周围神经损伤

考研西医综合，外科学，骨科学，周围神经损伤，上肢正中尺桡腋神经损伤，下肢坐骨股腓总胫神经损伤，脊髓损伤

神经损伤

• 周围神经损伤
  • 上肢
    • 
    • 臂丛神经
      • C5-C8,T1前支发出的臂丛神经根损伤
        • 胸长神经支配前锯肌
          • 表现为翼状肩胛
        • 干股束支
          • 发出肌皮，正中，尺，桡，腋
    • 正中神经损伤
      • 位于腕管中：腕骨沟和腕横韧带之间
      • 肘下（割腕）
        • 表现（手）
          • 运动障碍（两肌肉，两体征）
            • 肌肉
              • 大鱼际肌麻痹障碍
              • 桡侧：第1，2蚓状肌
                • 对比：尺侧3.4蚓状肌：尺神经
            • 体征
              • 拇指对掌障碍（大鱼际中的拇对掌肌）
              • “猿手”畸形（大鱼际）
          • 感觉障碍
            • 掌侧
              • 桡侧三个半手指
            • 背侧
              • 桡侧三个半手指（近侧指间关节以远或拇指指间关节以远）
      • 肘上（伸直型肱骨髁上骨折）（手、腕、前壁）
        • 伸腕旋前
        • 手部感觉，运动障碍+拇示中指屈曲障碍
        • 腕部
          • 伸腕畸形
        • 前臂
          • 前臂旋前障碍
      • 补充
        • 支配鱼际肌的神经
          • 主要是正中神经
            • 其中掌反支支配拇对掌肌
          • 次要为尺神经
            • 拇收肌
    • 尺神经损伤
      • 肘下（割腕：偏尺侧割）
        • 表现
          • 运动障碍（三块肌肉，三个体征）
            • 肌肉
              • 全部的骨间肌麻痹
              • 第，3，4蚓状肌麻痹
              • 拇收肌麻痹
            • 体征
              • 环小指“爪形手”（骨间肌和蚓状肌麻痹）
              • 夹纸试验阳性
                • 骨间肌麻痹
                  • 手指内收障碍：掌侧骨间肌
                  • 手指外展障碍：背侧骨间肌
              • Froment征
                • 骨间肌和拇收肌麻痹
                  • 食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲，远处指间关节过伸及拇指掌指关节过伸，指间关节屈曲
              • 补充
                • 屈掌指关节，伸指间关节
                  • 蚓状肌为主
                  • 骨间肌辅助
          • 感觉障碍
            • 掌侧
              • 尺侧一个半手指感觉障碍
            • 背侧
              • 近端指间关节以上
                • 尺侧一个半手指
              • 近端指间关节以下
                • 尺侧两个半手指
      • 肘上（伸直型肱骨髁上骨折，导致肘外翻畸形后遗症时）
        • 手部的感觉和运动+环小指屈曲障碍
    • 桡神经损伤
      • 肘下（桡骨小头损伤或旋后肌综合征）
        • 损伤桡神经深支：骨间背侧神经
        • 表现
          • 运动障碍
            • 垂拇，垂指
          • 感觉障碍
            • 无
      • 肘上（肱骨干中下1/3骨折）
        • 垂腕旋后
        • 表现
          • 运动障碍
            • 垂拇，垂指，垂腕
            • 前臂旋后障碍
          • 感觉障碍
            • 手背
              • 近端指间关节以下以及拇指指间关节以近，桡侧两个半手指
              • 包含虎口区
    • 腋神经损伤
      • 三角肌
      • 原因
        • 肱骨外科颈骨折、
      • 表现
        • 运动障碍
          • 三角肌上臂外展肌力减退
        • 感觉障碍
          • 三角肌区皮肤感觉减退
  • 下肢
    • 坐骨神经损伤
      • 运动障碍
        • 小腿和足部所有肌肉瘫痪
          • “足下垂”，行走呈跨阈步态
        • 股上部的股后肌肉瘫痪
          • 不能屈膝
        • 股中下的腘绳肌正常
          • 能屈膝
        • 补充
          • 能不能屈膝看部位，中下可以屈膝，上部不可
        • 补充
          • 股骨
            • 后方：腘绳肌
            • 前方：股四头肌
            • 内侧：内收肌
            • 外侧：髂胫束
      • 感觉障碍
        • 小腿后外侧和足部
    • 胫神经损伤
      • 运动障碍
        • 钩状足
      • 感觉障碍
        • 足底
    • 腓总神经损伤
      • 运动障碍
        • 马蹄内翻足，行走呈跨阈步态
      • 感觉障碍
        • 小腿前外侧和足背内侧
        • 补充
          • 股神经发出的隐神经与大隐静脉伴行，支配小腿前内侧感觉
    • 股神经损伤
      • 运动障碍
        • 股四头肌伸膝无力
      • 感觉障碍
        • 股四头肌区皮肤感觉障碍
  • 周围神经卡压综合征
    • 总论
      • 周围神经查体
        • Tinel征
          • 周围神经干叩击试验
            • 首选
            • 判断周围神经损伤或损伤后修复
      • 辅助检查
        • 肌电图EMG，判断周围神经传导速度
          • 最佳，进一步
      • 表现
        • 早期疼痛，晚期麻木
    • 梨状肌出口综合征（常见）
      • 卡压神经
        • 坐骨神经
      • 临床表现
        • 久坐后出现脚凉（交感神经）或臀部疼痛放射到腿和脚来诊
      • 诊断与鉴别诊断
        • 鉴别诊断
          • 与腰椎间盘突出症鉴别
        • 臀部病变，直腿抬高试验60°以前疼痛，60°以后则可缓解。加强实验阴性
          • 直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使得损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显。但超过60°以后，梨状肌不能被继续拉长，疼痛反而减轻
        • 4字（盘腿）试验阳性
          • 梨状肌的紧张试验阳性（患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作。如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外旋外展，疼痛即可缓解
          • 梨状肌平时的功能为，外展外旋大腿
      • 辅助检查
        • 臀部压痛处Tinel征和肌电图
        • B超
        • MRI看损伤的梨状肌（确诊）
      • 治疗
        • 早期
          • 口服非甾体抗炎药和甲钴胺
          • 热敷臀部和理疗
          • 封闭注射臀部
        • 晚期
          • 手术松解卡压神经
    • 肘管综合征
      • 卡压神经
        • 尺神经
      • 临床表现
        • 手掌尺侧1个半手指麻木或小鱼际萎缩来诊
      • 原因
        • 幼年时肱骨髁上骨折可发生肘外翻畸形，这是最常见的原因
    • 腕管综合征
      • 卡压神经
        • 正中神经
      • 临床表现
        • 长期骑电动车或握鼠标后手麻（桡侧三个半手指）或大鱼际萎缩来诊
      • 诊断
        • 鉴别诊断
          • 神经根型颈椎病（压头试验）
        • 查体（首先）
          • Phalen试验（法轮实验或屈腕试验），腕部正中神经Tinel征阳性
        • 辅助检查（最佳，进一步）
          • 肌电图看周围神经传导速度减慢
          • MRI看病理性压迫
      • 治疗
        • 早期
          • 夜间睡眠夹板让腕关节处于中立位制动
          • 药物
            • 口服非甾体抗炎药和甲钴胺
          • 发作期治疗
            • 冰敷腕部和理疗，腕管内封闭注射醋酸泼尼松龙
        • 晚期
          • 手术
            • 大鱼际萎缩为指征
          • 由于弯管增厚腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术
        • 补充
          • 感觉障碍倾向于保守治疗，萎缩倾向于手术治疗
    • 旋后肌综合征
      • 卡压神经
        • 桡神经（深支）
• 脊髓损伤
  • 总述
    • 最先
      • 双侧上下肢感觉和运动障碍
    • 最佳
      • MRI
  • 脊髓震荡（挫伤）
    • 表现
      • 一过性感觉和运动功能障碍，MRI无阳性表现
  • 脊髓部分损伤（裂伤）
    • A. 脊髓前动脉综合征
      • 表现
        • 感觉分离
        • 前2/3：浅感觉和运动功能障碍
        • 后1/3：深感觉无障碍
    • B. 脊髓中央管周围综合征
      • 表现
        • 运动障碍（上重下轻表现）
        • 挥鞭骨折导致
    • C. 脊髓半切综合征
      • Brown-Sequard sundrme（布朗塞卡综合征）
      • 表现
        • 病变水平以下，同侧的深感觉（本体感觉，精细触压觉），运动障碍，对侧的浅感觉障碍（痛温觉，粗略触压觉）和自主神经功能障碍
  • 脊髓完全损伤（裂伤）
    • 先看感觉
    • 再看运动
      • 高位颈段（C1-C4)
        • 四肢痉挛性瘫痪（硬瘫）
      • 颈膨大（C5-T1)
        • 上肢弛缓性瘫痪（软瘫）+下肢痉挛性瘫痪（硬瘫）
      • 胸段（T2-T12)
        • 上肢正常，下肢痉挛性瘫痪（硬瘫）
      • 腰膨大（L1-S2)
        • 上肢正常，下肢弛缓性瘫痪（软瘫）
  • 脊髓损伤手术指征
    • 脊柱骨折合并脱位，并有关节突交锁者
    • 脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者
    • 影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者
    • 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者
    • 干扰
      • 中央管周围损伤
  • 颈脊髓损伤患者气管切开指征
    • 上颈椎损伤
      • 干扰
        • 下颈椎损伤
    • 呼吸衰竭
    • 呼吸道感染，痰液粘稠不易咳出
    • 已经有窒息
  • 补充
    • 脊髓节段与脊椎椎体的对应关系
    • 肌力的分级
      • 0级
        • 无肌肉收缩
      • 1级
        • 较弱
        • 仅有肌肉收缩，无关节活动
      • 2级
        • 差
        • 肢体不能对抗重力，但能在重力消除情况下活动
      • 3级
        • 一般
        • 肢体能对抗自身重力活动
      • 4级
        • 良好
        • 肢体能对抗重力及部分阻力活动
      • 5级
        • 正常
        • 肢体能对抗自身重力及全部阻力
    • 解剖位置
      • 胸骨角T2，,乳头T4，剑突T6，肋弓T8，脐部T10，脐与耻骨联合连线中段T12
      • 246810，角头剑弓脐