定量检测
基因分型，预测干扰素疗效
耐药突变株检测
新型标志物检测
HBV RNA定量：与cccDNA转录活性相关
HBcrAg：同上
核心抗体定量：与肝组织炎症正相关
血清生物化学检测
ALT 与AST：反应肝细胞损伤程度
总胆红素：肝细胞损伤、胆管阻塞、代谢异常和溶血导致升高
白蛋白：反应肝脏合成功能，也受营养状况影响
PT、PTA、INR：反应肝脏凝血因子合成功能
血清g-GT：酒精肝、药物肝、胆管炎并胆汁淤积会显著升高
碱性磷酸酶ALP：胆汁淤积会刺激ALP合成，由其动态判断病情发展
甲胎蛋白AFP及其异质体L3：变动情况与其他检查结果综合分析
脱g羧基凝血原酶DCP：与AFP互为补充
五、肝纤维化无创检查技术
血清学标志物
天冬氨酸转氨酶/血小板 比率指数APRI，评估纤维化程度准确性较低
肝纤维化4因子指数：动态变化不能准确反映纤维化逆转情况
其他指标：如细胞外基质等
肝硬度值测定LSM
超声瞬时弹性成像：须结合ALT及胆红素水平
点剪切波弹性成像
二维剪切波弹性成像
磁共振弹性成像
六、影像学检查
腹部超声：无创廉价实时早期诊断
CT：发现占位性病变和鉴别性质
MRI：鉴别占位病变优于CT
七、病理学检查
评价炎症坏死和纤维化程度，主要病理特点在汇管区及周围
Metavir 或Ishak评分系统
八、临床诊断
慢性携带状态，多处于免疫耐受期
年轻
病毒载量大于7次方
表面抗原大于4次方，e抗原阳
转氨酶正常，无明显炎症坏死和纤维化
HBeAg阳性CHB
表面抗原、e抗原、病毒阳性
转氨酶持续或反复异常或肝组织炎症坏死或纤维化³F2
非活动性HBsAg携带状态
表面抗原、e抗体阳性
e抗原阴性，病毒未检出
转氨酶持续正常，无肝硬化，病变轻微
HBeAg阴性CHB
表面抗原、e抗原持续阴性
e抗体、病毒阳性
隐匿性hbv感染OBI：病毒阳性，表面抗原阴性
80%所有抗体阳性
低于20%所有血清学标志物阴性
乙型肝炎肝硬化
HBsAg阳性，或HBsAg阴性，HBcAb阳性，有明确慢性感染史，并除外其他病因
组织活检符合肝硬化表现
符合2项及以上，并除外非肝硬化性门静脉高压
影像学检查显示肝硬化或门静脉高压
内镜检查显示食管胃静脉曲张
肝硬度测定LSM符合肝硬化
血液生化检查显示白蛋白水平降低<35g/L和PT延长>3s
血小板计数<100E+9/L
肝硬化分期
代偿期：未出现腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂等严重并发症
失代偿期：出现严重并发症
再代偿：部分失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗逆转为代偿期肝硬化
九、治疗目标
抑制病毒复制
减轻炎症坏死和纤维组织增生
延缓减少肝衰、硬化失代偿及其他并发症
对条件合适的患者达到临床治愈
十、抗病毒治疗的适应症
可检测到病毒
有肝硬化或HCC家族史
年龄大于30岁
无创指标或组织学检查显示明显炎症或纤维化
乙肝相关肝外表现：肾小球肾炎，血管炎等
核苷（酸）药物或a干扰素治疗，3-6月随访
十一、核苷（酸）类药物NAs治疗
疗效和安全性
恩替卡韦ETV：5年耐药发生率1.2%，10年队列研究0.2%严重不良反应
富马酸替诺福韦脂TDF：8年累计耐药发生率为0，对高龄或绝经患者有肾损伤、骨质酥松风险，对恩替卡韦耐药病毒应答率较高
富马酸丙酚替诺福韦TAF：安全性更好，生化应答率更优，可能影响脂质代谢
艾米替诺福韦TMF：病毒学应答率与TDF相似，安全性较好
耐药的预防和处理
初治患者首选低耐药强效药
治疗中定期检查病毒量，以及早发现病毒学突破、低毒血症和应答不佳而换药
疗程
HBeAg阳性CHB停药条件
病毒检测不到
HBeAg血清转换、ALT复常
HBsAg<100IU/mL
治疗一年，巩固三年，随访监测
HBeAg阴性CHB停药条件
HBsAg消失和或出现HBsAb
巩固治疗至少6个月
十二、a干扰素治疗
聚乙二醇干扰素a治疗方案及疗效
单药治疗初治患者，部分人获得病毒学应答和HBsAg清除
治前病毒DNA<2E+8IU/mL
ALT高水平
肝组织炎症G2以上
A或B基因型
基线低HBsAg水平，基线HBcAb高水平
干扰素效果好
与NAs联合治疗，可使部分NAs经治优势人群临床治愈
干扰素治疗前低HBsAg水平且HBeAg阴性接受惯序疗法可能临床治愈
治疗早期病毒学应答情况可帮助预测联合治疗48-96周后可能获益的患者
治疗结束时低HBcrAg和高HBsAb可预测停药后持久临床治愈
具体方案
HBeAg阳性CHB患者
有效患者疗程48周，不宜超96周
治疗24周时，若病毒下降<2lg IU/mL且HBsAg定量>2E+4 IU/mL，改为NAs治疗
HBeAg阴性CHB患者
治疗12周时，若病毒下降<2lg IU/mL或HBsAg定量下降<1lg IU/mL，改为NAs治疗
经NAs治疗病毒检测不到、HBeAg阴转且HBsAg<1500IU/mL加干扰素追求临床治愈
治疗24周后，若HBsAg<200IU/mL或下降>1lg IU/mL，继续联合治疗至48-96周
治疗24周后，若HBsAg>200 IU/mL，停干扰素，继续NAs治疗
代偿期肝硬化使用干扰素须密切监测
失代偿期肝硬化禁用
聚乙二醇干扰素a治疗的不良反应及禁忌证
不良反应
流感样综合症：发热头痛肌痛乏力
骨髓抑制：中性粒细胞和血小板计数下降
自身免疫疾病、精神异常及其他少见不良反应
禁忌证
绝对禁忌：妊娠、精神病史、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的免疫疾病、严重感染、视网膜疾病、心衰、慢阻肺等基础病
相对禁忌证：甲状腺疾病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、高血压、心脏病
十三、其他治疗
抗炎抗氧化保肝：甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂、双环醇
抗纤维化：安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀片
十四、慢性HBV感染者监测和随访管理
慢性hbv携带和非活动性HBsAg携带状态患者
每6-12个月血常规、生化、病毒学和LSM检查，必要时活检
每6个月AFP与腹部超声筛查HCC
符合抗毒治疗指征，及时启动治疗
抗毒治疗过程中的监测
治疗前相关指标基线检测
生化指标：转氨酶、胆红素、白蛋白等
病毒学和血清标志物：DNA定量和乙肝五项
根据病情检查血常规、血肌酐、血磷、肾小管功能
无创纤维化检测
肌酐清除率较低患者，调整ETV、TDF用量
关注治疗依从性问题
用药剂量
使用方法
是否漏用或自行停药
NAs类药物
每3-6个月检查血常规、肝脏生化指标、DNA定量、血清病毒学标志物、LSM等
腹部超声和AFP每6个月一次，肝硬化者3个月一次，必要时增强CT或MRI
用影响骨、肾药物，每6-12个月检查血磷和肾功能
应用聚乙二醇干扰素a治疗
第一个月每1-2周血常规检查
稳定后每个月一次血常规、肝脏生化指标检测
每三个月一次甲状腺功能、血糖、DNA定量、乙肝五项
每6个月一次LSM、甲胎蛋白、腹部超声检测，肝硬化者3个月一次，必要时增强CT、MRI
少见或罕见不良反应处理--密切观察，及时停药换药，给予治疗
如果治疗中出现病毒定量较最低值升高>1lg IU/mL，排除依从问题，及时挽救治疗，耐药检测
抗病毒治疗结束后的随访
停药后前三个月每月检查肝脏生化指标、血清病毒学标志物、DNA定量
之后，每3个月检查一次，肝硬化患者加腹部超声和AFP检测，必要时增强CT、MRI
一年后每6个月检查一次，加腹部超声和AFP检测，
HCC筛查与监测
每6个月一次腹部超声检查和AFP 检查
高风险人群3-6个月一次腹部超声和AFP检查，必要时增强CT与MRI
十五、特殊人群抗病毒治疗
应答不佳与低毒血症患者
依从性好，NAs治疗48周以上，病毒量>2000IU/mL,应答不佳
依从性好，NAs治疗48周以上，病毒量<2000IU/mL可查，低毒血症，与纤维化进展、失代偿期肝硬化、HCC风险、长期生存率降低 密切相关
调整（替换或联合）用药
应用化疗、靶向疗法、免疫抑制剂的患者
可能导致慢性感染者HBV再激活
治疗前筛查乙肝五项，检查DNA定量
HBsAg和病毒阳性患者，应提前至少一周或同时抗病毒，并在治疗结束后继续抗病毒6-12个月
HBsAg阴性、核心抗体阳性患者使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期纤维化/肝硬化，建议ETV、TDF、TAF抗病毒，在治疗结束后继续抗毒至少18个月，随访12个月
妊娠相关情况处理
慢性感染者准备或妊娠期间可用TDF抗毒治疗，合并肾功能不全可考虑TAF
抗毒期间意外妊娠，换用TDF，用干扰素的要么终止妊娠要么换用TDF
TAF、TMF对新生儿及母乳喂养安全性需要进一步评估
妊娠中晚期病毒定量>2E+5 IU/mL，于妊娠第24-28周开始TDF抗毒治疗
HBeAg阳性慢性感染者（免疫耐受期）可产后立刻或1-3月停药，直到产后6个月，发生肝炎活动者立刻抗毒治疗
HBeAg阳性或阴性CHB母亲产后继续TDF抗毒治疗
儿童患者
进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小，应及时抗病毒治疗
一岁以上普通干扰素
二岁以上ETV、TDF
五岁以上聚乙二醇干扰素α-2a
十二岁以上TAF
对病毒阳性、ALT<ULN患儿须肝组织学评估再决定抗毒治疗
肾功能损伤者--推荐ETV、TAF
HBV 合并HCV感染
HBsAg阳性，须给予NAs治疗预防HBV再激活，DAA治疗HCV结束12周后再考虑停止NAs治疗
HBsAg阴性核心抗体阳性患者，应用DAA治疗期间，HBsAg 阳转，建议NAs治疗
HBV与HIV合并感染
选择对HIV、HBV均有效的抗毒药物组合
同时选择2种抗HBV活性的药物，避免诱导HBV耐药
HBV相关肝衰竭患者-若HBsAg阳性，建议ETV、TDF、TAF抗毒
HBV相关HCC患者-若HBsAg阳性，建议ETV、TDF、TAF抗毒
肝移植患者-若HBsAg阳性，建议移植前ETV、TDF、TAF抗毒
十六、尚待研究和解决的问题
探索和研发能准确反映感染自然史和疾病进展阶段的新型标志物
探索合并其他疾病对感染者抗毒治疗效果和HCC发生的影响
探索开展大规模检测宣传和组织实施的模式，发现和治疗更多现存感染者
探索大规模、全部治疗感染者的可行性和成本效益比，为公共卫生决策提供依据
探索在各级医疗体系中利用现代技术进行疾病全程管理新模式，以提高规范性、依从性，监测进展，早期发现HCC
探索现有药物在优势人群实现临床治愈的效果和成本效果比
探索病毒学免疫学新机制，发现实现临床治愈新靶点
探索新型临床试验和设计组织管理模式，助力新药实验上市
名词术语
慢性HBV感染：HBsAg和（或）病毒DNA阳性6个月以上
CHB：由持续感染引起肝脏慢性炎症疾病
HBeAg阴转：既往HBeAg阳性患者HBeAg消失
HBeAg血清学转换：既往HBeAg阳性患者HBeAg消失，e抗体出现
HBsAg阴转：既往HBsAg阳性患者HBsAg消失
HBsAg血清学转换：既往HBsAg阳性患者HBsAg消失，表面抗体出现
病毒学突破：NAs抗毒治疗患者，未更改治疗情况下HBV DNA水平比治疗中最低值升高>1lg IU/mL，或转阴后又转为阳性，并在一个月后相同试剂重复检测确证。
病毒学复发：获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月2次检测病毒DNA都>2E+3 IU/mL
临床治愈：停药后HBsAg持续阴性，伴或不伴表面抗体出现，病毒DNA检测不到，肝生化指标正常，肝细胞核仍可能存在cccDNA
完全治愈：停药后HBsAg持续阴性，伴或不伴表面抗体出现，病毒DNA检测不到，肝生化指标正常，肝细胞核内cccDNA被清除
另有肝组织学评分、耐药挽救、儿童剂量请见指南附录
