导图社区 内科学4.5 消化性溃疡
西安交通大学期末考试专用,结合西医医考帮和贺银城所做。本文主要讲述消化性溃疡,考试and考研重点章节,红色的1一定要看课本哦,希望你能形成自己对知识点的体会!!!
编辑于2022-03-07 20:04:26参考贺银成老师网课,以及作者西安交通大学所学。本章节重点掌握各类型消化道出血的特点规律,腹腔出血的探查,手术原则。希望大家能获得优秀的成绩。
参考贺银成老师网课,以及作者西安交通大学所学。本章节重点掌握尿储留的处理原则、BPH的临床表现、诊断、治疗原则。希望大家都能取得优秀的好成绩。
参考医考帮徐琦老师讲义,结合作者西安交通大学所学而作,本章重点掌握泌尿系统结核的病理、 临床表现、 诊断方法、 鉴 别 诊 断 及 非 手 术 疗 法 与 手 术 治 疗 的 适 应证, 以及并发症的处理原则。希望大家都能成为优秀的医学生。
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5 消化性溃疡
考
DU
发病因素、检查、并发症
消化性溃疡+上消化道出血
诊断、依据、治疗方案
十二指肠溃疡出血
诊断、依据、原则、检查、鉴别诊断
幽门梗阻常见于那种溃疡
球后溃疡
消化性溃疡的治疗目标
概念
发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关,病变穿透黏膜肌层或达更深层次。
少数见于食管下段、胃大部切除术后吻合口及空肠、有异位胃粘膜的Meckel憩室
流行病学
⒈发病率
世界性常见病(人口10%)
我国南方>北方,城市>农村
DU>GU,约为3∶1
GU:中老年 40-70岁
⒉性别 男性>女性 3.9-8.5∶1
⒊年龄 DU:青壮年 25-55岁
⒋发作季节 秋冬
病因
幽门螺杆菌感染
非甾体抗炎药
老年患者增多的原因
抑制了Cox1
遗传因素
应激和心理因素
其他因素:吸烟、饮食、病毒感染
病理学
十二指肠溃疡和胃溃疡的区别
部位、年龄、机理、Hp感染、疼痛、腹痛、癌变、复发
临床表现
特点
慢性过程 chronic course
周期性发作 periodical attack
节律性疼痛 rhythmic pain
症状
1. 上腹疼痛(epigastric pain)
慢性反复周期节律性上腹痛
① 部位 剑突下
② 性质 钝、灼、胀、饥饿痛或饥饿样不适
③ 程度 轻、中度
④节律性 DU 饥饿痛、午夜痛 “疼痛-进食-缓解” GU 餐后痛 “进食-疼痛-缓解”
⑤影响因素 加重:精神因素、服NSAID 缓解:进食、服抗酸药
2. 消化不良症状(dyspepsia )
恶心、 呕吐、 厌食、 腹胀、嗳气
体征
▪ 活动期:剑突下局限固定压痛点
▪ 缓解期:无明显体征
抗酸剂疗效差的溃疡
低胃酸、幽门管、球后、癌性、巨大
易出血
球后、促胃液素、幽门管
特殊类型溃疡表现
1.复合性溃疡 compound ulcer
⑴ 指同时发生于胃和十二指肠的溃疡
⑵ 与多发性溃疡不同
⑶发生率:5%
2. 幽门管溃疡
与DU相似,餐后腹痛多见
抗酸药效果差
易出现呕吐
易发生幽门梗阻、出血和穿孔
3.球后溃疡
发生于十二指肠球部以下(降段、水平段)的溃疡
多位于降段起始部及乳头附近
似DU,夜间痛和背痛明显
易发生出血,梗阻性黄疸
药物疗效差
X线和胃镜检查易漏诊
4.巨大溃疡 Giant ulcer(直径>2cm的溃疡
常见于NSAIDs服用史、老年患者
巨大胃溃疡易误诊为恶性溃疡
巨大DU好发于后壁,易发展为穿透性溃疡
5.特殊人群溃疡
老年人
(1) 发病率 近年来逐渐升高
(2) 临床表现
▪ 多不典型,无症状或不明显
▪ 似胃癌,食欲减退、消瘦、贫血
(3) 病理特点 高位或巨大溃疡多见
儿童期
▪ 学龄儿童
▪ 脐周痛,常伴恶心或呕吐
▪ 十二指肠球部溃疡多见
6.难治性溃疡
(1)指经正规抗溃疡治疗而溃疡难于愈合的溃疡;
(2)病因未根除:Hp、NSAIDs的使用;
(3)胃泌素瘤、放疗术后
(4)误诊:胃十二指肠恶性肿瘤
(5)不良诱因或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低
并发症
1. 出血:
上消化道出血最常见病因,50%
(1)DU: 15-20%, GU: 10-15%.
(2)出血作为首发症状:10-20%PU
(3)隐血-大出血
(4)NSAIDs药易诱发出血.
(5)再出血率:30-50%
2.穿孔
① 急性穿孔:前壁穿孔,弥漫性 腹膜炎,急诊手术
② 慢性穿孔
穿透局限于实质脏器(胰腺、肝脏、脾脏);
持久顽固性疼痛
③ 瘘管的形成
胃十二指肠瘘,胃空肠瘘
十二指肠胆道瘘
3.幽门梗阻
⒈临床类型
①暂时性梗阻(功能性)- 内科治疗
②持久性梗阻(器质性)- 外科治疗
⒉临床表现
症状:上腹胀满,呕吐宿食
体征:胃型、蠕动波、震水音
⒊确诊依据 X线或胃镜检查
4.癌变
⒈ 病史 45岁以上,有慢性GU史
⒉ 临床表现
症状顽固、内科治疗无效
腹痛节律性消失、食欲↓、体重↓、贫血
⒊ 粪便隐血试验 持续阳性
⒋ 确诊 胃镜+活检
GU——大约1-2%
DU---基本无
辅助检查
(一) 胃镜检查和活检
1 . 临床意义
① 有确诊价值——首选和金指标
② 鉴别良恶性溃疡
③ 治疗效果的评价
④ 内镜下治疗:止血、支架
⑤ 超声内镜鉴别诊断
2 .胃镜下特点
规则、小、边光、底平、苔净
周围粘膜充血水肿,粘膜集中像
3. 内镜下分期
A期(活动期 active stage)
溃疡边缘明显充血、水肿,底被厚白苔
H期(愈合期 healing stage)
溃疡缩小,炎症消退,再生上皮及皱襞集中
S期(疤痕期 scar stage)
溃疡已完全修复,为再生上皮覆盖
(二) X线钡餐检查
⒈ 直接征象— 确诊
龛影
⒉ 间接征象— 提示
压痛
痉挛性切迹
球部激惹、畸形
(三) 幽门螺杆菌检测
侵入检查首选
快速尿素酶试验
根除后复查
14C尿素呼气试验
诊断与鉴别诊断
(一) 诊断依据 diagnosis
⒈ 病史
⒉ 临床表现:慢性、周期性、节律性
⒊确诊: X线钡餐或内镜检查
(二) 鉴别诊断 differentiation
⒈ 功能性消化不良
⒉ 慢性胆囊炎和胆石症
⒊ 促胃液素瘤( Zollinger-Ellison syndrom )
高促胃液素血症
腹泻、高胃酸分泌
多发性、不典型部位、难治性溃疡
⒋ 胃 癌
胃溃疡 胃癌
年 龄 青壮年 中老年
病 史 较长,周期性 较短,进行性
临床表现 节律性腹痛 无节律性腹痛
全身情况好 全身情况差
内科疗效好 内科疗效差
粪便隐血 暂时阳性 持续阳性
胃液分析 正常或稍低 缺酸
X线钡透 腔外龛影 腔内龛影
胃镜检查 小、平、净、光 大、不平、污垢、结节
预防和治疗
治疗原则:去除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发、避免并发症
一般治疗
⒈ 生活规律,劳逸结合,避免精神紧张和劳累
⒉ 饮食规律,避免刺激性食物
⒊ 戒除烟酒,避免服损害胃粘膜药物
药物治疗
⒈ 抑制胃酸分泌
①碱性抗酸药
②抗胆碱能药
③胃泌素受体拮抗剂
④H2受体拮抗剂
⑤质子泵抑制剂
首选
⒉ 保护胃粘膜
⑴ 硫糖铝 sucralfate ulcemin
机理:覆盖于溃疡表面
促进内源性前列腺素合成
刺激表皮生长因子分泌
⑵ 枸橼酸铋钾(CBS)
机 理:覆盖于溃疡表面
促进PGE合成及HCO3分泌
吸附表皮生长因子
杀灭Hp
⑶前列腺素 PGE:米索前列醇
⒊ 根除Hp
适应证: 有Hp感染者
根除Hp治疗方案: PPI+胶体铋+二种抗生素
Hp复查时机:治疗后至少4周
4. 溃疡复发的预防
⑴去除溃疡复发的危险因素
吸烟、高酸分泌、有并发症
Hp感染、使用致溃疡药物等
⑵抗Hp治疗 极为重要
⑶维持治疗 H2RA半量,睡前服或服用PPI
疗程:3-6月或1 - 2年
内镜治疗
1.内镜治疗指征(indications)
活动性出血表现
再出血风险高
2.止血方法
药物喷洒止血
注射止血
APC、热止血钳
钛夹止血
OTSC
手术治疗
适应证 indications
① 大出血经内科紧急处理无效时
② 急性穿孔
③ 瘢痕性幽门梗阻
④ 内科治疗无效的顽固性溃疡
⑤ 胃溃疡癌变