医学-急诊医学意识障碍与抽搐

将意识障碍与抽搐进行了系统性的整理

意识障碍与抽搐

• 意识障碍
  • 定义
    • （disterbance of conscousness）中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力的减退或消失即不同程度的意识障碍。昏迷（coma）是意识障碍的严重阶段。
  • 病因
    • 中中枢疾病
      • 中枢神经系统炎症：脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管病。
      • 原发性神经元或胶质病：阿尔兹海默症、特发性癫痫和癫痫发作后状态。
      • 颅内出血及继发压迫
      • 脑栓塞
      • 脑部肿瘤
      • 外伤如脑挫伤
    • 全身性疾病
      • 重症感染：严重脓毒症、重症肺炎、伤寒、疟疾等。
      • 外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、一氧化碳、酒精和吗啡等。
      • 内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑病、甲状腺危象、酮症酸中毒、低血糖。
      • 心血管疾病：高血压危象、严重心律失常。
      • 水电解质平衡紊乱：低钠血症、严重酸碱中毒。
      • 物理性及缺氧性损害：高温中暑、热射病、触电。
  • 分类
    • 嗜睡
      • 持续睡眠状态，可被唤醒。
    • 意识模糊
      • 较嗜睡更深，定向能力发生障碍。
    • 昏睡
      • 需加强刺激才能唤醒
    • 昏迷
      • 浅昏迷：声、光刺激无反应，防御反应等可存在。
      • 中昏迷：剧烈刺激可有防御反应。
      • 深昏迷：所有反射均消失，生命体征不稳，多伴通气不足。
• 晕厥
  • 定义
    • （syncope）由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，发生较快并随即自行恢复。
  • 病因：大脑血流中断6~8s，影响因素：
    • 脑血管自主调节能力
    • 局部代谢和化学调节pao2下降或paco2升高时脑血管扩张
    • 动脉压力感受器调节心率、心脏收缩力、外周血管阻力
    • 肾和激素作用调节血容量
  • 阶段特点
    • 前驱期：头晕周身不适等先兆，头低足高位常可阻止发生。
    • 发作期：大多数无先兆突发，发作迅速、发作时间短暂，部分心源性可猝死。
    • 恢复期：定向力和行为恢复正常。
• 抽搐
  • 定义
    • 指患者的不随意运动，是神经肌肉疾病的病理现象之一，常表现为骨骼肌的不自主收缩。
  • 临床常见类型
    • 惊厥、强直性痉挛、肌阵挛、震颤、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛等。
  • 病因分类
    • 痫性抽搐、高热性抽搐、低钙性抽搐、不明原因性抽搐、假性抽搐（癔症）。
  • 发病机制
    • 大脑皮质抑制功能减弱：小儿高热抽搐
    • 外来刺激因素增强：感染（破伤风、狂犬病）、脑出血、脑血栓形成
    • 其他：低钙血症所致神经骨骼肌兴奋增高
  • 特点：突发、持续短暂、抽搐可伴有意识状态改变、无目的行活动、不能被唤醒。
  • 临床表现
    • 强直-阵挛性抽搐：突发，发作后转昏迷状态，可拌瞳孔散大、二便失禁。
    • 局限阵挛性抽搐
    • 抽搐持续状态：发作间隙越来越短，常伴体温升高。
  • 鉴别诊断
    • 癫痫、代谢性疾病（维D缺乏引起的手足抽搐、碱中毒、尿毒症）
    • 热性惊厥（febrile convulsion）：6个月至3岁小儿感染发热而发生。
    • 婴儿痉挛症（infantile spasm）：4~6个月，产伤、先天性疾病、羊水吸入等。
    • 破伤风、狂犬病、癔症性抽搐。
• 急诊辅助检查
  • 床旁快速血糖和头颅ct
  • 血生化
  • 血常规和动脉血气分析
  • 心电图
  • 中毒相关辅助检查：血碳氧血红蛋白、胆碱酯酶、高铁血红蛋白等。
• 量化评估
  • 格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）：睁眼反应、言语反应以及肢体活动反应。
• 急诊处理
  • 一般治疗
    • 保持呼吸道通畅与西洋；平卧位；维持循环血量；控制心率失常与低血压；减轻脑水肿（甘露醇快速静滴）；适当镇静与镇痛。
  • 病因治疗
    • 脑出血：控制血压、止血剂。
    • 脑栓塞：改善脑血液循环、减轻脑水肿、减小梗死范围。
    • 糖尿病酮症：补液的同时胰岛素治疗；等渗氯化钠溶液或乳酸林格液补液。
    • 高渗性高血糖状态：补液首选生理盐水；尽快纠正休克；补钾。
    • 癫痫性抽搐：地西泮、咪达唑仑、丙戊酸钠。
  • 预防并发症
    • 预防感染控制高热
    • 控制抽搐（首选地西泮静注、停止后静滴苯妥英钠）
    • 营养支持