甲状腺-医学考研西医综合

本图以十三五规划教材(九版)和最新考试大纲为基础，整合了包括《生理学》《病理学》《内科学》《外科学》《诊断学》的知识为一体，适合二轮拉通复习时使用，结合了《贺银成》《傲视天鹰》和医考帮的一些精辟总结，帮助快速建立知识连贯性、记忆考点。购买后可自行修改，节省宝贵备考时间。

甲状腺

• 解剖及生理
  • 固有被膜-(甲状旁腺+喉返神经)-外科被膜
    • 外科应紧贴固有被膜分离
  • 上动脉+喉上神经
    • 内支:感觉→误咽/呛咳
    • 外支：环甲肌→音调降低
  • 下动脉+喉返神经
    • 前支
      • 一侧→声音嘶哑
        • 结扎血管时：紧贴上极，远离下极
      • 两侧→失声/呼吸困难
    • 后支
      • 一侧→无症状
      • 两侧→呼吸困难/窒息
  • 最大内分泌腺；唯一能将生成的激素大量储存于细胞外的内分泌腺(胶质→滤泡腔)
  • 调钙磷
    • ①甲状腺-滤泡旁细胞(C细胞)→降钙素(CT)：降钙降磷
      • 血钙2.25~2.58mmol/L
    • ②甲状旁腺-主细胞 → 甲状旁腺激素(PTH)：升钙降磷
      • 血磷0.97~1.61mmol/L
    • ③皮肤/肝/肾等器官→ 1,25-二羟维生素D3：升钙升磷
      • 肝25羟化；肾1α羟化
  • TRH→TSH→(TPO甲状腺过氧化物酶活性增强)→滤泡上皮细胞→TG(甲状腺球蛋白) →TH包括：T4(90%,甲状腺素)、T3(9%,活性最强/发挥主要作用)、rT3(1%,无活性)
    • 硫脲类→抑制TPO
  • TH合成
    • (不需TPO)聚碘
      • 继发性主动转运：钠-碘同向转运体(NIS)
        • 喹巴因/ClO4-/SCN-/NO3-等可抑制
    • (需TPO)碘的活化→酪氨酸的碘化→缩合
      • MIT+DIT→T3,rT3
        • 缺碘时T3增加
      • DIT+DIT→T4
        • 重大疾病→T4向T3转换障碍→ T3降低/rT3增高/T4和TSH正常
  • TH运输：99%与血浆蛋白结合；游离型↔结合型
  • TH作用
    • 作用机制：核内受体(α心/骨骼肌/脂肪;β脑肝肾)/非核内的快速效应
    • 促生长发育：骨骼/神经系统→0~2岁缺碘→克汀病
    • 增强能量代谢：心肌最显著;
    • 调节物质代谢
      • 糖↑↓：进食后血糖迅速升高(加强糖吸收/生成)，随后很快降低(加强糖利用)
        • 应激不选TH：不利于应激高血糖需求/半衰期7天太长 应激激素：小儿长了乳牙非要吃糖 CA/生长激素/催乳素/血管升压素/内啡肽/盐:醛固酮/糖皮质激素+胰高血糖素
      • 脂↓：促分解>促合成； 其他：甲亢→使维生素的需要量增加；
      • 蛋白质：生理促合成；甲亢促分解→尿酸增高→尿氮增加/肌肉收缩无力(骨基质蛋白质分解→血Ca+升高)
        • 甲减时，蛋白质合成减少→组织间黏蛋白堆积，使水滞留于皮下，引起黏液性水肿 甲亢时，抗原抗体反应 →组织间黏蛋白增多
    • 影响器官功能
      • 神经系统兴奋性↑/消化↑/心功能↑
        • 激动烦躁注意力分散/腹泻/心律失常(房颤)
  • 调节
    • 下丘脑-腺垂体-甲状腺轴/自身调节/交感+副交感/免疫调节 生理学P380图(生长抑素/雌激素+/生长激素和GC-)
• 临床
  • 单纯性甲状腺肿
    • 病因：碘缺乏/需求量高/合成和分泌障碍→代偿性增大
    • 病理：增生期(滤泡上皮增生/胶质少)；胶质贮积期(切面棕褐色/半透明胶冻状)；结节期(可至胸骨后，结节大小不一)
    • 表现：肿大(弥漫性→结节性→囊肿/纤维化/钙化)+压迫症状，可继发甲亢/癌变
    • 治疗：生理性补碘；<20岁补甲状腺素；手术：有症状/胸骨后/影响生活/甲亢/恶变
  • 甲亢
    • 甲状腺毒症：甲亢型/非甲亢型 内科学P680表
    • 诊断
      • ①BMR﹥20;30;60;轻中重 ②摄碘：>25%/2h；>50%/24h;且吸碘高峰提前出现 ③血清T3高于4倍,T4高于2.5倍 ▶甲亢必须有吸碘高峰提前，区别于单纯性甲状腺肿大高峰不提前！
    • 原发性
      • GD
        • 20~40岁/女性多见； AITD：自身抗体(TPOAb/TgAb/TRAb)+T细胞+淋巴细胞浸润+其他自身免疫病 TRAb：TSAb(甲状腺刺激性抗体)/TSBAb(阻断性抗体)，与TSH竞争结合TSH受体。 TRAb可通过胎盘→胎儿甲亢
      • 表现：女性月经减少/甲亢性肌病/周期性瘫痪
        • 亚洲/青少年/男性+ 低钾血症 (饱餐/高糖饮食/运动/胰岛素可诱发)
      • 体征：无痛；肿大程度/突眼程度-病情轻重不平行；少数不肿大；质韧；多为弥漫性+一般无结节；
      • GO
        • 特点：男性/双眼/先有甲亢者多；5%甲功正常型；可先可后/可单可双；3mm
        • 病理：眶后/眼外肌淋巴细胞浸润(T为主)；成纤维细胞→*糖→眼外肌/脂肪肿胀损伤
        • 活动指标P682：红肿痛突瞎局限 红(眼睑/结膜充血)； 肿(眼睑 /球结膜[复视] /泪阜)； 痛(球后痛/运动痛>4w)； 突(突眼度+2)； 瞎(视力表下降1行)； 局限(任一方向减小5°)
      • 胫前黏液水肿：胫骨前下1/3+其他部位；粘多糖堆积；毳毛/皮肤粗厚/橘皮橡皮样
        • 少数甲减也有
      • 甲状腺毒症性心脏病：增强β对CA的敏感性/直接作用于心肌/外周扩张阻力下降→心衰/心律失常/收缩压↑/舒张压↓
      • T3型甲状腺毒症：碘缺乏(I摄取率增加)/老年人多见；T4正常/T3增高→TSH减低；
        • 低T3综合征时，TSH是正常的，要检查rT3
      • 甲状腺危象/淡漠型甲亢/妊娠期一过性甲状腺毒症
      • 实验室
        • TSH最敏感：↑甲状腺性甲亢；↓垂体性甲亢/甲状腺性甲减
        • TT4(血清总甲状腺素)稳定/重复性好 测的是与血清蛋白结合的T4(TBG)
          • 妊娠/雌激素/急性病毒性肝炎→TBG升高
            • 所以妊娠时应测FT3、FT4来判断是否甲亢
          • GC/雄激素/低蛋白血症→TBG降低
        • TSAb:诊断意义/病情活动/是否复发/停药指标
    • 继发性
      • 先结节性甲状腺肿多年→再甲亢；无突眼，常心肌损害
      • 治疗：甲状腺次全切；
    • 高功能腺瘤
      • 无突眼，结节周围甲状腺组织萎缩，TH分泌不受调节(自主性)
    • 药物治疗(ATD)
      • (我国首选)：减少合成，对已合成的没有抑制作用→起效需4~8周，维持12~18个月
      • 硫脲类(丙硫氧嘧啶PTU/甲~)→妊娠T1期/甲状腺危象
      • 咪唑类(甲巯咪唑MMI他巴唑/卡比马唑甲亢平)→妊娠T2/T3期/哺乳期
      • 疗效：最佳停药指标：甲功正常+TRAb阴性 甲亢缓解→停药1年→TSH+TH正常；易复发→131I或外科治疗
      • 副作用：粒细胞缺乏症(最严重，发热/咽痛/乏力；WBC<3或中性粒<1.5时应停药) 皮疹/中毒性肝病/血管炎/MMI和PTU致胎儿畸形
    • 放射碘治疗
      • 适应证：肿大Ⅱ度以上/合并心脏病(除外心梗)/伴肝肾损害/伴血细胞减少/浸润性突眼/既无法耐受手术+药物治疗又不佳；
      • 疗效： 2-4w起效，6-12w恢复正常；未治愈者6个月后进行第二次治疗
      • 并发症：放射性甲状腺炎：7-10d，阿司匹林/GC 甲状腺危象：滤泡破坏，大量TH释放入血 加重活动性GO：治疗前1月给予GC，治疗后3-4月逐渐减量
    • 外科治疗
      • 适应证：胸骨后/妊娠中期(4-6月)/继发性/压迫/结节性甲状腺肿；
      • 禁忌症：青少年/症状轻/老年病人/其他
      • 手术方式：次全切(80%~90%+峡部)+保护喉返神经/甲状旁腺
      • 术前准备
        • 基本控制：情绪/睡眠ok；体重增加；脉率<90次/分；基础代谢率<+20%；
        • 单用碘剂：症状轻/继发甲亢/高功能腺瘤。 3次/3滴+1滴→16滴维持2w；术后继续使用，原法减量 只抑制释放，不抑制合成→不手术者不要用！
          • ①抑制蛋白水解酶；②减少TG的分解； ③抑制TH释放； ④减少甲状腺血流
        • PTU+2w碘剂(PTU→TH降低→TSH升高→肿大/动脉性充血；碘使其缩小变硬/血管减少)
        • 普萘洛尔：前两者无效可单用或与之合用；不用阿托品
      • 并发症
        • 呼吸困难及窒息(48h内、最严重)/喉上/喉返损伤/甲状旁腺功能减退/甲状腺危象(严重)
    • 甲状腺危象的处理：①一般(镇静/降温/供养/供能/维持内环境稳定) ②大剂量PTU ③碘剂 ④肾上腺素阻滞剂 ⑤氢化可的松
      • 甲亢≈慢性炎症(淋巴及单核C多/WBC少)；甲状腺危象≈急性炎症(WBC多)
      • 只能物理降温，禁用乙酰水杨酸类(使FT3和FT4增高且大量出汗致紊乱)
  • 甲减
    • 表现：呆/肿/声音嘶哑/听力障碍/心包积液/心衰/胫前黏液水肿/黏液水肿性昏迷
  • 甲状腺炎
    • 亚甲炎
      • 有粘连
      • 病因：病前1~2周上感史→病毒破坏滤泡
        • ①白/淋/巨细胞聚积→形成肉芽肿
        • ②分离现象：T3/T4升高，I摄取率降低
      • 治疗：GC/甲状腺素片；抗生素无效
        • 只有亚甲炎会疼痛
    • 桥本炎
      • 无粘连
      • 病因：自身免疫性(TPOAb、TgAb等抗体)→甲状腺被大量淋巴C/浆C/纤维化所取代→甲减
      • 治疗：替代治疗；压迫或疑有恶变者手术
  • 甲状腺腺瘤：滤泡状(多见)和乳头状；有完整包膜；当囊内血管破裂内出血时可短期内迅速增大并胀痛。早期手术并送病理；
  • 甲状腺癌
    • 检查：▶多为明显的孤立结节(儿童应特别注意)，▶质硬无痛，▶不随吞咽活动(粘连) ▶冷/凉结节(分化不良,功能低下)
    • 分型
      • 分化型
        • 乳头状癌：30~45岁；成人主要类型/儿童全部；低度恶性；多中心,较早淋巴转移；但预后好 ▶病理：①砂粒体：间质内同心圆状钙化小体;(卵巢浆液性囊腺癌) ②癌细胞核染色质少，呈透明毛玻璃样;(乙肝的肝细胞呈毛玻璃样，胞内大量乙肝抗原)
        • 滤泡状腺癌：50岁；中度恶性；血管侵犯；根据生物学行为诊断；
      • 未分化癌：70岁；高度恶性/预后很差；小细胞/巨细胞/梭形细胞/混合细胞型
        • 小说巨黄
      • 髓样癌：C细胞；淀粉样物沉积；中度恶性，是APUD细胞(可分泌降钙素/5-TH/前列腺素/VIP)
    • 治疗
      • 手术
        • 分化型
          • 最小范围为腺叶切除：直径<1cm/无放射史/无转移或侵犯/无不良类型
          • 腺叶+峡部：直径1~4cm；
          • 全切或近全切：直径>4cm/有放射史/转移或侵犯/双侧/不良病理类型
          • 因良性病变切除，术后证实为癌者，若切缘阴性/对侧正常/直径<1cm，可观察
        • 髓样癌
          • 全切or近全切
        • 淋巴结清扫：至少Ⅳ区；一般Ⅱ~Ⅵ区。
      • 放射性核素治疗(只有分化型才能吸碘)、TSH抑制治疗
      • 外照射治疗：未分化癌
• 甲旁亢
  • 病生：骨和肾；PTH不受垂体控制；Ⅰ型骨病(骨质吸收:中指桡侧或锁骨下1/3多见)；Ⅱ型肾结石；Ⅲ型骨病+尿路结石;
  • 治疗：①甲旁腺瘤：尽早切除；②甲旁增生：切部分；③甲旁腺癌：彻底切除 术后24-48h血钙明显下降，3~4天恢复正常。
• 颈部
  • ①颈部恶性肿瘤3/4为转移性；②甲状舌管囊肿：15岁以下儿童；男性多；随吞咽/缩舌上下移动；感染破溃坏死。
• 纵膈肿瘤
  • 前上
    • 胸腺瘤
  • 前
    • 畸胎瘤+皮样囊肿
  • 中
    • (心/肺)囊肿+淋巴瘤
  • 后
    • 神经源性肿瘤
• 脉率/脉压→判断病情程度和治疗效果的重要标志
• ▶单纯性/结节性甲状腺肿有癌变可能，首选手术 ▶弥漫性甲状腺肿，首选ATD
• 心律失常以房早最多见，房颤最典型